Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

1)Паспортные данные

ФИО пациента: Иванов А.С.

Возраст: 44 года (23.11.1978)

Профессия: Мастер на «Пролетарском заводе» Название стационара: СПб ГБУЗ «Александровская больница» Отделение: неврологическое отделение №2

Госпитализация: экстренная Дата госпитализации: 31.01.2023

Курировал: студент 4 курса СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 445А группы, Баранов Илья Андреевич Лечащий врач: Козлова Екатерина Николаевна

2)Жалобы при поступлении

На момент поступления предъявляет жалобы на: слабость, онемение, чувство покалывания в пальцах рук и ног, кистях и стопах. На нарушения походки и моторики, которые связывает с онемением. На потливость и одышку при ходьбе. На задержку стула, которую также связывает с нарушением чувствительности. На расстройства сна, вызванные неприятными ощущениями в конечностях.

На момент осмотра предъявляет жалобы прежнего характера.

3)Анамнез заболевания

С 31.12.22 по 09.01.23 перенес ОРВИ с подъемом температуры до 38-39°C, за медицинской помощью не обращался (со слов).

Считает себя больным с 15 января 2023 года, когда, через неделю после перенесенного ОРВИ, впервые ощутил чувство покалывания в пальцах рук и ног. Обращался в поликлинику по ДМС, где была назначена терапия кардиомагнилом, витаминами гр. В (без улучшения). С 23.01.2023 стал отмечать слабость в конечностях, нарушение походки, потливость, одышку при ходьбе. Обратился в поликлинику по месту жительства, где были назначены инъекции мексидола, кокарнита (без улучшения). Был открыт электронный лист нетрудоспособности.

Отмечал дальнейшее постепенное нарастание слабости и онемения в конечностях и 31.01.2023 был направлен врачом поликлиники на стационарное обследование в СПб ГБУЗ «Александровскую больницу».

4)Анамнез жизни

Родился в Ленинграде 23.11.1978 г. Единственный ребенок в семье, рос и развивался нормально, в соответствии с возрастом, от сверстников не отставал. Работает мастером на «Пролетарском заводе». Профессиональные вредности - испарения кислот, тяжелых металлов, вибрации.

Проживает в отдельной квартире со всеми удобствами совместно с женой. Питание регулярное, три раза в день, в том числе горячее, диету не соблюдает. Материальное положение удовлетворительное.

Перенесенные заболевания и травмы: наличие хронических заболеваний отрицает, ОНМК, ОИМ, СД и т.д. в анамнезе отрицает. Перелом проксимальных фаланг пальцев правой руки (2002г.).

Привычные интоксикации: не курит, употребляет 500г крепкого алкоголя в неделю, употребление наркотиков отрицает.

Наследственность: Не отягощена. Семейное положение: Женат, детей нет.

Аллергологический анамнез: аллергии со слов – нет.

Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз, гепатит, малярию, ВИЧ отрицает. Контакта с инфекционными больными не было, гемотрансфузий не было. В последние 6 месяцев за границу не выезжал, в ЛНР, ДНР не выезжал.

Страховой анамнез: работает мастером на «Пролетарском заводе», лист нетрудоспособности открыт в поликлинике с 23.01.23, инвалидности нет.

5)Объективный осмотр

Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное;

Кожные покровы, видимые слизистые: обычной окраски, чистые, периферических отеков нет, тургор сохранен, ЛУ не пальпируются;

Рост – 171 см, вес – 102 кг, ИМТ – 34,9; Щитовидная железа не визуализируется; Температура тела: 36,7°C;

ССС: ЧСС: 80 уд/мин, пульс ритмичный; АД= 140/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца: приглушенные, ритмичные, шумов нет; Границы сердечной тупости не расширены ; ДС: ЧД: 18 в мин.

Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет, над всей поверхностью легких ясный легочный звук;

ЖКТ: живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в дыхании, перитонеальных симптомов нет, шумы перистальтики выслушиваются ;

Печень не пальпируется; Урежение стула;

МВС: мочеиспускание свободное, безболезненное; Почки не пальпируются, пальпация безболезненна.

Неврологический осмотр

•Сознание- ясное

•Шкала комы Глазго- 15 баллов

•Интеллектуально-мнестических нарушений нет

•Речевых нарушений нет

•Зрачки: D=S, фотореакции живые

•Движения глазных яблок в полном объеме

•Нистагма нет

•Нарушений полей зрения нет

•Асимметрии лица нет

•Глотание не нарушено

•Девиации языка нет

•Глубокие рефлексы с рук: D=S, низкие

•Глубокие рефлексы с ног: D=S, низкие

•Мышечная сила: снижена в дистальных отделах верхних конечностей до 3,5 баллов

•Мышечный тонус снижен

•Патологических рефлексов нет

•Чувствительные расстройства- нарушение всех видов чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневритическому типу

•Координаторных расстройств нет

•Менингеальных симптомов нет

По результатам неврологического осмотра обнаружены: симметричный вялый тетрапарез с равномерным вовлечением проксимальных и дистальных групп мышц, диффузная мышечная гипотония, гипорефлексия, нарушение всех видов чувствительности по полиневритическому типу.

6)Данные лабораторных и инструментальных исследований

•МСКТ головного мозга – умеренно выраженное расширение наружных ликворных пространств, АС сосудов ГМ, зон ишемии не выявлено;

•RG грудной клетки – органы грудной клетки без видимых патологических изменений;

•УЗИ ОБП и почек – признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы;

•Диагностическая люмбальная пункция – в общем анализе ликвора белок 3,02 г/л (0,22-0,45);

•ЭКГ – ритм синусовый;

•В биохимическом анализе крови: глюкоза - 8,46 ммоль/л, креатинин – 119 мкмоль/л (СКФ по формуле = 64 – незначительное снижение), АЛТ

– 326 ед/л, АСТ – 159 ед/л;

•Клинический анализ крови – без особенностей;

•Общий анализ мочи – без особенностей;

•Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты В и С – отрицательный, ПЦР SARS- CoV-2 – отрицательный;

7)Основной диагноз

На основании жалоб на слабость, онемение, покалывание

вдистальных отделах конечностей; анамнеза заболевания

– появление симптомов через неделю после перенесенного ОРВИ, постепенное их нарастание; объективного (в т.ч. неврологического осмотра); результатов лабораторных методов исследования – белок

вобщем анализе ликвора 3,02 г/л; а также при отсутствии данных за иную патологию, установлен диагноз – острая

воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (синдром Гийена-Барре).

Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 1 степени, 1 стадии; ожирение 1 степени, риск СССО - 2; метаболический синдром; сахарный диабет 2го типа (?); неалкогольная жировая болезнь печени (?).