Руководство по факультетской терапии (Болдуева)

321

мышц (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов, эуфиллина, холинолитиков, спазмолитиков и др.). некоторые заболевания (склеродермия) и физиологические состояния (беременность).

Выделяют так называемый пищевод Баррета (Barrett-syndrom), основным морфологическим признаком которого считается замещение многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим однослойным эпителием тонкой кишки и однослойным цилиндрическим эпителием желудка. Пищевод Баррета — приобретенная патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюкса, при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудка тонкой или толстой кишки, при этом для такого эпителия характерно наличие бокаловидных клеток. Это поражение пищевода развивается в 8–20% случаев ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом и рассматривается как один из факторов, ведущих к образованию аденокарциномы пищевода.

Таким образом, в патогенезе ГЭРБ участвуют:

1)снижение давления нижнего пищеводного сфинктера;

2)повреждение сфинктера при наличии хиатальной грыжи;

3)недостаточная активность пищеводного бикарбонатного буфера;

4)атония пищевода;

5)агрессивный рефлюктат;

7)патологическая регенерация;

8)повышение внутрибрюшного давления;

9)спорадические спонтанные расслабления нижнего эзофагеального сфинктера.

Клинические проявления

Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога, которая встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Под понятием «изжога» обычно понимают своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на уровне нижней ее трети) и/или в подложечной области. Изжога провоцируется определенным видом пищи (у каждого пациента она своя), приемом алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного.

Другие частые симптомы ГЭРБ — отрыжка, срыгивание, дисфагия. Дисфагия чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Характерным симптомом ГЭРБ являются боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, за грудиной, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах.

К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса способны провоцировать также возникновение аритмий. В результате гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать хроническая охриплость голоса, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, Globus sensation (ощущение комка в глотке), избыточное слизеобразование гортани, гиперсаливация,

323

По Лос-Анджелесской классификации эритема и отек слизистой пищевода не считаются признаками рефлюкс-эзофагита.

Таблица 20.2

Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-Miller (1987)

При гистологическом исследовании можно обнаружить метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода с появлением на его месте цилиндрического эпителия.

Манометрия пищевода позволяет оценить состояние двигательной функции пищевода и его сфинктеров. При ГЭРБ в процессе манометрического исследования отмечается снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, могут выявляться хиатальные грыжи, увеличение числа эпизодов транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

Суточное мониторирование pH в пищеводе позволяет адекватно оценить частоту и продолжительность забросов содержимого желудка в пищевод в течение всех суток. Желудочно-пищеводный рефлюкс считается патологическим лишь в тех случаях, когда частота рефлюкса составляет более 50 раз в день или когда периоды уровня рН менее 4,0 занимают более 4,2% всего времени записи.

Рентгенологическое исследование с барием помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и также позволяет обнаружить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

Критерии диагноза:

1.Наличие клинической картины — это изжога, отрыжка, дисфагия, возникающие после еды, особенно острой, жирной, жареной, газированных напитков, усиливающиеся в горизонтальном положении, при наклонах туловища, после приема препаратов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер. Уменьшение клинической симптоматики после приема антацидов.

2.Данные эндоскопического исследования: эрозивная или неэрозивная ГЭРБ; при наличии рефлюкс-эзофагита необходимо установить его степень. Однако может быть эндоскопически негативная ГЭРБ без каких-либо видимых изменений слизистой. В этом случае диагноз устанавливается клинически, только на основании жалоб на типичную для ГЭРБ изжогу.

324

3.Могут развиться осложнения — стриктура пищевода, кровотечение или синдром Баррета.

4.Внепищеводные проявления — боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, дисфония, приступы удушья, разрушение зубов.

Лечение

Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. Схема лечения представлена на рис. 20.3.

Рис. 20.3. Лечение больного ГЭРБ

Немедикаментозное лечение

Пациенты должны прекратить курение и употребление спиртных и газированных напитков. При наличии ожирения рекомендуется снижение массы тела. Необходимо отказаться от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи. Пациенты должны исключить или ограничить продукты с кислотостимулирующим действием — цитрусы, шоколад, выпечку, свежий белый хлеб, черный хлеб, бульоны, специи, грибы, жареную и жирную пищу, редьку, редис, кофе, крепкий чай. Рекомендуется отказаться от использования одежды, стягивающей живот (тугие пояса, ремни). Больные ГЭРБ должны избегать физических нагрузок, сопряженных с наклонами, качанием пресса, поднятием тяжести и других упражнений, повышающих внутрибрюшное давление. Следует пренебрегать горизонтальным положением тела в течение 3–4 ч после еды, нужно спать на кровати с приподнятым на 15 см головным концом. Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Медикаментозное лечение

Первоначальное курсовое лечение рефлюкс-эзофагита составляет 4–12 нед. Одна из задач терапии — снизить синтез соляной кислоты в желудке. С этой целью применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) или блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин). Для нормализации работы пищеводно-желудочного

325

сфинктера назначают прокинетики (домперидон). Антацидные препараты имеют вспомогательное значение и используются для купирования появившейся изжоги.

Поддерживающее лечение рефлюкс-эзофагита занимает 25–52 нед. Применяются те же группы препаратов, которые использовались для первоначального лечения. В некоторых случаях пациенты вынуждены постоянно принимать лекарства, снижающие кислотность желудочного сока.

Особого диспансерного наблюдения требуют больные с пищеводом Баррета: дозы кислотоснижающих препаратов увеличиваются в два раза, удлиняется срок лечения. Необходимо динамическое наблюдение с выполнением гистологического исследования через 3 и 6 мес, а затем ежегодно.

Антирефлюксная хирургия рефлюкс-эзофагита

Хирургическое лечение показано в случаях отсутствия эффекта от терапевтического, а также в случаях развития осложнений — повторные кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Баррета с явлениями дисплазии высокой степени.

Запомните!

ГЭРБ — это определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода. В патогенезе ведущее место занимает дисфункция пище- водно-желудочного сфинктера, в результате содержимое желудка, попадая в пищевод, вызывает повреждение слизистой пищевода. В клинической картине имеются пищеводные (ведущий симптом — изжога) и внепищеводные проявления. С целью диагностики используются эндоскопическое исследование с гистологическим исследованием, манометрия, суточное мониторирование pH в пищеводе, рентгенологическое исследование пищевода с барием. Лечение включает в себя немедикаментозные методы — соблюдение режима питания и стиля жизни, а также лекарственные препараты — ингибиторы протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторы, антациды и альгинаты, прокинетики, хирургические методы.

Контрольные вопросы

1.Что лежит в основе развития ГЭРБ?

2.Какие факторы способствуют забросу содержимого из желудка в пищевод?

3.Какой клинический симптом ГЭРБ позволяет определить диагноз?

4.Какие диагностические методы могут свидетельствовать о рефлюксе из желудка в пищевод?

5.Опишите медикаментозные и немедикаментозные методы лечения ГЭРБ?

Ситуационная задача

Мужчина, 35 лет, предъявляет жалобы на жгучие боли в нижней трети грудины, возникающие чаще во время приема пищи, в положении лежа, иногда после физической нагрузки (наклоны тела), иррадиирущие в область верхушки сердца. Боли купируются самостоятельно через 20–30 мин. Нитропрепараты принимать не пробовал. При активном расспросе также отмечает отрыжку кислым, склонность к запорам.

326

В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Не курит. У матери гипертоническая болезнь, ИБС; отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 42 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное, достаточного питания. АД — 120/70 мм рт. ст., ЧСС — 64 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет; дыхание везикулярное, хрипов нет; живот мягкий, безболезненный в эпигастрии, печень не выступает из-под края реберной дуги.

Клинический анализ крови: Er — 4,0 ×1012/л, Hb — 115 г/л, Le — 4 ×109/л. Биохимический анализ крови: АЛТ — 35 Uммоль/л, АСТ — 32 ммоль/л, ТГ —

1,5 ммоль/л, холестерин — 5,5 ммоль/л, креатинин — 81 мкмоль/л, КФК-МВ — 1,0 мкмоль/л (N 0,0–9,3 ммоль /л).

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС — 60 в минуту. Нормальное положение ЭОС. Местные нарушения внутрижелудочкового проведения.

Вопросы:

1.Какое заболевание, по вашему мнению, имеет место у данного больного?

2.Какие дополнительные обследования надо провести больному?

3.Лечение.

Литература

1.Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2.Руководство по гастроэнтерологии / под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010.

3.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения: учеб. пособие. — М.: МЕДпресс-Информ, 2007.

4.http://www.gastroscan.ru/literature

21. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит — хроническое прогрессирующее заболевание желудка, в основе которого лежат дистрофия, воспаление, нарушение регенерации слизистой оболочки, приводящие к атрофии, сопровождаемое расстройством секреторной, моторной, инкреторной функций желудка. Хронический гастрит проявляется болевым абдоминальным, диспепсическим и регургитационным синдромами, а также экстраорганными нарушениями.

В настоящее время термин «хронический гастрит» рассматривается скорее как морфологическое понятие. В морфологическом диагнозе хронического гастрита необходимо учитывать топографию поражения, состояние желез, наличие и вид метаплазии, а также дисплазии и, наконец, тип, выраженность и глубину воспаления.

Классификация

Международная классификация (1996):

1.Атрофический (аутоиммунный, тип А).

2.Неатрофический (тип В) Helycobacter Pylory-ассоциированный.

3.Химический (тип С).

4.Особые формы:

–радиационный;

–лимфоцитарный;

–инфекционный;

–гранулематозный;

–эозинофильный;

–гастрит при диффузных заболеваниях соединительной ткани.

Этиология, патогенез, морфология

В генезе неатрофического гастрита (типа В) главную роль играет Helicobacter pylori. Инфекция H. pylori имеет важное значение и широко распространена. В нашей стране по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения. H. pylori практически у всех инфицированных индивидуумов вызывает воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке. Этот вариант составляет 90% всех хронических гастритов.

Н. pylori имеют вид интенсивно окрашенных бактерий с жгутиками на одном конце и с двухконтурной мембраной. На поверхности они покрыты гликокаликсом. Считается, что входящие в его состав фосфолипазы А и С важны для адгезии Helicobacter pylori. При гастрите типа В избирательно поражается антральный отдел желудка, благодаря адгезинам и особому фактору колонизации, которые реагируют со специфическими гликолипидами и гликопротеинами мембран эпителиоцитов. Благодаря спиралевидной форме и наличию жгутиков Helicobacter pylori могут преодолевать слой слизи, покрывающей эпителий.

328

Адгезия H. pylori к клеткам желудочного эпителия вызывает реорганизацию цитоскелета эпителиоцитов. Эпителиальные клетки отвечают на это продукцией цитокинов — интерлейкина-8 (IL-8) и других хемокинов. Эти цитокины приводят к миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов, развивается активная стадия воспаления. Появление плазматичеких клеток и лимфоцитов в зоне воспаления происходит благодаря таким факторам H. Pylory, как уреаза, белок теплового шока 62К, липополисахарид — эндотоксин и фактору патогенности cag А. Активированные макрофаги секретируют интерферон-g и фактор некроза опухоли. Эти факторы сенситизируют рецепторы лимфоидных, эпителиальных и эндотелиальных клеток, что в свою очередь привлекает в слизистую оболочку новую волну клеток, участвующих в иммунных и воспалительных реакциях. Каталаза и супероксиддисмутаза, продуцируемые Н. pylori, нейтрализуют фагоциты, позволяют микробу избежать фагоцитоза и способствуют гибели нейтрофилов. Метаболиты активного кислорода, выделяемые из нейтрофилов, оказывают повреждающее действие на эпителиоциты желудка.

В участках расположения бактерии отмечается снижение вязкости муцина, затрудняющего обратный ток H+. За счет уреазы Helicobacter pylori синтезируется аммиак, который создает щелочное окружение вокруг микроорганизма, соединяясь с соляной кислотой, при этом образуется ряд цитотоксичных продуктов. Кроме того, аммиак защелачивает среду вокруг себя, что способствует постоянной стимуляции G-клеток, выработке гастрина и почти непрерывной секреции соляной кислоты. Таким образом, повреждение эпителия при гастрите вызывают как цитокины, вырабатываемые клетками воспаления, так и продукты жизнедеятельности бактерий.

Однако H. pylori приводит к возникновению воспалительного процесса лишь

при нарушении равновесия между факторами агрессии и защиты. К факторам агрессии обычно относят соляную кислоту, пепсин, нарушение моторики желудка, лизолецитин, желчные кислоты дуоденального содержимого, некоторые лекарственные вещества (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты), травматизацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы защиты — слизисто-эпителиальный барьер (достаточная секреция бикарбонатов, слизь желудка, целостность клеток), адекватная клеточная регенерация, эндогенные простагландины, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки, структурная резистентность гликопротеидов соединительной ткани к протеолизу, антродуоденальный тормоз — цепь гуморальных рефлексов, обеспечивающих торможение выделения соляной кислоты в конце пищеварения.

Основные гистологические признаки хронического хеликобактерного гастрита — выраженная нейтрофильная инфильтрация в ямочном эпителии с повреждением клеток, плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки, наличие Н. pylori в виде коротких изогнутых стержней на поверхности слизистой оболочки и в просветах ямок, лимфоидные фолликулы. H. pylory вызывает дисрегенераторные процессы в желудочном эпителии, влияет на пролифирацию и апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, что лежит в основе морфогенеза атрофии при гастрите. Дополнительные гистологические признаки, которые возможны при хроническом хеликобактерном гастрите, — кишечная метаплазия эпителия, дисплазия эпителия, эрозирование слизистой оболочки желудка.

330

Рефлюкс-гастрит (тип С) рассматривается как своеобразная форма гастрита, связанного с постоянным забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и травматизацией слизистой оболочки желчью. Кроме того, этот тип гастрита может возикать после резекции желудка. Для данного вида гастрита характерны следующие гистологические изменения: гиперплазия клеток ямочного эпителия, истощение муцина ямочных клеток, отек собственной пластинки, увеличение в собственной пластинке гладкомышечных клеток, инфильтрация эозинофилами глубоких слоев слизистой оболочки.

Клинические проявления

Болевой синдром характеризуется острыми и тупыми болями в эпигастральной области, без иррадиации, возникающими сразу после еды. Больные хроническим гастритом плохо реагируют на грубую, жареную, острую, копченую пищу.

Желудочная диспепсия при гастрите характеризуется ощущением тяжести, давления в подложечной области, которые возникают после приема пищи, отрыжкой воздухом, тухлым, горьким, срыгиваниями, тошнотой, неприятным металлическим привкусом во рту, особенно по утрам, изредка больных может беспокоить изжога (как результат заброса содержимомго из желудка в пищевод), жжение в эпигастрии. Нередкой жалобой служит так называемый утренний синдром — рituita matinalis: горький или плохой вкус во рту, тошнота, срыгивание кислоты или «горькой воды» перед завтраком. Тошнота может возникать не только по утрам, но и после еды, особенно при переедании. Эпизодически может быть рвота. Могут быть изменения аппетита. Подчас наступает анорексия, даже отвращение к пище.

Кишечная диспепсия у больных хроническим гастритом характеризуется чувством переполнения пищей, метеоризмом, урчанием и переливанием в животе, нарушением стула. Причем у больных хроническим гастритом, ассоциированным с Не1iсоbасter руlоry, с нормальной или высокой желудочной секрецией чаще наблюдаются запоры или склонность к ним. Тогда как для больных хроническим аутоиммунным гастритом, пангастритом с секреторной недостаточностью более характерны послабления стула, периодическая диарея, особенно после употребления молока и жирной пищи, метеоризм, урчание в животе. При выраженных проявлениях кишечной диспепсии необходимо исключать первичное поражение поджелудочной железы и кишечника.

Осмотр больных обычно не выявляет каких-либо характерных признаков заболевания. У больных аутоиммунным гастритом с синдромами мальдигестии и мальабсорбции могут наблюдаться пониженная масса тела, бледность кожных покровов, симптомы гиповитаминоза (заеды в углах рта, кровоточивость десен, гиперкератоз, ломкость ногтей, выпадение волос). Часто имеется обложенность языка белым, серым и/или желто-белым налетом. При присоединении к тяжелому аутоиммунному гастриту мегалобластного кроветворения вследствие дефицита витамина В12 появляются повышенная утомляемость, сонливость, боли и жжение во рту или в языке, симметричные парестезии в нижних и/или верхних конечностях. В этом случае при объективном обследовании обнаруживают лакированный