Патанатомия (Пособие для резидентуры)

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯЦ АНАТОМИЯЭ

Гпособие для поступающих в резидентуру

БАКУ – 2019

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

М.М.Аббасзаде, Н.А.Бабаев, К.Р.Айдазаде, Ф.Ш.Бадалбейли, Г.Ч.Герайбейли, В.Р.Мисиров, А.М.Пашаев.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

M.A.Бадалов (главный редактор), Х.С.Азимова, М.А.Акберли, В.О.Акперов, Н.Л.Алиев, И.М.Аллахвердиев, А.Г.Багиров, Т.А.Бадалов, Н.Н.Байрамова, Г.М.Баладжанова, А.Г.Батыева, А.Е.Габибов, А.А.Гасымов, Н.З.Гусейнова, Г.Р.Зейналов, Х.З.Керимова, С.С.Марданов, Ч.Дж.Халилов, О.Е.Шелагинов.

Руководителями проекта являются Председатель Совета директоров Государственного экзаменационного центра (ГЭЦ) М.М.Аббасзаде и ректор Бакинского филиала Первого МГМУ им. И.М.Сеченова А.Дж.Алиев.

Пособие составлено под общим руководством Председателя Совета директоров ГЭЦ М.М.Аббасзаде, с целью подготовки кандидатов, самостоятельно готовящихся к вступительным экзаменам в резидентуру на основе базового медицинского образования. Методическая и техническая подготовка пособия осуществлялась под руководством заведующего сектором по резидентуре ГЭЦ Г.М.Баладжановой.

Рецензенты:

Е.А.Коган, профессор, д.м.н., заведующий кафедрой патологической анатомии имени акад. А.И.Струкова Института клинической медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ И.И.Керимова, доцент кафедры патологической анатомии АМУ

Технические редакторы:

Г.М.Баладжанова, зав. сектором ГЭЦ, к.х.н., ст.н.сотр. А.Н.Самедов, вед.консультант ГЭЦ

Корректор:

Р.П.Гасанов, доцент кафедры патологической анатомии АМУ

Пособие подготовлено согласно учебной программе по патологической анатомии Азербайджанского медицинского университета и программе ГЭЦ для поступления в резидентуру. Пособие состоит из 2 частей: общей и частной патологической анатомии. В первой части книги подробно излагаются общие патологические изменения при развитии заболеваний. В частной патологической анатомии изучаются болезни различных органов и систем, а также инфекционные заболевания, пренатальные и перинатальные патологии. Пособие содержит современную информацию по патологической анатомии, 160 иллюстраций и 22 таблиц.

Пособие предназначено для студентов медицинских вузов, для поступающих в резидентуру и врачей всех специальностей.

Адрес редакции:

Az1025, г. Баку, улица Ю.Сафарова, 27.

Телефон:

1653 (Колл-центр ГЭЦ),

(+99412) 489-02-59 (Редакция).

© ГЭЦ - “Абитуриент” - 2019

Журнал “Абитуриент” или материалы из него не подлежат распространению, перепечатке, любому другому электронному или механическому копированию без официального согласия Государственного экзаменационного центра.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Государственный Экзаменационный Центр (ГЭЦ) уделяет особое внимание оказанию научнометодической помощи поступающим в резидентуру с целью приема наиболее достойных кандидатов.

физиология», «Гистология (цитология, эмбриология, общая гистология, частная гистология)», а по предметам специальностей впервые было издано пособие «Терапевтическая стоматология (болезни пародонта и слизистой оболочки полости рта)». Пособия были составлены на основе программы приема в резидентуру. Данное пособие было подготовлено также на основании программы приема в резидентуру по патологической анатомии для поступающих в резидентуру.

В предыдущие годы по базовым предметам были подготовлены и изданы научно-методические пособия «Анатомия человека», «Нормальная физиология», «ЦБиологическая химия», «Патологическая

Известно, что самообразование особенно важно для врачей, так как они на протяжении всей своей трудовой деятельности должны совершенствовать свои знания. Учитывая это, становится ясно насколько важно наличие учебных пособий, содержащих лаконичное изложение содержания целого

курса того или иного предмета.

поступлению студентов, которые в настоящее время учатся на выпускном курсе, имеются также выпускники предыдущих лет. Поэтому сегодня существует большая потребность в подготовке методологически совершенных пособий, которые окажут эффективную помощь для самостоятельной подготовки каждого кандидата к вступительным экзаменам.

При подготовке пособий был использован линейный принцип соответственно содержанию и требованиям программы, то есть принцип однократного и подробного объяснения соответствующей темы и вопроса.

Надо помнить, что подготовка к экзаменам не должна быть ограничена использованием только предоставленных пособий. Пособия не заменяют учебники; каждый из них важен для усвоения программныхГматериалов. Пособие дополняет, обогащает и систематизирует знания, полученные из учебника. Оно играет важную роль в укреплении знаний на этапе повторения материала. Лаконичность, краткость и в то же время полнота объяснения дают возможность наиболее эффективно достигать результатов в течение короткого промежутка времени. Мы уверены, что благодаря указанным преимуществам, пособие получит достойную оценку кандидатов.

Подготовка и публикация учебныхЭпособий также важны с учетом того, что среди готовящихся к

Материалы пособия были рассмотрены и обсуждены на научно-методических семинарах ГЭЦ, на соответствующих кафедрах Азербайджанского Медицинского Университета и Первого Московского Государственного Университета имени И.М. Сеченова и получили положительные отзывы. Наряду с этим не исключается возможность наличия в пособии определенных недостатков. Для их исключения и усовершенствования пособия в последующих публикациях ждем ваши отклики и предложения. В связи с этим просим читателей внимательно отнестись к публикации, отправлять свои отзывы и предложения в редакцию журнала "Абитуриент" (адрес: ул. Ю.Сафарова, 27) или в сектор по резидентуре ГЭЦ (адрес: А.Саламзаде, 28, Бакинский Университет Азия).

Заранее благодарим за все замечания, предложения и пожелания!

Малейка Аббасзаде,

Председатель совета директоров Государственного экзаменационного центра

6

ОТ СОСТАВИТЕЛЕЙ

Патологическая анатомия является одной из основных дисциплин в системе подготовки врачей специалистов, для которых необходимо знание морфологических изменений, обусловленных теми или иными проявлениями болезни. Знание морфологии патологических процессов и понимание их связи с изменениями функций больного организма способствуют формированию клинического

мышления врача. Это является одной из основных задач высшегоЦмедицинского образования.

Последние десятилетия характеризуются научно-техническим прогрессом и динамическим развитием всех отраслей медицины. Это отражается также в области патологической анатомии, научно-практическая база, которой обновляется новыми данными в области медицины. Новые научные открытия в области молекулярной биологии, генетики и иммунологии позволяют более конкретно установить этиологию, патогенез, морфогенез и патоморфологию многих заболеваний и патологических состояний организма, вследствие чего происходят изменения в классификациях и

номенклатурах разных болезней и конкретных патологических состояний.

Внедрение резидентуры, как формы подготовки врачей специалистов, на базе высшего

медицинского образования предъявляет новые требования к разработке научных и методологических

пособий с новейшими теоретическими и практическими знаниями. С этой целью по совместной инициативе Государственного ЭЭкзаменационного Центра (ГЭЦ), Бакинского филиала Первого

Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова и Азербайджанского медицинского университета (АМУ) составляются учебно-методические пособия для подготовки кандидатов к вступительным экзаменам в резидентуру.

Представленное пособие подготовлено на основе действующей учебной программы приема в резидентуру АМУ по дисциплине патологической анатомии, при составлении которой использованы самые последние сведения из области современной патоморфологии.

Надеемся, что представленное пособие станет важным источником в изучении предмета патологической анатомии для студентов медицинских вузов и врачей, готовящихся к поступлению в резидентуруГ, а также патологоанатомам, занимающимся практической деятельностью.

Мы выражаем глубокую признательность руководству ГЭЦ и Бакинскому филиалу Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова за предоставленную возможность в подготовке данного пособия.

7

ВВЕДЕНИЕ

Патологическая анатомия изучает структурные (морфологические) основы болезней. Основной задачей патологической анатомии является обнаружение у больных морфологических изменений при патологических процессах, а также характера, патогенеза, морфогенеза, танатогенеза, клиникоморфологических форм и этапов этих процессов, непосредственных причин смерти, а также ятрогении при диагностике, лечении и профилактики.

общая патологическая анатомия;

частная патологическая анатомия.

Кроме этого, выделяются биопционно-секционный курсЦ, который охватывает практическую область патологической анатомии, т.е. патологоанатомической службы.

Общая патологическая анатомия изучает общие закономерности патологических процессов и клеточной патологии. Частная патологическая анатомия изучает морфологические основы и характер конкретного заболевания или патологического процесса. Изучение общей и частной

патологической анатомии неразрывноЭсвязано, так как общепатологические процессы в различных их

сочетаниях являются содержанием болезней человека. Патологическая анатомия тесно связана с клиникой, так как объясняет связь между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями тканей. Под действием патогенного фактора в результате возникновения структурных изменений в органах и тканях развиваются функциональные нарушения (клинические признаки). Функциональным нарушениям предшествуют структурные изменения, возникающие на ультраструктурном или молекулярном уровне. Патологическая анатомия играет роль моста между базовыми и клиническими дисциплинами.

Современная патологическая анатомия изучает не только патоморфологию болезней и причины смерти, но и этиологию, патогенез, осложнения, патоморфоз и прогноз патологических состояний. СтруктурныеГизменения могут возникать на уровне организма (например, ожирение, кахексия), системы (например, системная красная волчанка, системные заболевания пищеварительного тракта), органа (например, цирроз печени), а также на клеточном (например, гиалиноз в стенке артериол при гипертонической болезни), ультраструктурном (например, липоидный нефроз) и молекулярном или биохимическом (например, наследственные ферментопатии) уровнях. Для установления диагноза и обнаружения морфологических изменений необходимо исследовать заболевания на уровне, соответствующим этим изменениям. Например, для диагностики альбинизма достаточно визуальное исследование больных, тогда как при раке желудка необходимо получить биоптат и исследовать его под микроскопом или при наследственных ферментопатиях возникает необходимость в проведении соответствующих биохимических исследований.

Патологическая анатомия формирует клиническое мышление, без которого врач не сможет понимать логическое развитие событий в условиях патологии, позволяющее ставить правильный диагноз и определять подходы к лечению больного человека.

8

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ГЛАВА 1. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ской целью, а материал, полученный таким методом называетсяЦбиопсийным материалом (биоптатом)

К объектам исследования патологической анатомии относятся трупы, частицы ткани и материалы, взятые у больных (для выяснения патогенеза и морфогенеза болезней). Для исследований этих

объектов используются методы аутопсии, биопсии, эксперимента и морфометрии /1/.

Прижизненные морфологические исследования базируются на комплексных с обязательным применением микроскопических (гистологических) методов, изучении биопсийного, операционного материалов, последов, а также самопроизвольно отторгающихся у больных кусочков тканей (или ор-

ганов).

ВыделяютГтакже другие вариантыЭбиопсии: эндоскопическая биопсия, трепанобиопсия, кюретаж-

Операционный материал – органы (или их части) и ткани, полученные при различных вариан-

тах оперативного вмешательства. Морфологическое исследование операционного материала проводят для уточнения до- и интраоперационного клинического диагноза, контроля качества и объема

хирургической операции.

Биопсия (от греч. «bios» – жизнь и «opsis» – зрение) – прижизненное взятие ткани с диагностиче-

/1, 2, 3/. В зависимости от получения диагностического материала, биопсия может быть инцизионной, пункционной и аспирационной:

инцизионная (открытая) биопсия – ткань для исследования иссекают хирургическим путем;

пункционная биопсия – материал получают с помощью игл, троакаров;

аспирационная биопсия – материал получают отсасыванием с помощью иглы-шприца или специальных инструментов.

биопсия (соскоб). В зависимости от сроков ответов биопсии бывает плановой (заключение исследования дается через 4–5 сутки после поступления биоптата), и срочной или экспрессной (ответ дается через 20– 25 минут). Важнейшим этапом подготовки материала к передаче в патологоанатомическое отделение является его маркировка и фиксация. Оптимальной считают ситуацию, когда нефиксированные биоптаты и операционные материалы немедленно отправляются на исследование, что обеспечивает возможность использования в диагностике весь спектр морфологических, иммуногистохимических, цитогенетических и других методов. При отсутствии такой возможности, для предотвращения аутолиза тканей, материалы должны быть подвергнуты фиксации в емкости с фиксирующей жидкостью, объем которой должен в 10 раз превышать объем биоптата или операционного материала. С этой целью, в основном применяются следующие фиксаторы: 10 раствор формалина, 80 этиловый спирт, спирт-формалин.

При вскрытии трупов умерших – аутопсии (от греч. «autopsia» – видение собственными глазами) находят как далеко зашедшие изменения, которые привели больного к смерти, так и начальные изменения, которые обнаруживают чаще лишь при микроскопическом исследовании. При вскрытии

10

подтверждается правильность клинического диагноза или выявляется диагностическая ошибка, устанавливается причина смерти больного и т.д. /1/.

При аутопсии вначале проводится наружный осмотр, а затем внутренние исследования трупа. При внутреннем исследовании вскрываются как минимум 3 полости тела – полость черепа, грудная и брюшная полости. Для вскрытия шеи, грудной и брюшной полостей проводится основной (прямой срединный) разрез – от челюсти по срединной линии до лобкового симфиза, обходя при этом пупок слева. В некоторых случаях, с этой целью можно использовать другие разрезы: Лешке; Мак-Коллума и Меллори; Фишера; Абрикосова; Медведева (рис. 1.1) /1, 2/.

Для исследования органов с их извлечением используются следующие методы /1/:

а) органы ротовой полости, шеи и грудной клетки;

б) желудок, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, печень и сальник;

в) селезенка, кишечники и брыжейка;

г) почки, надпочечники, мочеточники, все органы малого таза, брюшная аорта и нижняя полая вена.

2. Метод Шора или метод тотальной эвисцерации – извлекаются все органы шеи, грудной и брюшной полости в комплексном виде;

3. Метод Вирхова – каждый внутренний орган извлекается и исследуется в отдельности;

4. Метод Абрикосова – внутренние органы извлекаются и исследуются по системам. Сначала пищевод и аорта вырезаются на уровне диафрагмы, затем извлекаются органы ротовой полости, шеи, дыхания и кровообращения вместе с сердцем. В последующем, извлекаются желудок, кишечники, печень, селезенка, поджелудочная железа и брыжейка, и в конце органы мочеполовой системы, брюшная аорта и нижняя полая вена;

5. Метод Киари-Кернера – органы исследуются на местах, не извлекаясь.

11

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

После аутопсии и обследования трупа составляется протокол вскрытия, который состоит из следующих частей:

паспортная часть;

клинический диагноз;

часть внешнего описания;

описание внутреннего обследования;

паталогоанатомический диагноз;

короткая выписка из истории болезни;

клинико-анатомическое заключение:

описание и результаты микроскопических исследований.

Кроме патологоанатомического обследования, в зависимости от целей и тактических направлений, а также от особенностей обследуемого объекта различают еще два метода вскрытия:

судебно-медицинское;

вскрытие трупов военнослужащих.

анатомического исследования и собственно текста протокола, включающего в себя данные наружного осмотра, описание макроскопических изменений органов и систем организма, результаты гистологических и других методов исследования. Протокол-карта заполняется в двух экземплярах. Один из них вместе с текстом протокола вскрытия хранится в архиве патологоанатомического отделения, второй – вместе с медицинской документацией, представленной для изучения патологоанатому (история болезни, амбулаторная карта), передается в то лечебно-профилактическое учреждение, руководитель которого направил труп на патологоанатомическое вскрытие. Наиболее распространенный вариант протокола приведен в образце (см. стр. 16).

Протокол патологоанатомического вскрытия состоит изЦдвух частей: протокола-карты патолого-

дой. Органоиды клетки, обладаяЭопределенными морфологическими особенностями, обеспечивают основные проявления жизнедеятельности клетки.

Патология клетки. Повреждение

В патологии под повреждением или альтерацией (от лат. «аlteratio» – изменение), понимают изменение структуры клеток, межклеточного вещества, тканей и органов, которые сопровождаются нарушением их жизнедеятельности. Повреждение имеет различные морфологические выражения на клеточном и тканевом уровнях. На клеточном уровне оно представлено разнообразными ультраструктурными изменениями клетки, на тканевом уровне представлены двумя общепатологическими процессами – дистрофией и некрозом, которые нередко являются последовательными стадиями альтерации.

Патология клеточного ядра

КлеткаГ– элементарная живая система, обладающая способностью к обмену с окружающей сре-

Морфологически она проявляется в изменении структуры, формы, размеров и количества ядер и ядрышек, в появлении разнообразных ядерных включений и изменений оболочки ядра. Особую форму ядерной патологии представляет патология митоза; с патологией хромосом ядра связано развитие хромосомных синдромов и хромосомных болезней. Большая часть клеток содержат диплоидные ядра. При нарушении нормального митоза возникает полиплоидия – кратное увеличение числа

12