Язвенный пилородуоденальный стеноз.

Классификация (Ю.М. Панцирев, А.А.Гринберг, 1979):

1-я стадия – формирующийся;

2-я стадия – компенсированный;

3-я стадия – субкомпенсации;

4-я стадия – декомпенсации.

При первой стадии стеноза общее состояние больного не нарушено, отмечаются клинические проявления основного заболевания – язвенной болезни. Во второй стадии появляется ощущение переполнения в желудке после приема пищи, эпизодически возникает рвота. При третьей стадии – больной испытывает постоянное чувство переполнения и тяжести в эпигастральной области. Рвота бывает ежедневно съеденной накануне пищей. Больной прогрессивно теряет в весе. В четвертой стадии состояние больного резко ухудшается вследствие истощения, обезвоживания, электролитных расстройств. Больной самопроизвольно вызывает рвоту – содержимое обильное, зловонное, разлагающейся пищей, съеденной несколько дней назад.

В 3-4 стадии диагноз устанавливается на основании данных физикального обследования. Больной истощен, видимое «выбухание» передней брюшной стенки переполненным желудком, аускультативно выявляется шум плеска, резко снижен тургор кожи. Из вспомогательных методов используются рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия, лабораторная диагностика. Консервативная терапия является по своей сути предоперационной подготовкой. При выборе способа оперативного вмешательства учитывается стадия развития стеноза, степень нарушения моторной функции желудка и ДПК, особенности желудочной секреции, тяжесть состояния больного. Широко используется резекция желудка, особенно у больных с декомпенсированным стенозом.

Органосохраняющие операции заключаются в выборе варианта пилоропластики в сочетании со стволовой или селективной ваготомией:

Пилоропластика по Старр-Джадду,

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, Пилоропластика по Финнею.

Гастродуоденоанастомоз по Жабуле.

Ранние послеоперационные осложнения

Несостоятельность швов после ушивания перфоративной язвы желудка и ДПК.

Повторному ушиванию перфорации следует предпочесть резекцию желудка.

Несостоятельность швов культи ДПК.

Если клиника несостоятельности культи ДПК развилась уже после удаления контрольного дренажа, то необходима экстренная Релапаротомия. При незначительном содержании дуоденального отделяемого в подпеченочном пространстве можно ограничиться проведением зонда через гастроэнтероанастомоз в приводящую петлю и дренировать подпеченочное пространство. Если несостоятельность культи отчетливо визуализируется, то дуоденостомия показана в ситуациях, когда уже имеется картина запущенного общего перитонита или выявлено, что стенка кишки резко инфильтрирована, а также когда это грозное осложнение возникло на фоне острого панкреатита. При своевременной релапаротомии возможно повторное ушивание культи. Для этого необходимо после разделения сращений мобилизовать ДПК по Кохеру. Затем снимают шва с культи и экономно иссекают ее края. Проводится назогастродуоденальный зонд, конец которого устанавливается в нисходящем отделе кишки; проверяется проходимость зонда. Культя ушивается узловыми швами. Зонд удаляют через 6-8 суток.

Если несостоятельность культи ДПК развилась при наличии трубчатого хлорвинилового дренажа в подпеченочном пространстве, а суточный сброс дуоденального содержимого не превышает 300 мл., отсутствуют перитонеальные симптомы, в том числе и при пальцевом исследовании через прямую кишку, нет признаков интоксикации, то следует ограничиться динамическим наблюдением; несомненно, показано ультразвуковое исследование брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии затеков дуоденального содержимого.

Несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза.

Необходимо разобщать анастомоз, ушить культю ДПК и выполнить резекцию желудка с наложением гастроэнтероанастомоза, то есть перевести способ резекции по Бильрот-1 в модификацию Бильрот-2.

Кровотечение из культи желудка.

Выполняют ФГС, уточняют источник кровотечения, его интенсивность, возможности остановки клипированием, коагуляцией, обкалыванием этанолом или сосудосуживающими препаратами. При неэффективности консервативных мероприятий во избежание обескровливании больного, тем более, в условиях дефицита донорской крови, необходима релапаротомия. Культя желудка раскрывается над анастомозом и прошивается атравматикой кровоточащий сосуд.

Анастомозит.

Прежде всего следует убедиться , что нарушение эвакуации из культи желудка не обусловлено такими механическими факторами, как ущемлением самого анастомоза или отводящей петли в окне брыжейки поперечной ободочной кишки, сдавлением инфильтратом или погрешностями техники оперативного вмешательства – чрезмерно узкое соустье или приводящая петля ошибочно подшита не к малой, а к большой кривизне. В плане обследования проводится рентгеноконтрастное исследование и гастроскопия. Если выясняется, что нарушение эвакуации обусловлено анастомозитом, эндоскопист должен попытаться провести зонд в отводящую петлю для энтерального питания. Назначается магнитотерапия, импульсные токи (амплипульс), КВЧ-терапия. В исключительно редких случаях приходится прибегать к повторному оперативному вмешательству – перекладывать анастомоз или накладывать дополнительный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. Релапаротомия может потребоваться при таких осложнениях, как поддиафрагмальный абсцесс, ранняя спаечная непроходимость.