«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

« » 2009 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ»

(для студентов V курса лечебного факультета)

2009 г

СОДЕРЖАНИЕ

Сущность патологии

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Ежегодно в нашей стране оперируются около 30 тыс. больных. Между терапевтами и хирургами существует противоречие во взглядах относительно исходов язвенной болезни. Согласно данным терапевтической службы применение современных антисекреторных (Н2 блокаторов гистаминовых рецепторов – ранитидин, квамател, зонтак и блокаторов протонной помпы – лосек, омепразол, париет) и антигеликобактерных препаратов (флемоксин, фломилид) позволяет добиться излечения большинства больных, причем, страдающих язвенной болезнью ДПК, практически в 100%. Хирурги же убеждены, что за последние несколько десятилетий существенно возросло количество больных с осложненными формами язвенной болезни: перфорацией, кровотечением, стенозированием, пенетрацией, когда консервативная терапия оказывается бесперспективной.

Исторические вехи

Первую резекцию желудка по поводу язвенной болезни выполнил Ридигер в 1882 г. Однако, потребовалось еще 50 лет, чтобы резекцию желудка признали адекватным оперативным пособием при язвенной болезни желудка и ДПК. Так, в 1925 г. на съезде хирургов Украины профессор Владимир Николаевич Шамов утверждал, что при язве ДПК следует ограничиться гастроэнтероанастомозом; это по его убеждению способствует ощелачиванию содержимого желудка, снимает спазм привратника, купирует болевой синдром и обеспечивает заживление язвы. Категорически не согласился с такой тактикой профессор Сергей Петрович Федоров, считая ее патогенетически неадекватной. Между тем, еще в 1899 г. Браун описал пептическую язву тоще кишки после создания гастроэнтероанастомоза.

Разработчиками органосохраняющих операций по праву можно считать Драгстеда и Оуэнса, которые при язве ДПК в 1943 г. предприняли наддиафрагмальную ваготомию в сочетании с гастроэнтероанастомозом. По их мнению такой способ лечения язвенной болезни ДПК патогенетически обоснован, так как ваготомия устраняет гиперсекрецию, гипермоторику и гипертонус желудка, характерные для данного заболевания.

В 1948 г. Джексон и Франксон разработали технику селективной ваготомии, а в 1951 г. Вайнберг по поводу язвенного стеноза привратника выполнил ваготомию и пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. На протяжении последующих двух десятилетий анализировались результаты стволовой и селективной ваготомии с различными вариантами пилоропластики при лечении язвенной болезни ДПК. Рецидив язв в сроки от 3 до 5 лет оказался равным – в пределах 7,5%. Однако предпочтение отдается селективной проксимальной ваготомии, которая обеспечивая парасимпатическую денервацию желудка не нарушает моторику желчевыводящих путей.

На сегодняшний день правомочны как резекционный, так и органосохраняющий способы оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Перфоративные гастродуоденальные язвы.

Классификация (В.С.Савельев и соавт., 1976)

По локализации:

А - язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.

Б – язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

По течению:

А – прободение в свободную брюшную полость.

Б – прободение прикрытое.

В – прободение атипичное.

При типичной локализации язвы перфорация сопровождается «кинжальной» болью в верхних отделах живота, выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки – «доскообразный» живот. У большинства больных в анамнезе указание на язвенную болезнь, но встречается перфорация «немых» язв (до 10%). Сложно распознать перфорацию атипично расположенной язвы. Так, при перфорации язвы задней стенки желудка содержимое изливается в сальниковую сумку. В такой ситуации болевой синдром выражен значительно слабее, печеночная тупость сохраняется, напряжение мышц незначительное в пределах эпигастральной области. Язва кардиального отдела, а также язва задней стенки ДПК может перфорировать в забрюшинное пространство. При этом боли могут быть преимущественно в поясничной области, иногда выявляется подкожная эмфизема в надключичной области. Менее выражены болевой синдром и перитонеальные симптомы при сочетании перфорации с кровотечением. Локальный характер боли, чаще в правом подреберье, с последующим подъемом температуры может быть следствием прикрытого прободения. Перфорацию гастродуоденальных язв приходится дифференцировать с острым аппендицитом, острым панкреатитом, сосудистыми расстройствами, инфарктом миокарда, диабетическим кризом.

Последовательность использования диагностических методов:

• физикальные методы исследования (пальпация, перкуссия, аускультация живота, пальцевое исследование через прямую кишку – надавливание на дугласово пространство резко болезненно);

• «развернутый» клинический анализ крови;

• обзорная рентгенография брюшной полости – свободный газ под куполом диафрагмы обнаруживается в 76% случаев. При отрицательном результате исследования показана пневмогастрография;

• зофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз, дать информацию о локализации, размерах язвы, наличии еще других осложнений; после проведения данного исследования целесообразно повторно предпринять обзорную рентгенографию брюшной полости с целью выявления свободного газа под куполом диафрагмы.

• лапароцентез, но более информативна лапароскопия.

Хирургическая тактика.

Акцентуируется внимание на необходимости неотложного оперативного вмешательства с индивидуальным выбором объема операции. Ушивание язвы – спасительный метод лечения, особенно при поздних сроках вмешательства и у больных отягощенных тяжелой сопутствующей патологией. К радикальным способам операции относят:

• пилоропластику по Старр-Джадду в сочетании с селективной ваготомией;

• антрумэктомию с ваготомией;

• резекцию 2/3 желудка.

Даже сторонники органосохраняющих операций при перфорации язвы ДПК, сочетающейся с кровотечением, стенозированием, наличием «зеркальной» язвы, перфорации язвы задней стенки кишки, а также при наличии отчетливых признаков хронического нарушения дуоденальной проходимости отдают предпочтение резекционным способам вмешательства – при условии, что операция выполняется не позже 6 часов с момента перфорации и нет общего перитонита.

После ушивания прободной язвы и выписки из хирургического отделения больной подлежит госпитализации в отделение гастроэнтерологии для проведения курса противоязвенной терапии.