Добавил:

DCM Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Азербайджанский медицинский университет

Предмет:

Клиническая фармакология

Файл:

Клиническая фармакология и фармакотерания внутренних болезней (Л.Л. Бобров)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

04.02.2024

Размер:

1.45 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 203 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

курильщиков ускорен метаболизм эуфиллина и некоторых других препаратов, у алкоголиков снижена чувствительность к седативным средствам и транквилизаторам, к анестетикам.

Биологические ритмы
Ритмические		изменения	физиологической		активности	организма	оказывают
существенное влияние на эффективность лекарственных препаратов.
Эффективность и токсичность ряда лекарств может различаться в несколько раз при
изменении времени приема в течение суток. Это может использоваться на практике. Примером
может служить прием пероральпых кортикостероидов в утренние , часычто соответствует
физиологическому максимуму эндогенного ритма и способствует уменьшению вторичного
подавления надпочечников. Однако в большинстве клинических ситуаций хронобиологический
фактор никак не учитывается. Так, у многих пациентов с гипертонической болезнью ночью АД
обычно снижается (в ряде случаев			до нормальных значений), между чем гипотензивные
средства	зачастую	назначаются	вечером или	на,	чтоночь представляется не		только
малоэффективным, но иногда и опасным.
При назначении лечения следует стремиться к максимальному учету индивидуальных
ритмических колебании параметров гомеостаза.
		Взаимодействие лекарств
В	большинстве ситуаний		при лечении	болезней внутренних		органов	пациентам

назначаются от 2 до 6 и более лекарств одновременно. Насколько адекватен подобный подход к лечению зависит от конкретной клинической ситуации, однако в ряде случаев допускается необоснованное назначение большого количества лекарств одновременно - полипрагмазия.

Объективные предпосылки для роста частоты комбинированной лекарственной терапии связаны с увеличением числа сопутствующих заболеваний, особенно у лиц старших возрастных групп, с недостаточной эффективностью монотерапии при ряде широко распространенных

болезней, с широким многообразием предлагаемых на рынке лекарств.
Растущая необходимость в сочетании лекарств требует тщательного											учета их
взаимодействия. Выделяют типы такого взаимодействия: фармацевтическое (непосредственное
физико-химическое), фармакокинетическое, фармакодинамнческое.
Фармацевтическое взаимодействие может возникнуть при смешивании лекарств перед
введением в организм. Чаше оно приводит к инактивации лекарств, реже - к образованию
токсических субстанций. Такие взаимодействия могут оказаться полезными при использовании
лекарств в качестве антиидотов при отравлениях.
Препараты		могут	взаимодействовать		друг	с	другом	в	процессе	,	всасывания
распределения, метаболических превращений и экскреции. В процессе распределения одни
лекарства могут вытеснять другие при связывании с белком, что приводит к повышению
концентрации свободной фракции вытесненного вещества.
Наибольшее		клиническое		значение	имеют	взаимодействия		лекарств в			процессе
метаболизма. Одни		средства могут стимулировать или ингибировать метаболизм .других
Индукция ферментов происходит медленно, максимальный эффект развивается в течение7-10
дней и	так же	долго сохраняется после отмены препарата.-индуктораИнгибирование
микросомальных ферментов возникает быстреепри достижении нужной									концентрации
лекарства-ингибитора,		однако		изменение	концентрации		зависимого		лекарства		будет
определяться длительностью периода его полувыведения(в						среднем 4 T1/2). Сопутствующая
лекарственная терапия может нарушать почечную экскрецию активного препарата.
Все многообразие лекарственных взаимодействий по качественному признаку можно
условно объединить в несколько видов.
1.	Синергизм	- взаимодействие лекарств, при котором эффект их совместного
использования превышает эффект наиболее активного из препаратов:
a) аддитивное взаимодействие - общий эффект взаимодействия									меньше	суммы
эффектов каждого из препаратов;

b)суммация - общий эффект взаимодействия равен сумме эффектов каждого из препаратов:

c)потенциирование - общий эффект взаимодействия больше суммы эффектов каждого

из препаратов.

2. Антагонизм - взаимодействие лекарств, при котором эффект их совместного использования меньше эффекта какого-либо из препаратов:

a)частичный антагонизм - приводит к ослаблению действия лекарств;

b)полный антагонизм - означает полную взаимную инактивацию лекарств.

Как синергизм, так и антагонизм могут бытьпрямыми и непрямыми. В первом случае
взаимодействующие лекарства имеют единую точку приложения, во втором - реализуют свои
эффекты через различные механизмы.
Взаимодействие лекарств может наблюдаться не только в отношении полезного, но и
побочного	действии. При	комбинировании	большого	числа	лекарств	результаты	их

взаимодействия предсказать практически невозможно, поэтому оправдано стремление к минимизации числа назначаемых препаратов. Вот некоторые из возможных способов:

·использование только самых необходимых лекарств, эффективность которых убедительно доказана наукой и клинической практикой;

·назначение средств, воздействующих как на основное, так и на сопутствующие заболевания;

·использование кратковременного или прерывистого(курсового) приема лекарств при некоторых заболеваниях;

·последовательное назначение лекарств сходного действия;

· лечение

обострения

основного

заболевания

при

временном

отказе

от

лечения

сопутствующих болезней вне обострения;

· изменения образа жизни пациентов, существенно влияющие на

течение

прогноз

заболевания, а также на интенсивность лекарственного лечения.

Сведения об основных взаимодействиях препарата с другими лекарствами можно

обнаружить и инструкции к нему или в фармакологических справочниках.

Феномены, возникающие при длительном приеме лекарств

Феномен кумуляции

Избыточное накопление лекарства в организме, вызывающее побочные, токсические

реакции или осложнения.

Стабильная

поддерживающая

доза

препарата

при

достижении

равновесной

терапевтической концентрации обеспечивает устойчивое содержание лекарства в организме.

Однако превышение дозы, колебания скорости инактивации или выведения лекарства могут

приводить к избыточной его задержке в организме. Потенциальная опасность кумуляции выше

для медленно метаболизируемых и элиминируемых лекарств, препаратов с отсроченным по

времени действием,

веществ,

прочно

связывающихся

с различными

тканями

средами

организма. В их число входят: сердечные гликозиды, кордарон,

непрямые

антикоагулянты,

витамины А иD, некоторые барбитураты и другие лекарства

большим

периодом

полувыведения.

Для предупреждения кумуляции при назначении потенциально

опасного

препарата

следует:

·максимально учитывать индивидуальные особенности больного;

·обеспечить тщательный клинический контроль фармакологического действия при подборе дозы (измерение концентрации);

·	повышать дозу лекарства не ранее, чем	через 4 периода полувыведения после назначения
	или предыдущей коррекции;
·	периодически удлинять интервалы	между приемами препарата при высоком риске

кумуляции (например, прекращение приема дигоксииа на 1-2 дня в неделю);

·гибко изменять дозу при назначении взаимодействующих средств и ухудшении функции органов, обеспечивающих элиминацию лекарства.

Существует		понятие функциональной кумуляции - нарастания			лечебного	или токсического
эффекта	в	отсутствие	накопления	лекарства. Подобное	действие	характерно	для
противоопухолевых средств, некоторых антигипертензивных препаратов, адаптогенов и др.

Феномен толерантности

Феномен толерантности или привыкания характеризуется постепенным ослаблением действия препарата вплоть до полной утраты активности. При развитии лекарственной устойчивости у микроорганизмов или опухолевых клеток используется терминрезистентность (к антибиотикам, химиотсрапевтическим препаратам). Быстрое развитие толерантности после приема одной или нескольких доз лекарства называетсятахифилаксией. Этот феномен весьма характерен для эфедрина, нитратов пролонгированного действия. У лекарств с общей точкой

приложения	или	сходным	химическим	строением		нередко	наблюдается	перекрестная
толерантность (антибиотики).
Профилактика и преодоление толерантности представляет собой сложную ,задачу
возможными способами ее решения могут быть:
· прерывистый		режим	назначения	препарата	или	его	временная	замена	другим

(пролонгированные нитраты);

·ограничение минимального интервала между введениями(пролонгированные нитраты, ингаляционные бета-агонисты);

· увеличение дозы при хорошей переносимости и широте терапевтического диапазона лекарства (чаще временный эффект);

·замена лекарства другим, сходным по лечебному действию при отсутствии перекрестной устойчивости (антибиотики, антиаритмики);

·комбинирование с препаратом другого механизма действия.

Феномен рефрактерности

Исходная нечувствительность пациента к данному лекарству. Она может быть мнимой, если обусловлена неадекватной дозировкой, лекарственной формой или путем введения препарата, а также антагонистическим взаимодействием с другими средствами. Истинная рефрактериость требует отмены лекарства.

Синдром “отмены”

Объединяет в себе 2 феномена, возникающих после прекращения длительной(недели, месяцы) фармакотерапии.

Феномен “отдачи” или “рикошета” - резкое обострение симптомов болезни, по поводу которых препарат был назначен. Характерен для бета-адреноблокаторов, клофеллина, H2- гистаминоблокаторов, кортикостероидов, снотворных средств - после длительного - ис пользования их следует отменять постепенно.

Феномен “отмены” - чаще наблюдается при терапии гормональными средствами, связан с выпадением физиологической функции, вторично подавленной в процессе лечения. При этом отмечается появление симптомов, ранее не наблюдавшихся при данном заболевании. Типичный пример синдрома - развитие острой недостаточности коры надпочечников при резкой отмене кортикостероидов.

Феномен “отрицательного последействия”

Усугубление симптомов заболевания, следующее после положительной фазы лечебного действия препарата (пролонгированных нитратов, ингаляционных бета-агонистов). Может наблюдаться при однократном приеме лекарства.

Парадоксальный эффект

Обострение симптомов заболевания, по поводу которого назначено лечение. Примером может быть проаритмогенное действие антиаритмических средств.

Феномен лекарственной зависимости

Проявляется ухудшением психического и физического состояния больного при отмене препарата, наиболее актуален для психотропных средств, наркотиков и алкоголя. Для профилактики его возникновения потенциально опасные средства следует назначать по веским показаниям и максимально короткими курсами.

Некоторые принципы рациональной фармакотерапии

1.Число используемых препаратов следует ограничить до минимально необходимого, нежелательно одновременное назначение более трех лекарств амбулаторно.

2.При комбинировании лекарств-синергистов дозу каждого из них уменьшают 1,5в -2

раза.

3.Желательно максимально упростить режим приема лекарств, отдавая предпочтение препаратам длительного действия.

4.При необходимости длительной терапии следует принять в расчет соотношение “стоимость - эффективность” лекарств и финансовые возможности пациента.

5. Необходимо проинформировать пациента о целях и длительности , лечения

ожидаемых результатах, принципе действия назначаемых лекарств, предупредить о возможных побочных эффектах и их распознавании. взаимодействии препаратов с алкоголем, влиянии на вождение автомобиля и т.д. Подробно следует обсудить (и записать!) режим приема препаратов, указать время и способ приема лекарства, действия пациента при вынужденном или случайном пропуске приема.

6.Следует стремиться к тому, чтобы заданный терапевтический эффект обеспечивался наименьшей действующей дозой лекарства.

7.Тактика дозирования (постепенное наращивание дозы. ударная с переходом на поддерживающие дозы, стабильная поддерживающая доза, постепенное уменьшение дозы и др.) зависит от специфики используемого препарата и клинической ситуации.

8.	При коррекции дозы не рекомендуется	увеличивать ее	, болеечем на 50% от
исходной.
9.	Адекватная оценка результатов коррекции	дозы возможна	не ранее, чем через 4

периода полувыведения препарата при условии регулярного приема(необходимо также внести поправку на сроки развития фармакологического эффекта).

10.Отмена некоторых лекарств должна выполняться постепенно(кортикостероиды, бета-адреноблокаторы, клофеллип, Н2-блокаторы). Необходимо предупредить об этом больного.

11.Необходимо сформировать у больного высокую приверженность к назначенному

лечению.

12. При отсутствии ожидаемого эффекта следует проанализировать возможныe причины.

Причины неэффективности лекарственной терапии

1.Неверно установленный диагноз.

2.Неадекватиый выбор лекарственного препарата (препаратов).

3.Нерациональный или трудно выполнимым режим приема препаратов(слишком частый прием, большое количество лекарств, неудобные лекарственные формы, высокая стоимость лечения и т.д.).

4. Неблагоприятное взаимодействие лекарств; нерациональное сочетание или антагонизм с другими лекарствами, используемыми одновременно для других целей.

5.Недостаточные дозы лекарств.

6.Heгaтивное влияние сопутствующей патологии.

7.Феномены, развивающиеся при длительном приеме лекарств:

развитие	толерантности (эффект	“ускользания”),	выраженный	феномен
“последействия”, синдром “отмены” и др.
8. Низкая	приверженность больного	к лечению(нерегулярный прием		лекарств,

преждевременное прекращение лечения, отказ от него, слабоумие и психические отклонения, аггравация к симуляция).

Пути повышения приверженности больного к назначенному лечению

Низкая приверженность нацистов к проводимому лечению одна из важнейших причин неэффективности или недостаточной эффективности медикаментозной терапии различных хронических заболеваний.

Способы, с помощью которых можно улучшить ситуацию.

·Выясните отношение больного к проводимому лечению.

·Установите четкую цель и перспективы лечения.

·При необходимости длительного или пожизненного лечения доведите до сознания больного важность продолжительной терапии, ее безопасность и преимущества.

·Детально растолкуйте больному (или родственникам) режим приема лекарств, запишите его на бумаге.

·Информируйте больного о его заболевании, вовлекайте пациента и его родственников в процесс лечения.

· Приучайте	больного	к	ежедневному	анализу	своего , состоянияизмерению	АД,
пикфлоуметрии, контролю сахара в крови и моче ит.д..

·Введите прием лекарств в рутинный распорядок дня(приурочьте его к гигиеническим процедурам, приему нищи и т.д.).

· Поощряйте изменения образа жизни, необходимые для успешного лечения(отказ от

курения, алкоголя, снижение массы тела и т.д.).

·Поддерживайте контакт с больными, спланируйте четкий график очередных посещений.

·Делайте лечение максимально простым и недорогим.

·	Помните о возможных побочных эффектах лечения, старайтесь	их предупредить,
	уменьшить или облегчить.
·	Поддерживайте стремление больного к достижению лечебной.	Найдитецели силы
	прекратить безуспешное лечение и найти правильный подход.

Глава 2

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Частота ишемической болезни сердца(ИБС), высокий	риск инвалидизации	и
смертности вследствие ее прогрсссирования диктуют необходимость понимания ее патогенеза,
умения диагностики и правильного подбора антиангинальных	средств. ИБС и такие	ее

проявления как инфаркт миокарда с его осложнениями, недостаточность кровообращения и различные виды аритмии являются основной причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время разработаны достаточно эффективные подходы к лечению ИБС и ее осложнений, пути ее первичной и вторичной профилактики.

Этиология и патогенез ишемической болезни сердца

Ишемия миокарда является результатом несоответствия между потребностью миокарда

в кислороде и	возможностями		его доставки	по	коронарным . сосудамНарушение этого
равновесия связано со спазмом венечных артерий, изменениями реологических свойств крови с
повышением ее коагуляционного потенциала, атеросклеротическими изменениями стенок
коронарных артерий.
Ведущая	роль	в	развитии	ИБС	принадлежит	фактору	наследственной

предрасположенности, реализующейся в нарушении липидного обмена, повышенной активности симпатического звена ЦНС и склонности к тромбообразованию. Большое значение придается

наследственно-детерминированному			изменению	активности		местных		гуморальных			систем
(повышенное выделение тромбоксана А2, эндотелина,					простагландинов серии F, адреналина и
норадреналииа, вазопрессина, нейропептида Y, ангиотензина						II и	снижение			продукции
аденозина, брадикинина, предсердного натрий-уретического гормона, эндотелин-релаксирущего
фактора,	оксида	азота, простациклина, кальцитонингенсцепленного					пептида, субстанции				Р,
вазоактивного		ннтестинального	пептида, иростаглапдипов			серии Е),		приводящее			к
разрегулированности микроциркуляцин, структурной					неоднородности миокарда,					активации
пронессов гипертрофии и гиперплазии как кардиомиоцитов, так и коронарных артерий. Кроме
того, наследственностью определяются особенности строения коронарного русла, развитие
коллатерального кровообращения и микроциркуляции, возможности перестройки сосудистой
сети в случае локальной коронарной недостаточности.
Необходимыми условиями развития ИБС считаются факторы риска кардиоваскулярных
заболеваний (мужской пол, пожилой возраст, климактерический период для женщин, курение,
злоупотребление		алкоголем, дислипидемия, гиподинамия, стрессовый					характер		деятельности,
"рывковые" нагрузки, артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет).
Важным патогенетическим фактором является феномен"диастолического обжатия"
коронарных сосудов гипертрофированным и ригидным вследствие ишемии и кардиосклероза
миокардом. Снижение лимфатического дренажа миокарда усугубляет нарушения метаболизма,
приводя	к	уменьшению	выведения	метаболитов			сердечной,		локальномумышцы
метаболическому ацидозу.
Высока		патогенетическая	значимость	снижения продукции				половых гормонов у
пожилых лиц и уменьшение их защитного действия в отношении сосудистого русла в регуляции
сосудистого метаболизма.
"Липидиая триада" (повышение перекисного окисления липидов, детергентнос действие
жирных кислот, активация липаз и фосфолипаз) определяет непосредственное повреждение
миокарда вследствие ишемии. Возникающие вследствие этого структурная неоднородность в
виде преобладания соединительнотканных структур, нарушение электрической гомогенности
миокарда, ослабление его сократительной способности, симпатикотония приводят к таким
грозным осложнениям, как сердечная недостаточность, гемодинамическизначимые и фатальные
аритмии, инфарцирование сердечной мышцы.
Патогенез		инфаркта	миокарда	определяется		дальнейшим				прогрессированием

патологических процессов. Факторами, приводящими к некрозу сердечной мышцы, являются: нестабильность атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, выраженные спазм и тромбоз венечных артерий.

Критерии ишемической болезни сердца

Диагноз ИБС основывается на типичной клинике болевого синдрома: признаках поражения сердечной мышцы, характерных для кардиосклероза; данных электрокардиограммы, нагрузочных тестов (велоэргометрии, тредмил-теста, ЧПЭС, пробы с дипиридамолом, стрессэхокарднографии); сцинтиграфии миокарда. ''Золотым стандартом" диагностики ИБС является

коронарография,	позволяющая	верифицировать	ведущие	причины	- ишемии
атеросклеротическое сужение коронарных артерий, их спастичность, особенности строения
коронарного русла, тромбоз внутрисердечных сосудов.
Важно отметить, что ИБС не обязательно манифестируется приступами стенокардии, а
может проявляться	в виде безболевых(“немых”) эпизодов		ишемии	миокарда. Последние

выявляются примерно у половины больных типичной стенокардией напряжения по данным

суточного	мониторирования ЭКГ.	При	поражении нескольких коронарных ветвей безболевые
эпизоды	возникают чаще. чем	при	изолированном поражении одной .ветвиЧастота и

выраженность как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии миокарда могут носить циркадианный характер, т.е. изменяться определенным образом в течение суток.

Для инфаркта миокарда с типичной клинической картиной характерна интенсивная продолжительная кардиалгия, сопровождающаяся признаками повреждения или некроза миокарда на ЭКГ, повышением в крови кардиоспецифичных ферментов (миокарднальных фракций креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, миоглобина, аспартатаминотрансферазы), наличием лейкоцитоза, повышенной скорости оседания эритроцитов. При коронарографии в таких случаях выявляется прекращение кровотока в одной или нескольких венечных артериях

вследствие их острого тромбоза. Диагностика атипичных форм инфаркта миокарда основывается лишь на лабораторных и инструментальных данных и иногда может быть ретроспективной.

Цели терапии ИБС

1.Снижение степени имеющейся ишемии миокарда и профилактика ее возникновения.

2.Уменьшение выраженности болей и других проявлений ИБС (аритмии и симптомы недостаточности кровообращения).

3.Снижение степени ишемического и постинфарктиого ремоделирования миокарда, его электрической неоднородности.

4.	Снижение концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности
(атерогенных фракций липидов) и повышение уровня липопротендов высокой плотности.
5.	Повышение антикоагуляционного потенциала и уменьшение агрегации форменных

элементов крови.

Основные принципы лечения ИБС

Выделяют принципиальные положения, соблюдение которых обязательно при лечении пациентов ИБС.

1. Врач и пациент должны быть нацелены не только на купирование проявлений развившейся болезни, но и на профилактику ее осложнений, а по возможности - и на первичную профилактику ИБС.

2. Пациент должен уяснить необходимость проводить терапию антиатеросклеротическими и антиангинальнымн средствами многие годы, что может улучшить состояние миокарда и снизить риск осложнений.

3.Необходим систематический контроль степени ишемии, переносимости физических нагрузок (по данным ЭКГ, нагрузочных проб, стресс-эхокардиографии), состояния липидного обмена и свертываемости крови.

4.Лечение лиц, имеющих факторы рискаИБС, немедикаментозными методами - липидснижающая диета, увеличение продолжительности и интенсивности физических нагрузок, снижение избыточной массы тела, прекращение курения, уменьшение психоэмоциональных перегрузок - должно начинаться в возможно более ранние сроки. При маннфестировании заболевания длительная и непрерывная фармакотерапия осуществляется на фоне немедикаментозного лечения.

5.Медикаментозное лечение больныхИБС, предусматривает многокомпонентную терапию в зависимости от клинических проявлений основного и сопутствующих заболеваний, с коррекцией комбинаций препаратов и их дозировок.

6.При назначении антиангинальных и антиатеросклеротических средств необходимо учитывать клинико-патогенегические формы ИБС и типы гиперлипидемий, индивидуальную


реакцию больных на одногруппные препараты.
7.	Терапия должна проводиться с учётом развившихся осложнении(аритмия,
недостаточность		кровообращения, инфаркт	миокарда) и	сопутствующей	патологии
(артериальная гипертензия, сахарный диабет, системный атеросклероз и др.).
8.	Особого внимания заслуживает тактика первичной и вторичной профилактики ИБС,
что подразумевает назначение гиполипидемической терапии для предотвращения развития ИБС
у здоровых лиц, а также предотвращение			прогрессирования	ИБС и возникновения ее
осложнений у больных.

Клинико-фармакологическая характеристика препаратов Классификация средств терапии ИБС

1.Нитраты.

2.Антагонисты кальция.

3.Бета-адреноблокаторы.

4.Активаторы калиевых каналов.

5.Вазодилататоры.

6.Препараты с метаболическим действием на миокард.

7.Средства, действующие на свертывающую систему крови.

8.Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему.

9.Липидснижающие препараты.

Наибольшее значение в современной терапии ИБС имеют3 группы антиангинальных и

антиишемических

средств - нитраты, антагонисты

кальция

бета-адреноблокаторы.

Применяются также антиагреганты(снижение тромбогенности плазмы при ремоделировании

миокарда,

развитии

мерцания

трепетания

предсердий), антикоагулянты

(снижение

коагуляционного потенциала плазмы, необходимое при лечении нестабильной стенокардии,

инфаркта

миокарда, состояний

после

балонной

ангиопластики, аортокоронарного

шунтировапия) и

липид-снижающие

препараты(уменьшение атерогенного потенциала).

Дополнительными

средствами

случае

кардиосклеротического

или

постинфарктного

ремоделирования миокарда могут быть ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента,

антагонисты

ангиотензина II.

При

развитии

недостаточности

кровообращения

лечение

доиолняется мочегонными препаратами и сердечными гликозидами.

Нитроглицерин и его производные.

Нитpaты

Изосорбид ди- и мононитрат и их производные.

Органические нитраты оказывают мощное дилатирующее

влияние

на

коронарные

сосуды при условии исходно нарушенного вазомоторного тонуса сосудов. В дайной ситуации их

эффект можно назвать подобным эффекту недавно открытого эндогенного фактора релаксации

эндотелиального

происхождения.

Наряду

этим, органические

нитраты

обладают

антитромбоцитарной активностью (активация простациклина), что способствует улучшению

коронарного кровообращения.

В антиангинальном и

антиишемическом эффекте

органических нитратов наиболее

важное значение принадлежит их периферическому вазодилатирующему эффекту, особенно на венозный отдел кровообращения, что ведет к снижению предиагрузки на миокард. Они влияют (в меньшей мере) и на артериальное русло, что сопровождается снижением посленагрузки на миокард, ЧTO обеспечивает как увеличение снабжения, так и снижение потребности миокарда в кислороде.

Показания к применению нитратов:

•купирование (только отдельные лекарственные формы) и профилактика приступов стенокардии,

•лечение больных с острым инфарктом миокарда (без выраженной гипотонии);

•терапия острой и хронической сердечной недостаточности (без выраженной гипотонии).

Противопоказания к применению нитритов:

•плохая индивидуальная переносимость ИГ из-за повышенной чувствительности к нитратам (головная боль, гипотония, тахикардия);

•резко выраженная гипотония, коллапс, постуральная гипотония (систолическое АД ниже100 мм рг. ст., диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.);

•аллергическая реакция на нитраты;

•ишемические инсульты, повышенное внутричерепное давление, церебральная ишемия (для в/в введения);

•тампонада сердца (для в/в введения);

•тяжелая анемия;

•токсический отек легких;

•выраженный аортальный стеноз (снижение наполнения левого желудочкавозможна редкая гипотония);

•закрытоугольная форма глаукомы;

•наличие парадоксального действия нитратов – приступ стенокардии, ишемия миокарда вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Побочные эффекты:

•головная боль или ощущение "распирания" головы, шум в голове. покраснение лица, головокружение, сердцебиение, гипотония;

•тахикардия (рефлекторная), жжение слизистой полости рта (при сублингвальном приеме), тошнота, рвота;

•метгемоглобинемия (при частом и длительном приеме);

•парадоксальные эффекты - (см. выше).

Факторы риска развития побочных эффектов:

•

одновременный

прием лекарственных средств с резко выраженными гинотензивными

свойствами, других препаратов синергического действия в отношении гипотензивного и

вазодилатирующего эффектов;

•

прием впервые

нескольких таблеток одновременно либо последовательно за короткий

промежуток времени;

• назначение нитратов больным с гипертрофической кардиомиопатией;

•

применение

нитратов

на

фоне приема алкоголя, диуретиков, высокая

температуры

окружающей среды (баня, сауна, горячий душ).

Важной

особенностью

нитратов

является

возможность

развития

толерантности,

синдрома раннего отрицательного последействия и синдрома отмены (рикошета).

Толерантность или привыкание проявляется уменьшением продолжительности и

выраженности эффекта нитратов при регулярном применении либо потребность в применении

все большей и большей дозы для достижения того же эффекта. Тахифилаксия - частный случай

быстрого ее развития(даже после приема первой дозы). Возможные механизмы развития

толерантности

нитратам: истощение

сульфгидрильных

групп, необходимых

для

их

взаимодействия с рецепторами гладкомышечных клеток сосудов; стимуляция эндогенных

вазококстрикторных реакций организма (медиаторы - ренин, ангиотензин, катехоламины и др.);

изменение

плотности

снижение

сродства

рецепторов

нитратам

на

мембране

гладкомышечных

клеток

сосудов; сбалансированный

артериальный

венозный

гемодинамический

эффект, заключающийся в необходимости равной

по

интенсивности

дилатации вен и артерий.

Увеличение дозы препарата, как правило, дает временный эффект вследствие высокой

вероятности развития толерантности к увеличенной дозе препарата. Для предупреждения

возникновения толерантности используется несколько способов:

•прерывистый прием нитратов в течение суток с таким расчетом, чтобы свободный период от поступления их в кровь составлял 10-12 ч, при этом, однако, невозможно обеспечить эффект при частых приступах стенокардии, есть вероятность “синдрома отрицательного последействия” во время перерыва в приеме лекарства при выполнении больным физической нагрузки;

•чередование в течение суток приема нитрата и антагониста кальция(например, изосорбида динитрата и нифедипина);

•применение вместе с нитратами при появлении признаков толерантности“корректоров” - донаторов SH-групп (метиоиин, N-ацетилцистеин, флюимуцил), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, периндоприл), диуретиков.

Синдром раннего отрицательного последействия проявляется в обострении манифестной и бессимптомиой ишемии после приема разовой дозы нитрата, а синдром отмены (рикошета) - повышением АД выше исходных уровней, появлением или учащением приступов стенокардии вплоть до развития инфаркта миокарда, эпизодами безболевой ишемии миокарда при физической нагрузке и в покое.

Важнейшими в группе являются три препарата: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат.

Нитроглицерин (НГ)

Оказывает специфическое спазмолитическое (миотропное) действие на гладкие мышцы

сосудистой стенки. Препарат является преимущественно венозным дилататором, вызывающим

снижение венозиого возврата крови к сердцу(преднагрузки). В меньшей мере НГ действует на

артериальное русло (на крупные артерии), снижая посленагрузку. Препарат понижает

сопротивление коронарных артерий и увеличивает кровоток в , нихоказывает относительно

стойкое прямое действие на коллатерали, приводя к увеличению ретроградного кровотока

вследствие расширения и увеличения количества функционирующих коллатералей. Важным

свойством НГ является его способность

перераспределять коронарный кровоток в сторону

лучшего кровоснабжения ишемизированной области миокарда, в частности субэндокардиальных

отделов. НГ обладает антиагрегационными свойствами в отношении тромбоцитов.

НГ может абсорбироваться при нанесении его на кожу в виде масляного раствора, в

специальных трансдермальных лекарственных формах (мази, пластыри, диски).

Взаимодействие

НГ

другими

препаратами

может

быть

синергическим

антагонистическим. Синергическое проявляется усилением гипотензивного и системного

вазодилатирующего эффектов (гипотеизивные,

антиадренергические

препараты,

диуретики,

вазодилататоры, антагонисты кальция, бета-адреномиметики, этиловый спирт, новокаинамид,

хинидина

сульфат), а

также

усилением

антиангинального

эффекта(донаторы

SH-групп,

ингибиторы

ангиотензин-превращающего

фермента, салицилаты). Антагонистическое -

ослаблением сосудорасширяющего эффекта(карбахолин, пилокарпин, альфа-адреномиметики,

гистамин, яды пчел и змей, избыточная инсоляция, ангиотеизин, питуитрин, кортикостероиды,

стимуляторы ЦНС и вегетативных ганглиев, блокаторы М-холинорецепторов), а

также

ослаблением антиангинального эффекта вследствие развития перекрестной толерантности к НГ,

обусловленной регулярным и длительным приемом изосорбида динитрата и пролонгированных

форм НГ в виде пластырей.

Сублннгвальпые формы НГ

Общее показание для их приема - купирование приступа стенокардии.

Таблетки НГ

для

сублингвального

приема(нитроглицерин, ангибид, ангиолингвал,

ангиозед, ангорин, тринитрат

глицерина, миоглицерии,

нитрангин, нитрокардиол,

нитроглии,

нитроминт, нигрол, нитростат, тринитрин,

тринитроглицерин,

тринитрол

.др)

быстро

растворяются в полости рта, обладают высокой биодоступностью, точностью дозирования.

Выраженное действие начинается уже через1 мин и достигает максимума через4-6 мин. У 9%

больных

первые

минуты

после

приема

НГ

может

наблюдаться

резкое

снижение

систолического и диастолического АД с одновременным увеличением ЧСС. Антиангинальный эффект может не совпадать с исчезновением ишемии миокарда, которая может сохраняться после купирования болевого приступа (безболевая форма ишемии).

Кроме таблетированных форм, используются раствор НГ в спирте (купирующий эффект 2-4 капель соответствует эффекту одной табл. НГ) и раствор НГ в масле в капсулах (капсулу раздавливают передними зубами, чтобы ее содержимое попало под язык).

Ингаляционные формы НГ включают аэрозоль и сигареты.

Струю аэрозоля с НГ (аэрозоль нитроглицерина, нитролингвал спрей и др.) направляют

воткрытый рот под язык, нажимая на клапан баллончика (один-два раза), что соответствует 0,2- 0,4 мг либо 0,4-0,8 мг НГ в зависимости от величины дозы при одном нажатии клапана. Особенностями применения являются: более быстрый гемодииамический эффект(в среднем через 30-60 с) по сравнению с сублиигвальным приемом таблет; окльшая опасность передозировки (больной может несколько раз нажать клапан); возможность попадания аэрозоля

ватмосферу в закрытом помещении (опасно для окружающих лиц, плохо переносящих НГ).

Лекарственные формы НГ для приема внутрь

Общим показанием для этой группы препаратов является как предупреждение, так и купирование приступов стенокардии.

Они представляют собой таблетки или капсулы пролонгированного действия и выпускаются, как правило, в двух формах в зависимости от дозировки: малой (мите) и большей (форте).

<<< < Предыдущая 1 23 / 203 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>