10. изменение походки.

Типичными симптомами ОА коленного сустава являются: возникновение боли при ходьбе, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха, «стартовые» боли, непродолжительная утренняя скованность, ограничение функции сустава. Ночная боль встречается при более выраженных стадиях ОА. Симптомы ОА чаще имеют эпизодический характер, зависят от тяжести заболевания. Типичными симптомами ОА суставов кистей являются боль при движении и незначительная утренняя скованность в одном или нескольких суставах в любое время суток; симптомы обычно имеют интермитирующее течение и возникают, как правило, в дистальных межфаланговых суставах - ДМФ, проксимальных межфаланговых суставах - ПМФ, пястнофаланговых суставах 1,2 и 3 пальцев (ПЯФ). Характерные симптомы ОА тазобедренных суставов - возникновение боли при ходьбе (чаще всего в паховой области, может иррадиировать в ягодицу, по передне-боковой поверхности бедра, в колено или голень), нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха, непродолжительная утренняя скованность, ограничение функции сустава. Боль может локализоваться только в области колена, но в отличие от боли при ОА коленного сустава, провоцируется движениями не в коленном, а тазобедренном суставе.

Физикальное обследование Рекомендовано в первую очередь обращать внимание на основные признаки ОА, выявляемые при осмотре: крепитация, ограничение движений, увеличение объёма сустава, костные разрастания. Дополнительно рекомендовано определять деформации (сгибательные контрактуры, укорочение конечности, плоскостопие, варусную или вальгусную деформации), нестабильность, отёк периартикулярных тканей или синовит, боль при пальпации, мышечную атрофию. Осмотр больного проводят в положениях больного стоя и лёжа.

Лечение больных с остеоартрозом следует проводить в амбулаторных условиях!!!!, за исключением необходимости хирургического вмешательства лии наличия выраженных болей в суставах, явлений синовита

Нефармакологические методы

1.Образование больных

2.Снижение веса при избыточной массе тела

3.ЛФК (аэробные, силовые упражнения)

4.Рекомендации физиотерапевта: стельки, брейсы, фиксация надколенника, ходьба, термальные методы

Фармакологические методы

При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. (максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг) (А). Парацетамол можно применять длительно (А). SYSADOA: хондроитин сульфат и/или глюкозамин сульфат

ЛФК Без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне) – не должно быть болей! Необходимы упражнения, направленные на укрепление мышц («велосипед», тредмилл) Аэробные нагрузки: ходьба по ровной местности, лыжный спорт Фармакологические методы НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии

признаков воспаления (А). При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП (А).

Локальная терапия - ГКС При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес. Не рекомендуется выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав

!!!!!

Локальная терапия гиалуронат в/с 1 раз в неделю 3-5 раз Хондропротекторы способствуют снижению дозы НПВП 1. Хондроитин сульфат 2. Глюкозамин сульфат 3. Диацереин

4.Препараты сои и авокадо

рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (А). Препараты обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью. Получены данные о возможном структурномодифицирующем действии (замедление сужения суставной щели)

Рекомендации АРР

Хондроитинсульфат – колени, кисти Глюкозаминсульфат - колени Диацереин - колени, т/б Пиаскледин - т/б

Повторные курсы

Хондроитинсульфат 500 мг 2 раза в сутки 4 -6 месяцев Глюкозаминсульфат – 1200 мг в сутки Диацереин 50 мг 2 раза в день 3-4 мес Пиаскледин 300 мг 1 раз в сутки 4-6 месяцев

При неэффективности и сохранении боли Короткие курсы слабых опиоидов дулоксетин Хирургическое лечение Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не

поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) (А). Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет, с массой тела

Дифференциальный диагноз

Диагностика ОА с учётом диагностических критериев трудностей не вызывает. Тем не менее, каждую клиническую ситуацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения ОА.

Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА

39. Ревматоидный артрит. Определение, патогенез ревматоидного воспаления. Классификация. Особенности суставного синдрома. Диагностические критерии. Лечение.

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов.

1.2 Этиология и патогенез

РА относят к группе хронических неинфекционных воспалительных заболеваний, этиология которых неизвестна [1,2]. Большинство исследователей склоняется в пользу многофакторной этиологии болезни, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов. Вклад каждой из составляющих может быть незначительным, и только при их аккумуляции возможна реализация болезни. Наиболее вероятно, что гетерогенность РА обусловлена вариабельностью генов, играющих важную роль в предрасположенности к РА. Наиболее изучена и установлена для РА ассоциация с HLADRB1 геном, особенно с аллелями, кодирующими последовательность аминокислот в третьем гипервариабельном регионе DRB1 цепи, так называемый sharedepitope(SE). Имеются данные о подверженности к развитию РА в зависимости от числа копий SE, что указывает в определенной степени на дозозависимый» эффект. Для жителей европейского региона характерна ассоциация РА с DRB1*0401 аллелями [2]. Обсуждается роль гормональных факторов, таких как продукция половых гормонов, поскольку эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, в том числе в отношении Вклеточной активности, в то время как андрогены – иммуносупрессивным. Среди факторов внешней среды обсуждается роль бактериальной (стоматогенной) и вирусной инфекции, определенную роль отводят химическим веществам, стрессу, профессиональным вредностям. Наиболее достоверно установлено, что табакокурение является важным внешнесредовым фактором в развитии РА [2].

В качестве фактора, инициирующего аутоиммунные механизмы, предполагается роль избыточного цитруллинирования (замены нормальной аминокислоты аргинина на атипичную – цитруллин) белков, наблюдающегося в ответ на курение, гипоксию, инфекцию полости рта (пародонтит), под влиянием фермента пептидил аргинин дезаминазы [2].

Цитруллинированние белков может запускать активацию иммунокомпетентных клеток (дендритных клеток, макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), связанную с нарушением толерантности к этим модифицированным белкам, обусловленная генетическими факторами (носительство HLADR4), приводящая к дисбалансу между синтезом «провоспалительных» цитокинов – фактор некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1, ИЛ-17 и антивоспалительных цитокинов (ИЛ10, растворимого антагониста ИЛ1, растворимых рецепторов ФНОα, ИЛ4). Развитие иммунного ответа на цитруллинированные белки проявляется синтезом АЦБ, иногда за долгодо клинического дебюта болезни. Активированные клетки вырабатывают провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, активируя Т-

лимфоциты-хелперы (Helper) 1-го типа (Th1) и Th17 клетки. Стимулированные Тh1 и Th17 клетки вырабатывают ИЛ-2, ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-17, ИЛ-21, вызывающие активацию В-лимфоцитов. Последние трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие аутоантитела преимущественно IgG изотипа. Одновременно активируются тучные клетки, секретирующие медиаторы воспаления (гепарин, серотонин и др.). В результате возникает экссудативнопролиферативное воспаление синовиальной оболочки суставов (синовит), характеризующееся формированием лимфоцитарных инфильтратов, накоплением макрофагов, развитием неоангиогенеза, пролиферацией клеток синовиальной оболочки и фибробластов с образованием агрессивной ткани – паннуса. Клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, разрушающие хрящ, одновременно под воздействием гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-α и др.) происходит активация остеокластов, что ведет к осетопорозу (локальному и системному) и в дальнейшем, деструкции костной ткани с образованием эрозий (узур). При развитии внесуставных проявлений играют роль те же клеточные иммуновоспалительные механизмы, а также возникновение иммунокомлексного васкулита, связанного с продукцией аутоантител (АЦБ, РФ).

Клиническая классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума правления Общероссийской общественной организации «Ассоциации ревматологов России», 2007 г.)

1. Основной диагноз:

n.Ревматоидный артрит серопозитивный

o.Ревматоидный артрит серонегативный

p.Особые клинические формы ревматоидного артрита: -Синдром Фелти -Болезнь Стилла взрослых

q.Ревматоидный артрит вероятный 2. Клиническая стадия:

n.Очень ранняя стадия: длительность болезни меньше 6 месяцев

o.Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год

p.Развернутая стадия: длительность болезни больше 1 года при наличии типичной симптоматики РА

q.Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений 3. Активность болезни [4]:

n.0 = ремиссия (индекс активности болезни -disease activity score)

o.1 = низкая (2,6< DAS28 5,1)

p.2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

q.3 = высокая (DAS28 > 5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:

1. ревматоидные узелки 2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит)

3. васкулиты других органов

4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) 6. синдром Шегрена 7. поражение глаз (склерит, эписклерит)

8. интерстициальное заболевание легких

5. Инструментальная характеристика:

-Наличие эрозий с использованием рентгенографии, возможно, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ):

Неэрозивный

Эрозивный -Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):

I - околосуставной остеопороз Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.

IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.

6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):

АЦЦП – позитивный АЦЦП – негативный

7. Функциональный класс:

I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность 8.Осложнения:

1.вторичный амилоидоз

2.вторичный остеоартроз

3.генерализованный остеопороз

4.атеросклеротическое поражение сосудов

5.остеонекроз

6.туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)

7.подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника

Жалобы и анамнез

Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов. Описан ряд вариантов начала болезни:

Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев).

Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).

Моно-олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.

Острый олигоили полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых). «Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.

Рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов.

Острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отёк и ограничение подвижности. Получил название «RS3PE синдром»( Remitting Seronegative symmetric synovitis with

Pitting Edema — ремитирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком) Генерализованная миалгия: скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

У значительной части пациентов РА дебютирует с нехарактерных клинических проявлений, в связи с чем диагноз по существующим критериям не может быть установлен при первичном обследовании. Такое состояние обычно классифицируется как недифференцированный артрит (НДА). Среди пациентов с НДА в течение 1 года наблюдения не менее 30% развивает типичный РА. В практике чаще всего встречаются следующие клинические варианты НДА:

•Олигоартрит крупных суставов (коленные, голеностопные, плечевые, тазобедренные)

•Асимметричный артрит суставов кистей

•Серонегативный по РФ олигоартрит суставов кистей

•Нестойкий полиартрит

.

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА

Среди пациентов с впервые возникшим воспалительным заболеванием суставов выделяют:

признаки прогрессирования болезни, такие как наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах) · Недифференцированный артрит (в настоящее время применяется термин «недифференцированный

периферический артрит» - НПА) – воспалительное поражение одного или суставов, которое не может быть отнесено (на данный момент) к какой-либо определенной нозологической форме, то есть не соответствующее классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания. Около 1/3 больных НПА развивают РА в течение 1 года наблюдения.

При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти, диагноз РА не представляет затруднений. Проблемы ранней диагностики РА состоят в следующем:

- классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (например, ульнарная девиация пальцев кисти и ревматоидные узелки), иммунологических (ревматоидный фактор) и рентгенологических (костные эрозии) симптомов могут отсутствовать;

Наиболее сложна в диагностическом плане группа больных с НПА, поскольку эти пациенты для верификации диагноза требуют динамического наблюдения и повторных обследований. Исходя из клинической практики, все пациенты с РА и подозрением на РА подразделяются на следующие диагностические группы (в скобках указаны соответствующие коды

В связи с тем, что диагноз РА должен быть верифицирован специалистом-ревматологом, ключевым фактором при ранней диагностике является как можно более раннее направление больного к ревматологу. Для врачей общей практики рекомендуется применение Критериев клинического подозрения на РА EULAR с целью отбора пациентов на консультацию ревматолога (в модификации):

Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита

ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).

Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия.

·определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.

·исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.

·набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (таблица 1).

Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

РФ – ревматоидный фактор АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок

Основное место занимает характеристика поражения суставова. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационых критериев ACR 1987г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (таблица

2).

Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

Суставы исключения:

- Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов

Крупные суставы:

- Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные

II стадия - околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

(1-4);

III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах; IV стадия - симптомы III стадии + костный анкилоз.

Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.

Сроки появления основных рентгенологических симптомов РА:

1.При остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты и сужение суставных щелей от 3 до 6 месяцев; первая эрозия в течение 1 года заболевания

2.Более типичным считается появление первых симптомов через несколько месяцев (до 1 года) от начала заболевания; эрозии на 2-3 год от начала заболевания

3.Костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 10 и более лет (в зависимости от течения эрозивного артрита в суставах запястий)

Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:

1.При классическом течении РА эрозии в суставах не могут предшествовать околосуставному остеопорозу, кистам и сужению суставных щелей в суставах кистей и ДОС

2.Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей и ДОС, в 1-х запястно-пястных суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и, реже, суставов предплюсны.

Рентгенография органов грудной клетки показана всем больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ХОБЛ и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией).

Компьютерная томография легких целесообразна в случае наличия клинического подозрения на:

реакцией на лечение (туберкулез, метотрексатный пневмонит и пр.)

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ - более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов. МРТ симптомы артрита неспецифичны. Сходные МРТ изменения могут присутствовать при других воспалительных заболеваниях суставов и в клинически «нормальных» суставах. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отёк костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов. Проведение МРТ кистей показано больным ранним РА и НПА.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов применяется в 2-х основных разновидностях:

сигнала, позволяющая судить о выраженности пролиферативного воспаления.

УЗИ кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, а также позволяет оценивать глубину ремиссии на фоне противоревматической терапии. В настоящее время недостаточно данных, чтобы считать УЗИ более точным методом, чем аккуратное клиническое исследование суставов.

Применение МРТ и УЗИ суставов дает ценные дополнительные данные, но оценка результатов этих исследований недостаточно стандартизирована, в связи с этим в настоящее время не может быть рекомендовано обоснование диагноза или принятие решений о терапии на основании данных только этих исследований, без соответствующей клинико-лабораторной основы.

Лечение РА

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ (ЛЕКЦИЯ)

1 МЕТОТРЕКСАТ 10-25 мг в неделю, начинаем с 5 мг 2 раза в день, затем увеличиваем дозу по 2,5 – 5 мг каждые 2-3 недели до 15-20 и далее. Контроль ОАК, биллирубин,трансаминазы 2.СУЛЬФАСАЛАЗИН 2-3 Г В СУТКИ, НАЗНАЧАЕМ ПО 500 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ -1-Я НЕДЕЛЯ, ЗАТЕМ

ПРИБАВЛЯЕМ 500 МГ 2-Я НЕДЕЛЯ, ЗАТЕМ ЕЩЕ 500 МГКОНТРОЛЬ ОАК, БИЛЛИРУБИН, ТРАНСАМИНАЗЫ 3.ЛЕФЛЮНОМИД 20 МГ ЕЖЕДНЕВНО КОНТРОЛЬ ОАК, БИЛЛИРУБИН, ТРАНСАМИНАЗЫ

4. ГИДРОКСИХЛОРОХИН 200 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ КОНТРОЛЬ ОКУЛИСТОМ ГЛАЗНОГО ДНА 1 Р В 3 МЕС БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 1 ИНГИБИТОРЫ ФНО-АЛЬФА 2 ИНГИБИТОРЫ ИЛ-6

3.МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА К В-Л

Общие рекомендации

1. Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (A),а также снижение риска коморбидных заболеваний (С). 2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (С).

3.Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (С).

4.Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) (А). Немедикаментозные методы терапии являются дополнением к медикаментозным и применяются

(анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено. 6. Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами. 7. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (А) 8. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания (А); действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, не зависимо от ее клинической эффективности (С). 9. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания (< 6 мес. – ранняя стадия; > 6 мес.

– развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти, положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ) ( С).

40.Ревматоидный артрит. Поражение внутренних органов. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение. Показания и основные виды базисной терапии.

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов.

Диагностические критерии:

Жалобы: боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей; затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе; быстрая утомляемость; общее недомогание; потеря в весе; повышение температуры; улучшение состояния при приеме НПВП.

Анамнез: В анамнезе необходимо уточнить: продолжительность симптомов артрита; наличие и длительность утренней скованности; наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы; стойкость признаков симметричного поражения суставов; сведения о сопутствующей патологии, предшествующей

исопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.

Физикальное обследование:

Поражение суставов: Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания: Боль (при пальпации и движении)

исимметричная припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражѐнных суставов. Снижение силы сжатия кисти. Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита). Ревматоидные узелки (редко, проявление системности заболевания). Наиболее характерные проявления - в развѐрнутой и финальной стадиях заболевания.

Кисти: ульнарная девиация, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».

Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.

Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, тибиальная девиация, деформация большого пальца. Шейный отдел поз

воночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.

Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;

Внесуставные проявления: Иногда могут превалировать в клинической картине. Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.

Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка. Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, раннее развитие атеросклероза.

Лѐгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лѐгких, ревматоидные узелки в лѐгких (синдром Каплана).

Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный миелит.

Мышцы: генерализованная амиотрофия.

Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия. Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

Лабораторные исследования: ОАК; Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин): СРБ; РФ; АЦЦП.

Инструментальные исследования: Рентгенологическое исследование суставов; Ультразвуковое исследование суставов; МРТ кистей; ЭКГ; Эхокардиография; Рентгенография легких в двух проекциях.

Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев: определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава; положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп; утренняя скованность длительностью 30 минут и более.

Дифференциальный диагноз:

1)Остеоартроз: Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов. Критерии исключения диагноза: Отсутствие выраженной утренней скованности, боли в суставах механического и стартового характера, отрицательный АЦЦП, РФ. На рентгенограмме кистей картина остеосклероза, остеофитоза.

2)Системная красная волчанка: Суставной синдром: артрит мелких суставов кистей. Критерии исключения диагноза: Артрит неэрозивный Высокие титры АНФ, АНА. Имеются системное поражение внутренних органов и выраженный конституциональный синдром.

3)Подагра: При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, субкортикальные эрозии на рентгенограммах. Критерии исключения диагноза: Отсутствует РФ и АЦЦП, часто наблюдается гиперурикемия, наличие тофусов.

Лечение:

Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами.

Немедикаментозное лечение: Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.); Отказ от курения и приѐма алкоголя; Поддержание идеальной массы тела; Сбалансированная диета; Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.); Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю); Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, иглорефлексотерапия, лазеротерапия; Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, ортезы, стельки, ортопедическая обувь); Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии; На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.

Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);

Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;

Цитостатики: Метотрексат (7,5-25 мг –разовая доза,1 раз в неделю); Глюкокортикоиды: Преднизолон (5-15 мг-раз.доза,1-2 раза в сутки); НПВС: Диклофенак (75-200 мг-раз.доза, 1-3 раза в сутки);

Генно-инженерные-биологические препараты: Этанерцепт (50 мг 1 раз в неделю); Препараты кальция: Кальция карбонат 2500 мг (1 таблетка 1 раз в сутки);

В случае недостижения цели при применении МТ и/или других БПВП (с ГК или без них), следует рассмотреть вопрос о назначении ГИБП.

Показания для назначения ГИБП: больные РА, недостаточно отвечающие на МТ и/или другие синтетические БПВП; больные с умеренной/высокой активностью РА, при наличии признаков плохого прогноза: (а) высокая активность болезни, (б) РФ+ /АЦЦП+, (в) раннее появление эрозий, (г) быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности); больные с сохраняющейся умеренной/высокой активностью или с плохой переносимостью терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 3 мес.).

41.Системные васкулиты. Узелковый периартрит. Гранулематоз Вегенера. Гигантоклеточный артериит. Синдром Гудпасчера. Облитерирующий тромбангиит. Этиология и патогенез. Клиника. Критерии диагноза. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

Системные васкулиты (СВ)— группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации поражѐнных сосудов, а также активности системного воспаления.

Узелковый периартрит - Очаговое некротизирующее воспаление артерий преимущественно среднего калибра любой локализации с образованием аневризм, тромбозом, разрывом аневризм с кровотечением, инфарктом пораженных органов и тканей. Не сопровождается гломерулонефритом или поражением артериол, капилляров и венул.

Гранулематоз Вегенера - Некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы, артерии). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит.

Гигантоклеточный артериит- гранулематозный артериит основных ветвей аорты, преимущественно экстракраниальных ветвей сонной артерии с частым поражением височной артерии. Обычно начинается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.

Синдром Гудпасчера — системный капиллярит с преимущественным поражением альвеол лёгких и базальных мембран гломерулярного аппарата почек по типу геморрагических пневмонита и гломерулонефрита.

Облитерирующий тромбангиит - это системное иммунопатологическое воспалительное заболевание мелких и средних сосудов конечностей, при котором происходит облитерация артерий и возникает мигрирующий тромбофлебит.

Этиология: Причина первичных СВ неизвестна. Лишь некоторые формы этих заболеваний удается четко связать с определенными пусковыми факторами: лекарственная гиперчувствительность, вирус гепатита В или С, цитомегаловирус, парвовирус В19 или ВИЧ-инфекция. Обострения некоторых СВ ассоциируются с бактериальным поражением верхних дыхательных путей, особенно с носительством золотистого стафилококка. Значение имеют генетически обусловленные нарушения иммунной системы.

Патогенез: Основой патогенеза СВ являются иммунные механизмы. С точки зрения механизмов развития иммунопатологического процесса СВ можно разделить на 3 группы:

1.СВ, связанные с иммунным комплексами: геморрагический васкулит; васкулиты при СКВ и РА; болезнь Бехчета; криоглобулинемический васкулит.

2.Васкулиты, связанные с органоспецифическими антителами: болезнь Кавасаки (с продукцией антител к эндотелию).

3.Васкулиты, связанные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: гранулематоз Вегенера; микроскопический полиартериит; аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса); классический узелковый полиартериит.

Основные патогенетические факторы: 1) образование под влиянием этиологического фактора циркулирующих

иммунных комплексов с фиксацией их в стенке сосуда активация комплемента хемотаксис нейтрофилов выделение нейтрофилами лизосомальных ферментов повреждение сосудистой стенки -> повышение проницаемости сосудов

2)развитие ГЗТ с участием цитотоксических лимфоцитов, макрофагов и формированием гранулем

3)появление антинейтрофильных цитоплазматических антител – гетерогенной популяции аутоАТ, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов (с протеиназой-3, миелопероксидазой, реже – лактоферином,

катепсином G) активация нейтрофилов выделение лизосомальных ферментов повреждение сосудистой стенки, лизис клеток эндотелия прилипание нейтрофилов и лимфоцитов к эндотелию и их последующее проникновение в ткани.

4)появление антиэндотелиальных АТ, вызывающих повреждение эндотелия путем антителозависимой цитотоксичности

5)появление антифосфолипидных АТ, перекрестно реагирующих с эндотелиальными белками (тромбомодулином, белками С и S) с повышением коагулирующих свойств крови

6)продукция эндотелием и тромбоцитами провоспалительных цитокинов (различные ИЛ, эндотелин и др.).

Клиника:

1)Гигантоклеточный артериит

ГА развивается остро или постепенно. Конституциональные проявления: лихорадка в течение длительного времени, обильная потливость, общая слабость, анорексия, снижение массы тела,

Сосудистые расстройства:

−височная артерия: двусторонняя головная боль в лобной и теменной областях; болезненность при касании к коже черепа; набухание, отечность височных артерий; ослабление пульсации.

−затылочная артерия: головная боль в затылочной области.

−верхнечелюстная артерия: перемежающая хромота при жевании, перемежающая хромота языка, «беспричинная» головная боль.

−наружная сонная артерия: отек лица, нарушение глотания, слуха.

−артерии, кровоснабжающие глаза и глазные мышцы: нарушение зрения, часто необратимое, которое может быть первым проявлением заболевания; ишемический кариоретинит, конъюктивит, эписклерит, преходящее нарушение зрения, диплопия.

−аорта (преимущественно грудной отдел) и крупные артерии: аневризма, симптомы ишемии.

Ревматическая полимиалгия: боль и скованность проксимальных мышечных групп шеи, плечевого и тазового пояса, бедер у 50 % больных. Поражение суставов в виде серонегативного полиартрита.

Диагностические критерии:

начало заболевания после 50 лет; появление «новых» головных болей; изменения височной артерии: болезненность при пальпации или снижение пульсации, увеличение СОЭ больше 50 мм/ч. изменения при биопсии артерии: васкулит с мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением с многоядерными гигантскими клетками. Наличие трех и более критериев позволяет поставить диагноз ГА.

Лечение: Глюкокортикостероиды (ГК) 40–60 мг в сутки внутрь до нормализации СОЭ, снижать дозу по 2,5–5 мг каждые 2 недели; при тяжелом течении болезни — пульс-терапия (метилпреднизолон 1000 мг в/в 3 дня).

Рано начатое лечение приводит к стойкой ремиссии. 2) Узелковый периартрит

Выделяют три варианта течения УП: классический, кожно-тромбангитический и моноорганный.

Классический вариант чаще начинается остро, реже постепенно. Поражаются многие органы и системы. Отмечается боль в мышцах, суставах (иногда с развитием полиартрита), высыпания на коже неспецифического характера, похудение и лихорадка (особенно высокая при остром начале). С развитием болезни выявляются другие клинические синдромы. На первое место следует поставить поражение почечных артерий с развитием артериальной гипертензии, которая по тяжести течения и стойкости различна вплоть до злокачественной. Возможно развитие инфаркта почки с болевым синдромом и гематурией. В основе болевого абдоминального синдрома лежит ишемия внутренних органов. Это могут быть инфаркты любого из органов брюшной полости, сосудистые язвы из-за трофических нарушений, тромбозы в системе мезентериальных сосудов, желудочнокишечные кровотечения. При УП наблюдается поражение периферической нервной системы: невриты (возникают сравнительно рано), двигательные нарушения и энцефалополирадикулоневрит с тетрапарезом.

Поражение коронарных артерий может вызвать стенокардию, мелкоочаговый инфаркт миокарда, кардиосклероз. Последний может привести к различным нарушениям ритма, проводимости и застойной сердечной недостаточности.

Легочные поражения («сосудистая пневмония») проявляются кашлем со скудной мокротой, иногда с кровохарканьем, одышкой, инфарктом легких. Это ведет к фиброзу легких и развитию легочной гипертензии.

При кожно-тромбангитическом варианте по ходу сосудов определяют узелки, они гиперемированны, болезненны, непостоянны, могут исчезать. Наблюдается стаз в сосудах кожи, участки багрово-цианотичного цвета, напоминающие ветви дерева («сетчатое livedo»). Встречаются и геморрагические проявления, пурпура. При этой форме УП висцеритов небывает, однако нередки некротические изменения в кончиках пальцев вплоть до гангрены.

Моноорганный вариант самый доброкачественный. Он труден для диагностики и протекает под маской другой болезни.

Из лабораторных показателей отмечают: повышение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилию, увеличение числа иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, снижение концентрации комплемента.

Течение УП, как правило, тяжелое, так как поражаются многие жизненно важные органы.

Диагностика представляет большие трудности в связи с полиморфизмом клинической картины и отсутствием патогномонических признаков.

Критерии УП: охудение более чем на 4 кг, не связанное с питанием; сетчатое Livedo кожи конечностей и туловища; боль яичек; миалгия, слабость в мышцах нижних конечностей; мононеврит или полинейропития; диастолическое артериальное давление (АД) больше 90 мм рт. ст; повышение мочевины и/или креатинина крови;

инфицирование вирусом гепатита В (HBs Ag); аневризмы и окклюзии висцеральных артерий; биопсия: гранулоциты в стенке артерий. Наличие трех и более критериев позволяет поставить диагноз.

Лечение: ГК 40–60 мг/сут внутрь до клинического эффекта, поддерживающая доза — 15 мг/сут в сочетании с циклофосфамидом или азатиоприном (по 200 мг/сут). Коррекция АД гипотензивными средствами. Применение дезагрегантов (курантил, трентал и др.).

3) Гранулематоз Вегенера Клиника: 1)Поражение верхних дыхательных путей: пансинусит; носовые кровотечения; седловидная деформация

носа.2)Язвенный стоматит. 3) Серозный отит.4) Легочные инфильтраты: в 33 % случаях бессимптомные; образование полостей сопровождается кровохарканьем. 5)Поражение почек: мочевой синдром — гематурия, протеинурия, цилиндрурия; возможен нефротический синдром; артериальная гипертензия нетипична. 6)Поражение глаз: конъюктивит; склерит; увеит. 7)Суставной синдром: артралгия; мигрирующий полиартрит без деструкции.8) Миалгии. 9)Лихорадка у 50 % пациентов. 10)Похудение. 11) Поражение нервной системы: комбинация мононевритов различной локализации; инсульт; невриты черепных нервов. 12) Поражение сердца (у 30 % больных): миокардит; аритмия; перикардит; коронариит, способный привести к инфаркту миокарда.

Диагностические критерии. Воспаление носа и полости рта: язвы полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости. Изменения мочи: микрогематурия (более 5 эритроцитов) или скопление эритроцитов в осадке. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.

Наличие двух и более критериев позволяет поставить диагноз. Прогноз. Летальность остается высокой.

Лечение. При поражении верхних дыхательных путей применяют бисептол (ко-тримоксазол); его можно сочетать с ГК, циклофосфамидом. При быстром прогрессировании — пульс-терапия метипреда или циклофосфамида.

4) Облитерирующий тромбангиит Клиническая картина. Основные симптомы: перемежающаяся хромота, боли в покое и появление язв на кончиках

пальцев. Снижается чувствительность, наблюдаются непереносимость холода, покраснение или цианоз конечностей, боль в подъеме стопы. В некоторых случаях заболевание приобретает характер системного процесса с вовлечением коронарных, церебральных, брыжеечных артерий и развитием ишемических явлений в соответствующей зоне питания артерии.

Диагностические критерии: учитывают злоупотребление курением, быструю утомляемость и тяжесть в икроножных мышцах при ходьбе у мужчин среднего возраста, мигрирующий тромбофлебит, снижение или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей, трофические расстройства на пораженных конечностях, умеренное повышение острофазовых показателей и СОЭ. На ангиограмме наблюдаются двусторонние участки сужений просвета сосудов или полной их окклюзии.

Лечение: отказ от курения; иллопрост в/в, сосудорасширяющие препараты (ангинин, пармидин, продектин), антикоагулянты, гипербарическую оксигенацию.

42. Хроническая болезнь почек. Определение, этиология, патогенез, классификация. Диагностика, лечение.

Хроническая болезнь почек - это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

Этиология и патогенез:

Основные механизмы патогенеза хронической болезни почек: 1)Функиионалъно-адсттивные механизмы: Гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках; Внутриклубочковая гипертензия; Гипоперфузия почек; Гипоксия интерстиция; Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия); Структурно-клеточные адаптивные механизмы; Увеличение диаметра капилляров клубочка; Гипертрофия структур почек; Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек; Гломерулосклероз; Тубулоинтерстициальный склероз.

2)Изменения экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения: Цитокины; Факторы роста; Пептиды (макромолекулы).

3)Метаболические и эндокринные механизмы: Высокое потребление белк ; Дислипопротеидемия; Нарушения минерального обмена; Г иперпаратиреоидизм; Гиперурекимия; Анемия.

4)Врожденные и генетические Факторы: Врожденное уменьшение количества нефронов; Полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически активных веществ.

Факторы риска: 1) немодицифируемые: Пожилой возраст, Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), Расовые и этнические особенности, Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП), Перенесенное острое повреждение почек.

2)модифицируемые факторы: Сахарный диабет, Артериальная гипертензия, Дислипопротеидемия, Табакокурение, Ожирение/метаболический синдром, Неалкогольная жировая болезнь печени, Гиперурикемия, Аутоиммунные болезни, Хроническое воспаление/системные инфекции, Инфекции и конкременты мочевых путей, Обструкция нижних мочевых путей, Лекарственная токсичность, Высокое потребление белка, Беременность.

Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ:

1)С1Высокая или оптимальная функция почек- >90 (Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2)

2)С2Незначительно сниженная функция почек - Уровень СКФ 60-89 (мл/мин/1,73 м2)

3)СЗаУмеренно сниженная ф.п.- Уровень СКФ 45-59 (мл/мин/1,73 м2)

4)СЗб - Существенно сниженная - Уровень СКФ 30-44 (мл/мин/1,73 м2)

5)С4 - Резко сниженная - Уровень СКФ 15-29 (мл/мин/1,73 м2)

6)С5 -Терминальная почечная недостаточность -- Уровень СКФ<15 (мл/мин/1,73 м2).

Диагностические критерии: Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев: выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев; наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Жалобы: слабость, потеря аппетита; диспесические расстройства; головные боли, утомляемость; наличие отеков; дизурия, никтурия. Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб, либо предъявлять жалобы по поводу заболевания, приведшего к ХБП.

Анамнез: наличие и продолжительность протеинурии; анемии; артериальная гипертензия; рецидивирующая инфекция мочевой системы; наличие врожденной аномалии развития мочевыделительной системы; оперативные вмешательства.

Физикальное обследование: В стадии ХБП I-III нет видимых признаков. При IV-V стадии ХПБ могут быть следующие признаки: кожа сухая, бледная, с жѐлтым или «землинистым» оттенком (задержка урохромов). геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчѐсы при зуде. В терминальной стадии ХПН возникает «припудренность» кожи (за счѐт выделений через поры мочевой кислоты).

Неврологические симптомы: уремическая энцефалопатия (в терминальную стадию возможны «порхающий» тремор, судороги, хорея, ступор и кома (кома развивается постепенно или внезапно)). уремическая полиневропатия; эндокринные расстройства (уремический псевдодиабет и вторичный гиперпаратиреоз, часто отмечают аменорею у женщин, импотенцию и олигоспермию у мужчин. У подростков часто возникают нарушения процессов роста и полового созревания);

Водно-электролитные нарушения. полиурия с никтурией в начальных стадиях ХБП; олигурия, отѐки в V стадии ХБП; гипокалиемия в начальную и консервативную стадии (передозировка диуретиков, диарея): мышечная слабость,

одышка, гипервентиляция; потеря натрия в начальную и консервативную стадии: жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая артериальная гипотензия, повышение гематокрита и концентрации общего белка в сыворотке

крови; задержка натрия в терминальную стадию: гипергидратация, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность; гиперкалиемия в терминальную стадию (при повышенном содержании калия в пище, гиперкатаболизме, олигурии, метаболическом ацидозе, а также приѐме спиронолактона, ингибиторов АПФ, β- адреноблокаторов; гипоальдостеронизме, скорости клубочковой фильтрации менее 15–20 мл/мин): мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, брадикардия, АВ-блокада.

Изменения со стороны костной системы; Нарушения фосфорно-кальциевого обмена; Нарушения азотистого баланса; Изменения ССС. Нарушения кроветворения и иммунитета; поражение лѐгких; расстройства ЖКТ;

Лабораторные исследования: общий анализ крови – нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита; свѐртываемость крови снижена; изменения биохимических анализов – азотемия, гиперлипидемия, электролиты (гиперфосфатемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия илигипернатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов,

гипокальциемия); кислотно-щелочное состояние (ацидоз рН менее 7,37, снижение концентрации бикарбонатов крови). анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, гипостенурия, изостенурия, цилиндрурия).

Инструментальные исследования: УЗИ почек - уменьшение размеров почек, уплотнение и истончение паренхимы, потеря кортико-медуллярной дифференцировки, но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления); ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности, гипертрофия левых отделов сердца. денситометрия – снижение минеральной плотности костей. Ретроградная пиелография – при уропатологии, обструкции мочевыводящих путей. артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии). Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены). Биопсия почек – для дифференциальной диагностики, морфологическойт верификации. Радиоизотопная ренография (сцинтиграфия) – для отдельной оценки функции почек.

Тактика лечения: лечение основного заболевания приведшего к нарушению почечной функции; предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания почек; предупреждение развития сердечно сосудистой патологии при ХБП; выбор и подготовка к заместительной почечной терапии.

Немедикаментозное лечение:

Режим: режим пациентов с ХБП в условиях зависит от тяжести состояния.

Диета: в начальную стадию ХПН — стол № 7, при выраженной ХПН — № 7а или № 7б. У пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, диета практически не отличается от рациона здоровых — стол № 11; необходимо адекватное поступление калорий за счѐт жиров и углеводов; следует снизить потребление белка; при гиперкалиемии (олигурия, анурия) — ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель); снижение потребления фосфора (ограничение молочных продуктов при концентрации креатинина в сыворотке крови более 150 мкмоль/л) и магния (зерновые и бобовые продукты, отруби, рыба, творог); объѐм потребляемой жидкости определяют с учѐтом содержания натрия в крови, ОЦК, диуреза, наличия артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Обычно объѐм потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл. При полиурии иногда необходимо употреблять до 2–3 л жидкости в сутки; ограничение поваренной соли до 1,5-3 г/сут; при гиповолемии и/или повышенной экскреции натрия с мочой ограничивать потребление соли не следует (поликистозная болезнь почек, интерстициальный нефрит). При ацидозе - пероральный прием бикарбоната натрия (пищевая сода) из расчета 1-3 ммоль/кг/сут.

Медикаментозное лечение:

Коррекция артериальной гипертензии: Артериальная гипертензия является одним из важнейших независимых факторов риска прогрессирования ХБП. Необходимо уделять большое внимание правильному измерению АД. Целевой уровень АД при ХБП составляет ≤ 140/90мм.рт.ст., при наличии микроальбуминурии/протеинурии ≤ 130/80мм.рт.ст. В 4- 5 стадии ХБП применимы петлевые диуретики. Антигипертензивными препаратами являются блокаторы рецепторов ангиотензина 2, бета блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Подбор дозы препарата должен проводиться с учетом СКФ.

Коррекция ренальной анемии: Анемия является одним из ранних и самых частых осложнений ХБП. Согласно последнему пересмотру руководства по анемии KDIGO-2012 диагноз анемии с ХБП выставляется при уровне гемоглобина < 130г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин.

Ключевыми элементами лечения анемии при ХБП является использование эритропоэтин стимулирующих агентов, таких как рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, дарбэпоэтин, эпоэтин-тета, метоксиполиэтиелнгликоль-эпоэтин бета), и препаратов железа. Начальная доза эритропоэтина: 100-150МЕ/кг в неделю подкожно, разделенная на 2-3 введения с интервалом. Пациентам часто требуется повышение начальной дозы на 50-100% (150МЕ/кг в неделю подкожно). Задачей лечения является достижение ежемесячного прироста уровня гемоглобина на 1020г/л до достижения целевого уровня (115г/л).

У пациентов с ХБП должны использоваться препараты железа только для парентерального введения, учитывая высокий уровень гепсидина у пациентов с ХБП, препятствующего всасыванию железа из просвета кишечника. Препараты железа, применяемые парентерально для коррекции железа у больных с ХБП 4-5 стадии: Гидрооксид декстран железа III, для парентерального введения Железо III гидроксид сахарозный комплекс для парентерального введения.

Коррекция гиперкалемии:

Возможные причины и принципы лечения гиперкалемии: Наличие гиперкалемии в сочетании с относительно высоким уровнем креатинина у пациентов с ХБП, обструктивной уропатией, рефлюкс-нефропатией или интерстициальным нефритом. Частая причина - недостаточный объем поступившей жидкости. Лечение: возмещение потерь жидкости и натрия. Прием калийсберегающих диуретиков, иАПФ, БРА. Лечение: снизить дозы или исключить препарат. При персистирующей гиперкалемии исключить из рациона продукты, богатые калием (н-р, шоколад, картофель, зелень, фрукты, сухофрукты, соки, компоты), обучить пациента и его семью данной диете. Всем пациентам 4-5 стадии ХБП в условиях стационара необходимо оценить состояния кислотно-щелочного равновесия по показаниям, для исключения гиперкалиемии связанной с выраженным ацидозом.

При тяжелой гиперкалемии необходимо медикаментозное лечение. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы >5,5 ммоль/л: 1) Внутривенное введение 4% р-ра бикарбоната натрия 1-2 мл/кг в течение 20 мин под контролем кислотно-основного состояние крови – начало действия через 5-10 мин, продолжительность действия 1-2 часа. 2) Внутривенное введение 20% глюкозы в 1-2 г/кг с инсулином - начало действия через 30-60 мин, продолжительность действия 2-4 часа. 3) Внутривенное медленное введение 10% р-ра глюконата кальция 0,5-1,0 мл/кг с наблюдением за числом сердечных сокращений. Повторное введение до исчезновения изменений на ЭКГ - начало действия немедленно, продолжительность действия 30-60 мин. 4) Ингаляции сальбутамола. 5) Гемодиализ, перитонеальный диализ.

Другие виды лечения: Диализная терапия.

43. Острое повреждение почек: этиология, патогенез, классификация.

Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.

Этиология и патогенез: В патогенетическом плане ОПП следует рассматривать как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных компартментов почки и приводящих к дисфункции органа, в первую очередь, в результате нарушения процессов клубочковой фильтрации и экскреции, с последующими нарушениями системного гомеостаза. Отдельную проблему представляют сроки появления дисфункции почек после неблагоприятного воздействия или развития острого заболевания (в том числе, заболевания почек). Чисто условно было принято, что появление острой дисфункции почек после воздействия повреждающего факторадолжно происходит от 0 до48 часов. 48 часов – критический срок, необходимый для регистрации гиперкреатининемии (повышение креатинина сыворотки запаздывает по отношению к повреждению). Однако в конкретной клинической ситуации данный срок может существенно изменяться. Решение данного вопроса должно приниматься индивидуально в каждом отдельном случае.

Причины ОПП подразделяются на три основные группы, которые являются основой патогенетической классификации данного состояния: 1) преренальные (связанные с гипоперфузией почек: Гиповолемия, снижение сердечного выброса, почечная вазоконстрикция/вазодилатация, окклюзия почечной артерии.); 2) ренальные (связанные с прямым повреждением основных компартментов органа – внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция); 3) постренальные (связанные с постренальной обструкцией тока мочи: камни, сгустки крови, папиллярный некроз, болезни мочевого пузыря, уретры, простаты).

Классификация:

Взависимости от длительности ОПП подразделяют на: Транзиторное – разрешается в пределах 48 часов; Персистирующее – разрешается в пределаз 48 часов - 7 суток.

Вклинической практике ОПП следует стратифицировать по тяжести согласно следующим критериям KDIGO:

1стадия-Уровень креатинина в сыворотке В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов-7 сут.; Темп диуреза < 0,5 мл/кг/ч за 6-12 часов

2стадия-Уровень креатинина в сыворотке в 2,0-2,9 раза выше исходного; Темп диуреза< 0,5 мл/кг/ч за≥12-24 часа.

3стадия -Уровень креатинина в сыворотке в 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у больных < 18 лет, снижение рСКФ до 35 мл/мин на 1,73 м2. Темп диуреза <0,3 мл/кг/ч за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов.

44. Острое повреждение почек. Клиника. Показания для заместительной почечной терапии.

Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.

Клиника:

Жалобы общие: слабость; жажда; сухость во рту; отсутствие аппетита, тошнота/рвота; одышка; уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи; периферические отеки;

Системные клинические проявления ОПП любого генеза:

Дыхательные нарушения - гипервентиляция вследствие ацидоза, отек легких; Сердечно-сосудистые проявления - артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, перикардит; Анемия нормохромного и нормоцитарного характера, при выраженной уремии – тромбоцитопения; Желудочно-кишечные нарушения – икота, анорексия, тошнота, рвота, диарея, ЖКТ кровотечение; Энцефалопатия - нарушения сознания, судороги, уремическая кома.

Олиго/анурия – наиболее яркий клинический симптом ОПП. Если этот признак не распознается вовремя (например, из-за позднего обращения больного к врачу), то далее возникают осложнения, обусловленные нарушениями водноэлектролитного баланса (гипергидратация, нарушение ритма сердца из-за гиперкалиемии), кислотноосновного состояния (ацидоз), а затем развиваются клинические симптомы уремии.

При естественном течении ОПП выделяется 4 периода:

1)начальный — от активации вредного фактора дo повреждения почек; продолжительность зависит от причины ОПП, обычно от нескольких до 10–20 ч;

2)олигурии/анурии — в ≈50 % пациентов, как правило, продолжается 10–14 дней;

3)полиурии — после периода олигурии/анурии в течение нескольких дней объем выделяемой мочи быстро увеличивается. Длительность периода полиурии пропорциональна продолжительности олигурии либо анурии, может длиться несколько недель и даже месяцев. В течение этого периода может легко развиваться опасное обезвоживание и потеря электролитов, особенно калия и кальция.

4)выздоровления, т. е. полного восстановления функции почек — это занимает от несколько месяцев до года.

У некоторых пациентов ОПП — это начало хронического заболевания почек.

Показания к заместительной терапии: ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия. Решение о начале ЗПТ должно приниматься на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови и, в большей мере на оценке динамики лабораторных данных и на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом. ЗПТ следует прекращать, если она более не требуется, или в тех случаях, когда функция почек восстановилась до уровня, соответствующего потребностям пациента, или когда ЗПТ более не согласуется с целями терапии.

Биохимические: рефрактерная гипокалиемия >6,5 ммоль/л; рефрактерный метаболический ацидоз 27 ммоль/л; рефрактерные электролитные нарушения: гипонатриемия, гипернатриемия или гиперкальциемия.

Клинические: выделение мочи < 0,3 мл/кг/ч более 24 ч или анурия более 12 ч, ОПП с полиорганной недостаточностью; рефрактерная гиперволемия; повреждение органов: перикардит, энцефалопатия, нефропатия, миопатия, уремическое кровотечение; тяжелое отравление или передозировка лекарств; тяжелая гипотермия или гипертермия.

Цели заместительной терапии: Поддержание водно–электролитного состава, КОС, Профилактика прогрессирования изменений в почках, Ускорение восстановления функции почек, Проведение других поддерживающих мероприятий, таких, как нутритивная поддержка.

45. Амилоидоз почек. Этиология. Классификация (идиопатический, наследственный, приобретенный). Современные концепции патогенеза и морфогенеза. Стадии течения амилоидоза. Лабораторно-инструментальные методы диагностики амилоидоза. Лечение по стадиям.

Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида – амилоида.

Этиология и патогенез: В настоящее время амилоидоз рассматривают как полиэтиологический процесс, учитывая многочисленность молекулярных механизмов амилоидогенеза. Чаще всего основным фактором амилоидогенеза является образование в большом количестве нестабильных белков-предшественников, образующих агрегаты с образованием амилоидной фибриллы. При этом основное значение придают амилоидогенности основного белка-предшественника амилоида, специфичного для каждой формы амилоидоза. Амилоидогенность определяется изменениями в первичной структуре белков-предшественников, закрепленными в генетическом коде, или приобретенными в течение жизни. Для реализации амилоидогенного потенциала белка-предшественника необходимо воздействие ряда факторов, таких как воспаление, возраст, физико-химические условия in situ. При формировании в костном мозге патологического клона плазматических клеток в крови и, нередко, в моче в большом количестве могут выявляться аномальные моноклональные амилоидогенные иммуноглобулины, что может приводить к другому варианту амилоидоза.

Клиническая классификация амилоидоза

1)первичный амилоидоз: возникающий без явной причины; ассоциированный с множественной миеломой; 2) вторичный амилоидоз: при хронических инфекциях; при ревматоидном артрите и других заболеваниях

соединительной ткани; при онкологических заболеваниях; 3)семейный (наследственный) амилоидоз: при периодической болезни;

португальский вариант и другие формы семейного амилоидоза; 4) старческий амилоидоз 5)локальный амилоидоз

Наследственный амилоидоз: 1)нейропатический с поражением нижних конечностей: португальский, японский, шведский и другие типы; с поражением верхних конечностей: типы Швейцария-Индиана, ГерманияМэриленд; 2) нефропатический: периодическая болезнь; лихорадка и боли в животе у шведов и сицилийцев; сочетание сыпи, глухоты

ипоражения почек; поражение почек в сочетании с артериальной гипертензией; 3)кардиомиопатический: датский — прогрессирующая сердечная недостаточность; мексиканско-американский — синдром слабости синусового узла, остановка предсердий; 4) смешанный: финский — дистрофия роговицы и поражение черепно-мозговых нервов; мозговые инсульты.

Стадии:

1стадия: Доклиническая или латентная (бессимптомная) стадия – амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок развивается отек и очаги склероза. Стадия длится 3-5 и более лет. В этот период при реактивном амилоидозе преобладают клинические проявления основного заболевания (например, гнойного процесса в легких, туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д.).

2стадия: Протеинурическая (альбуминурическая) стадия – амилоид появляется прежде всего в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия

илимфостаз. Почки увеличены и плотны, матовосеро-розового цвета. Протеинурия в начале выражена умеренно, может какой-то период быть даже преходящей, уменьшаться и увеличиваться, но затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии). Некоторые исследователи выделяют в этой стадии два периода: селективной и неселективной протеинурии. Продолжительность стадии от 10 до 13 лет.

3стадия: Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия – амилоиднолипоидный нефроз – амилоид во всех отделах нефрона. Имеются склероз и амилоидоз мозгового слоя, но корковый слой без выраженных склеротических изменений. Продолжительность стадии до 6 лет. Как в протеинурической, так и в нефротической стадии почки увеличены, плотные (большая сальная почка). Клинически эта стадия проявляется классическим нефротическим синдромом со всеми его признаками: с развитием массивной протеинурии (с потерей белка с мочей более 3-5 граммов в сутки), гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии, липидурии с отеками до степени анасарки. В мочевом осадке находят гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии – зернистые цилиндры. Возможны микро-и макрогематурия, лейкоцитурия без признаков пиелонефрита.

4стадия: Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия – амилоидная сморщенная почка – уменьшенная в размерах, плотная, с рубцами почка. Хроническая почечная недостаточность мало отличается от таковой при других заболеваниях почек. Считается, что в отличие от гломерулонефрита, при котором наступление ХПН, протекающей с полиурией, может приводить к хотя бы частичному схождению отеков, при амилоидозе азотемия развивается на фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома.

Лабораторные исследования: общий анализ крови – анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ; общий анализ мочи – протеинурия, микрогематурия, асептическая лейкоцитурия; биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, Na, Ca, холестерин, сахар в сыворотке крови) – гипопротеинемия (за счѐт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия, гиперхолестеринемия.

Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости и почек – визуализируются увеличенные уплотнѐнные почки (большие жировые почки).

46. Острая печеночная недостаточность. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Острая печеночная недостаточность – это быстро прогрессирующее, угрожающее жизни состояние, которое возникает, когда происходит массивное повреждение печени с некрозом паренхимы печени.

Этиологические факторы: I. Острые заболевания и поражения печени:

1 Инфекционные: а) острые вирусные гепатиты (А, В, С, D, E, G); б) острые вирусные гепатиты, вызываемые вирусами герпеса, цитомегаловируса, инфекционного мононуклеоза, Коксаки, кори; в) желтушный лептоспироз (болезнь Васильева – Вейля); г) поражение печени при риккетсиозах, микоплазменной, грибковой инфекции (при тяжелом течении с поражением всех органов).

2 Метаболические: а) синдром Рея – поражение печени с развитием печеночной недостаточности у детей в возрасте от 6 недель до 16 лет через 3-7 дней после вирусной инфекции верхних дыхательных путей; б) острая жировая печень беременных (синдром Шихена); в) алкогольная интоксикация.

3 Острое нарушение печеночного кровообращения: а) ишемический гепатит; б) хирургический шок; в) остро развившийся синдром обструкции печеночных вен (синдром Бадда–Киари).

4 Интоксикация лекарственными препаратами, токсинами: а) медикаментозные гепатиты (НПВС – парацетамол, цитостатики, бисептол, амикацин, TBS–статики – изониазид, сульфасалазин, рифампицин, тетра-

циклин); б) поражение печени промышленными и производственными токсинами, афлотоксинами, микотоксинами; в) отравления грибами.

5 Другие: а) тяжелая бактериальная инфекция; б) тепловой удар; в) массивная инфильтрация злокачественной опухолью.

II. Хронические заболевания печени: 1. Хронические гепатиты. 2.Циррозы печени.

3 Наследственные нарушения обмена желчных кислот: а) болезнь Билера – прогрессирующий внутрипеченочный холестаз; б) наследственная лимфедема с рецидивирующим холестазом; в) Синдром Цильвегера – цереброгепаторенальный синдром;

4.Гемохроматоз.

5.Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона – Коновалова). 6.Злокачественные опухоли печени.

В клинической картине можно выделить 2 ведущих синдрома.

1)Синдром массивного некроза печени, проявляющийся: нарастающей общей слабостью; анорексией; постоянной тошнотой, переходящей в рвоту; повышением температуры; нарастанием желтухи; появлением специфического сладковато-приторного "печеночного" запаха; уменьшением размеров печени (симптом пустого подреберья); появлением в общем лейкемоидная реакция), ускоренной СОЭ, снижением протромбинового индекса до 50% и ниже; нарастанием в биохимическом анализе крови общего билирубина за счет непрямой фракции на фоне снижения уровня АЛТ (синдром билирубино-ферментной диссоциации).

2) Синдром энцефалопатии. Выделяют 4 стадии энцефалопатии.

2.1.Прекома 1 (фаза предвестников): возникает адинамия, заторможенность, ориентации, забывчивость; отмечается инверсия сна (сонливость днем, бессонница ночью), кошмары; появляются вегетативные расстройства (обмороки, головокружение, "мушки» перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, повышенная потливость); нарастают неврологические нарушения - нарушается координация движений, появляется непостоянный и не резко выраженный "хлопающий" тремор рук, языка, больные сохраняют ориентацию во времени и пространстве, дают адекватные, но замедленные ответы на вопросы, выполняют простые команды.

2.2.Прекома 2: больные сонливы, большую часть времени дремлют или спят, при пробуждении дезориентированы, характерны стереотипность речи и поведения, реакция на словесное раздражение (обращение) замедлена, но целенаправленна, на болевые раздражения – сохранена; усиливаются неврологические нарушения: "хлопающий" тремор рук, снижение сухожильных рефлексов, снижение зрачковых реакций, дискоординация движений,учащение дыхания, нередко непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

В этот период может возникнуть напоминающее алкогольный делирий - печеночный делирий. В этом состоянии больные теряют ориентацию, вскакивают с постели, кричат, становятся агрессивными, появляется судорожный синдром.

2.3.Кома 1 (неглубокая кома): сознание угнетено, реакция на окрик отсутствует, на сильные раздражители (боль, холод, тепло) – сохранена, неврологические изменения: широкие зрачки с почти полным отсутствием реакции

на свет, симптом плавающих глазных яблок, патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп; лицо становится маскообразным, конечности ригидные, возникают приступы

клонических судорог, парез гладкой мускулатуры приводит к атонии кишечника с прогрессирующим вздутием кишечника, прекращением мочеотделения при полном мочевом пузыре –"ischuria paradoxa".

2.4.Кома 2 (глубокая кома)

Для неё характерна полная утрата реакции на любые раздражения.

В качестве дополнительных синдромов выделяют: Отёк-набухание головного мозга, Геморрагический синдром, Острая почечная недостаточность, Присоединение гнойно-септической инфекции, Болевой синдром.

3)Цитолиз (Гипертермия, Интоксикационный синдром)

4)Холестаз (Желтуха, Кожный зуд, Брадикардия, Темная моча, Светлый кал)

5)Иммуно-воспалительный синдром (Панцитопения, Кожные высыпания, Артриты, артралгии).

Лабораторная диагностика: 1 ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитопения (особенно при развитии ДВС – синдрома. 2 ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, определяются билирубин, уробилин. 3 Биохимические анализы крови: гипербилирубинемия, резкое возрастание активности аминотрансфераз, особенно аланиновой, изменение протеинограммы: падение альбумина, повышение γ-глобулинов; гипопротромбинемия, гипохолестеринемия, снижение сулемовой пробы до 1,4-1,2 мл; повышение уровня аммиака, повышение креатинина, снижение мочевины, тенденция к гипогликемии, высокий уровень желчных кислот, гипокалиемия, гипонатриемия. В терминальной стадии печеночной энцефалопатии возможно развитие билирубино-ферментной диссоциации, т.е. нарастание уровня общего билирубина и снижение ранее повышенного содержания аминотрансфераз и печеночноспецифических ферментов.

Осуществляется мониторинг, включающий неинвазивное определение артериального давления, пульса, частоты сердечных сокращений, сатурации крови. Ежедневно перкуссионно определяют размеры печени, фиксируя ее проекцию в области передней стенки живота.

Лечение:

Диета.

Прием белка ограничивается до 0,5 г/кг сутки (около 30-50 г/сутки), причем рекомендуются преимущественно белки растительного происхождения. Количество жиров составляет 80 г (преимущественно растительных), углеводов

200 - 300 г, энергетическая ценность 1500-1700 ккал. Медикаментозная терапия:

С целью уменьшения поступления аммиака из толстой кишки рекомендуется использовать: а)невсасывающиеся антибиотики: неомицин внутрь 0,51 г каждые 6 или 12 ч 7 дней или ванкомицин внутрь 1 г 2 раза в сутки 7 дней или метронидазол внутрь 250 мг 3 раза в сутки 7 дней; б)невсасывающиеся синтетические дисахариды: лактулоза – 30 – 90 мл/сут внутрь или в виде клизм – доза должна быть достаточной для достижения частоты стула 2-3 раза в день.

Необходим мониторинг гемодинамики, показано внутривенное введение глюкозосолевых растворы в соотношении 1:1 и коллоиды в соотношении к глюкозо-солевым растворам 1:1. Чрезмерные количества альбумина опасны прогрессированием печеночной энцефалопатии. Очень важным моментом в лечении больных с острой печеночной недостаточностью является контроль гликемии, т.к высок риск развития гипогликемии, и коррекция внутривенным капельным введением глюкозы.

При наличии геморрагического синдрома пациентам показано переливание свежезамороженной плазмы. При желудочно-кишечном кровотечении показана терапия ингибиторами протонной помпы. При развитии дыхательной недостаточности показана ИВЛ. При развитии гепаторенального синдрома и острой почечной недостаточности. Показана соответствующая консервативная терапия или проведение гемофильтрации/гемодиализа.

Самым оптимальным экстракорпоральным методом лечения пациентов с острой печеночной недостаточностью является альбуминовый диализ на аппарате MARS. При развитии инфекционных осложнений показана антибактериальная терапия.

На современном уровне знаний патофизиологии печеночной энцефалопатии принято считать, что снижение уровня аммиака — наиболее значимый критерий эффективного лечения. Исходя из этого, одним из эффективных методов лечения пациентов с острой печеночной недостаточностью является применение гипоаммониемического препарата Гепа-Мерц (орнитина аспартат). L-орнитин активирует в гепатоцитах орнитинкарбамоилтранферазу и кабамоилфосфатсинтетазу 1 – ведущие ферменты цикла синтеза мочевины, что стимулирует обезвреживание аммиака в орнитиновом цикле впечени. L- аспартат активирует глутамин синтетазную реакцию не только в печени, но и вмышцах, синтез глутамина в мышцах является основной реакцией обезвреживания аммиака.

Для достижения длительного и устойчивого клинического эффекта предложенодвухэтапное использование Гепа – Мерца (орнитина аспартата): •первый этап – внутривенное введение 20 – 40 г/сутки в течение 7 – 14 дней; •второй этап - прием внутрь в дозе 18 г/сутки в три приема в течение 2 – 3 недель.

Трансплантация печени - единственный эффективный метод лечения острой печеночной недостаточности. Решение о трансплантации принимается коллегиально с учетом показаний, противопоказаний и доступности донорских органов, что является на настоящий момент времени серьезной проблемой во всем мире.

47.Неотложная помощь при желчной и почечной колике.

Почечная колика - симиокомплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечнолоханочной гипертензии, вызывает рефлекторный спазм артериальных

почечных сосудов, венозный стаз и отек паренхимы, перерастяжение фиброзной капсулы.

Снятие болевого синдрома достигается применением обезболивающих средств и тепла. Препаратами выбора для купирования почечной колики являются нестероидные противовоспалительные средства: у взрослых — диклофенак,; Кеторолак.

Из анальгезирующих средств показаны: Анальгин, Баралгин, Промедол, Омнопон, трамадол, пентазоцин и др. Диклофенак для купирования почечной колики применяют у взрослых пациентов в дозе 75 мг в сутки внутривенно или внутримышечно. Кеторолак у взрослых пациентов с почечной коликой применяют в дозе 30 мг 4 раза в сутки — внутривенно, медленно.

Обезболивающие средства необходимо сочетать со спазмолитическими, расслабляющими гладкую мускулатуру препаратами. Наибольшее применение находят атропин под кожу в дозе 1 мл 0,1%-ного раствора, Дротаверин в виде таблеток или раствора в дозе 2 мл, Баралгин внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрь или в виде свечей. Для снятия колики Баралгин вводят внутривенно (5 мл), медленно. Через 6–8 ч введение препарата повторяют. После снятия колики баралгин вводят в виде свечей или таблеток 2–4 раза в день.

Если в течение 15–30 мин боли не стихают, следует применить сидячие горячие ванны. Начальная температура воды около 38 °С. Температура воздуха в ванной комнате 25 °С. Постепенно температуру воды можно увеличивать до 40 °С.

Пребывание пациента в ванне не должно превышать 15–20 мин. Лицо, а иногда и голову пациента нужно смачивать холодной водой. Обязательно во время приема ванны возле пациента должен находиться медицинский персонал. Применять горячие ванны пожилым людям, а также страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями нужно с осторожностью. Если сердечно-сосудистые нарушения выражены значительно, от тепловых процедур следует воздержаться. Противопоказаны они при неуверенности в диагнозе и при наличии признаков перитонита.

Широкое распространение получили различные смеси, «литические коктейли», которые вводятся внутримышечно. Наиболее часто пользуются следующими прописями: 1) 0,2%-ный раствор платифиллина — 1 мл, 1%-ный раствор Промедола — 1 мл, 2%-ный раствор Димедрола — 1 мл; Для купирования почечной колики возможно применение новокаиновой блокады семенного канатика (круглой связки матки у женщин) по Лорин-Эпштейну.

Желчная (печеночная) колика – приступ острых болей в правом подреберье.

1.Спазмолитические средства (периферические Мхолинолитики): атропина сульфат 0.1% 1 мл, или платифиллина гидротартрат 0.1% 1 мл, или метацин 1% 2 мл в/м.

2.При болевом синдроме умеренной интенсивности целесообразно назначение спазмолитиков как неселективных (М-холиноблокаторы, дротаверин (но-шпа) 2 мл в/м, папаверин 2% 2 мл в/м), так и селективных миотропных спазмолитиков: мебеверин 200 мг 2 раза в день в капсулах.

3.При выраженном болевом синдроме одновременно вводят анальгетики: ненаркотические: анальгин 2 мл 50% или трамал 50-100 мг. Возможно применение комбинированных препаратов: баралгин, спазган, спазмалгон.

4.Хороший эффект в самом начале колики может оказать нитроглицерин под язык, который снимает спазм сфинктера Люткенса и Одди.

5.При неэффективности, сохранении болевого синдрома: наркотические анальгетики: промедол 1 мл 2%, фортрал 30 мг в/в. Противопоказан морфин: вызывает спазм сфинктера Одди, блокирует отделение желчи, вызывает рвоту. При неэффективности терапии, интенсивных болях возможно применение таламонала (2-4 мл в/м).

6.При наличии рвоты показан церукал 2 мл в/м или в/в, или мотилиум 20 мг внутрь или на язык (лингвальная

форма).

7.При наличии клинических и лабораторных данных за активных воспалительный процесс в желчном пузыре показана антибактериальная терапия (чаще используются тетрациклины, макролиды, ципрофлоксацин).

8.Для профилактики дисбактериоза с первых дней антибиотикотерапии можно назначать пробиотики.

48.Сахарный диабет. Эпидемиология, патогенез, классификация. Клиническая картина.

Особенности клинического течения сахарного диабета первого типа и сахарного диабета второго типа. Лечение.( можно получше найти)

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний,характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

СД 1 типа: Иммуноопосредованный и Идиопатический (Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности).

СД 2 типа (с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее).

Другие специфические типы СД (Генетические дефекты функции β-клеток; Генетические дефекты действия инсулина; Заболевания экзокринной части поджелудочной железы; Эндокринопатии; СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами; Инфекции; Необычные формы иммунологически опосредованного СД; Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД).

Гестационный СД (Возникает во время беременности).

Патогенез СД 1 типа: Сахарный диабет 1 типа развивается вследствие аутоиммунной деструкции инсулинопродуцирующих панкреатических клеток. Исходя из современных представлений о патогенезе сахарного диабета 1 типа высказывается предположение, что гибель В-клеток может происходить присахарном диабете под действием разных патологических процессов. Один из них - деструкция (некроз) В-клеток, наступающая в ходе аутоиммунного процесса. Под действием факторов внешней среды в В-клетках организма, имеющего наследственную предрасположенность к сахарному диабету, происходит усиление свободно-радикального окисления, сопровождающееся освобождением высокотоксичных свободных радикалов в избыточных количествах. Свободные радикалы кислорода, оксида азота, гидроксильные радикалы вызывают поражение белков -клетки или их «денатурацию». В результате этого Вклетка гибнет, а ее измененные белки, попадая в кровь, становятся аутоантигенами. Там они поглощаются макрофагами, затем происходит запуск всей иммунной системы с активацией Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, натуральных киллерных клеток, освобождением новых количеств интерлейкина-1, γ-интерферона, фактора некроза опухолей. Это приводит к повреждению новых -клеток и так далее.

Вторым возможным механизмом повреждения и разрушения -клеток является усиление процессов апоптоза с участием цитокинов, которые секретируются в островках активированными Т-лимфоцитами. Апоптоз - процесс генетически запрограммированной гибели клеток, служащий для поддержания гомеостаза в клеточных системах. Этот механизм присутствует во всех тканях. Процессы апоптоза регулируются генами. Маркеры иммунной деструкции - клеток включают аутоантитела к островковым клеткам, аутоантитела к инсулину, аутоантитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты и аутоантитела к тирозинфосфатазам. Один вид, а обычно более, этих аутоантител присутствует у 85-90 % индивидуумов при первоначальном обнаружении гипергликемии натощак. Секреция инсулина постепенно снижается и развивается абсолютный дефицит инсулина, что подтверждается низким или неопределяемым уровнем С- пептида плазмы. Аутоиммунный диабетобычно начинается в детском и подростковом возрасте, но может развиться и у пожилых людей.

Патогенез СД 2 типа: В настоящее время известно, что в патогенезе СД 2 важную роль играют: наследственная предрасположенность, образ жизни и питания, ведущие к ожирению, инсулинорезистентность, нарушение секреции инсулина, повышенная продукция глюкозы печенью, нарушения инкретинового ответа.

Инсулинорезистентность - состояние, характеризующееся недостаточным биологическим ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови. ИР приводит к усилению секреции инсулина. Секреция инсулина у больных СД 2 типа обычно нарушена: снижена 1-я фаза секреторного ответа на внутривенную нагрузку глюкозой, отсрочен и снижен секреторный ответ на прием смешанной пищи, повышена концентрация проинсулина и продуктов его метаболизма, нарушена ритмика колебаний секреции инсулина. Однако не совсем ясно, являются ли эти изменения следствием первичного (генетического) дефекта В-клеток, или же они развиваются вторично вследствие феномена глюкозотоксичности, липотоксичности (воздействие повышенной концентрации свободных жирных кислот - СЖК) или в силу каких-либо других причин. Под глюкозотоксичностью понимают биомолекулярные процессы, обуславливающие п вреждающее действие длительно существующего избыточного содержания глюкозы в крови на секрецию инсулина и чувствительность тканей к инсулину, что замыкает порочный круг в патогенезе СД 2 типа. В конечной стадии процесса В- клетки истощаются. Развивается недостаточность инсулина, и для лечения больных необходимо экзогенное введение инсулина.

Клиника: У большинства больных СД наблюдается классическая триада: полиурия, полидипсия и полифагия. При обследовании выявляют гипергликемию и глюко зурию, которая служит причиной полиурии.

Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы вследствие недостатка секреции или снижения биологического действия инсулина в тканяхмишенях (резистентность к инсулину, обусловленная уменьшением как количества рецепторов и их аффинности к инсулину, так и количества транспортеров глюкозы).

Гипергликемия приводит к глюкозурии. Полная реабсорбия глюкозы в канальцах почек происходит при уровне глюкозы в крови не выше 8,88 ммоль/л. Более высокая концентрация глюкозы становится причиной ее выделения с мочой.

Полиурия, которая в некоторых случаях достигает 8-9 л в сутки, но чаще непревышает 3-4 л, - это следствие осмотического диуреза, который обусловлен высокой концентрацией глюкозы в моче. Частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью (у детей может появиться ночное недержание мочи). Полидипсия является компенсаторной реакцией организма, направленной на восстановление водного баланса.

Полифагия - также своего рода компенсаторная реакция, позволяющая в какой-то мере увеличить поступление источников энергии в организм и нивелировать их потерю, которая при сахарном диабете проявляется в виде глюкозурии.

Дегидратация организма приводит к сухости слизистых оболочек кожи и снижению ее тургора. Состояние кожи и слизистых оболочек может являться до некоторой степени индикатором степени выраженности нарушенных обменных процессов и состояния компенсации диабета. При декомпенсации углеводного обмена кожа, язык и губы становятся сухими, снижается тургор кожи.

Сухость во рту, сильная жажда обусловлены, с одной стороны, обезвоживанием организма вследствие избыточного выделения жидкости через почки,с другой - повышением концентрации глюкозы, мочевины, натрия в крови. При диабете наблюдается угнетение функции слюнных желез.

Зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин).

Уменьшение массы тела при декомпенсированном диабете 1 типа наблюдается вследствие дегидратации организма, активизации процессов липолиза и катаболизма. Аппетит в начале заболевания обычно повышен, однако при явлениях кетоацидоза снижается вплоть до анорексии. Для СД 1 типа характерно значительное похудание, выраженная атрофия мышц, снижение мышечной силы.

Нарушение толерантности к глюкозе в отсутствие клинических признаков заболевания может не обнаруживаться в течение ряда лет.

Клинические симптомы сахарного диабета 1 типа развиваются, как правило, остро, чаще у лиц молодого возраста. Во многих случаях отмечается сезонность заболевания (весенне-зимний и осенний периоды), когда обычно увеличивается заболеваемость вирусными инфекциями (краснухой, заболевания, вызываемые вирусом Коксаки, энцефаломиокардитом, эпидемическим паротитом и др.).

У большинства больных сахарный диабет 1 типа развивается вслед за "вторым скачком" роста (пубертатный период), во время которого у них сначала может возникнуть гипогликемия. Нередко больные поступают в стационар в прекоматозном или коматозном состоянии, где у них впервые диагностируют заболевание. У 25-30% больных сахарным диабетом 1 типа диагноз впервые устанавливают при развитии у них кетоацидоза или кетоацидотической прекомы либо комы. В связи с этим у всех больных, поступающих в стационар в состоянии комы, необходимо определять содержание сахара в крови и моче.

Сахарный диабет 2 типа, как правило, развивается медленно, в течение нескольких недель или месяцев; нередко его впервые диагностируют во время профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза и других заболеваний. У 80-90% больных наблюдается избыточная масса тела. Некоторые больные отмечают, что капли мочи после высыхания оставляют белые пятна на белье и ботинках.

Иногда СД 2 типа диагностируют, когда больной впервые обращается к врачу по поводу осложнений сахарного диабета: нарушений зрения, катаракты, заболеваний периферических сосудов (ангиопатии), нейропатий, нарушений функции почек, импотенции или эректильной дисфункции. Ретроспективно у многих больных удается установить наличие в течение длительного времени субклинических проявлений диабета: умеренно выраженных полидипсии и полиурии, чаще проявляющихся в ночное время, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, повышения или необъяснимого уменьшения (у лиц с избыточной массой тела) массы тела при сохраненном аппетите, склонности к различным простудным и кожным заболеваниям, нарушения зрения. Кроме того, больные предъявляют ряд жалоб, обусловленных поражением внутренних органов, нервной и сосудистой систем

Лечение: Заместительная инсулинотерапия является единственным методом леченияСД 1-го типа Основными направлениями в лечении сахарного диабета 1 типа являются:

моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия). ПГТТ не проводится: на фоне острого заболевания на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.).

НbА1с как диагностический критерий СД:

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль). Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National

Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и

стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c 6,0- 6,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови. Перевод HbA1c из % в ммоль/моль: (HbA1c % × 10,93) – 23,5 = HbA1c ммоль/моль

Перевод HbA1c из ммоль/моль в %: (0,0915 × HbA1c ммоль/моль) + 2,15 = HbA1c %

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне,например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.

Ограничения в использовании HbA1c:

-При стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.

-Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.

-Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная

недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.

50.Инсулинотерапия сахарного диабета. Показания. Применение различных препаратов инсулина. Осложнения инсулинотерапии.

Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа. Рекомендуемые режимы инсулинотерапии:

В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис-болюсная) инсулинотерапия (УУР А, УДД 1) в режиме многократных инъекций или постоянной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на:

фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – препараты ультракороткого действия (ИУКД)). В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина; пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого действия (ИКД) и ИУКД). Следует вычислить углеводной коэффициент - количество единиц инсулина на 1 ХЕ. В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина; коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты ИКД и ИУКД). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину - на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина.

Дозы инсулина Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии или НМГ в

течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует.

Для пациентов с СД 1типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого (УУР А, УДД 1), длительного и сверхдлительного действия (УУР А, УДД 1).

Так как препараты инсулина и аналогов инсулина относятся к биологическим лекарственным средствам, то минимально необходимыми условиями взаимозаменяемости могут быть, но не ограничиваются ими: 1) проведенное ранее сравнительное изучение физико-химических и биологических свойств препарата; 2) проведенные ранее сравнительные исследования по оценке биосимилярности с оригинальным препаратом, включающие себя в обязательном порядке использование гиперинсулинемического эугликемического клэмп-метода для оценки фармакокинетики и фармакодинамики; 3) проведенные ранее клинические исследования по оценке иммуногенности, эффективности и безопасности в сравнении с оригинальным препаратом.

Рекомендованные устройства для введения инсулина: инсулиновые шприцы 100 ЕД/мл (концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце); инсулиновые шприцручки: 1. с шагом дозы 1 или 0,5 ЕД; 2. готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами; инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина), в том числе с постоянным мониторированием уровня глюкозы.

Показания: сахарный диабет 1 типа независимо от возраста; кетоацидоз и диабетическая кома, независимо от типа сахарного диабета; сахарный диабет 2 типа при неэффективности диетотерапии и сахароснижающих препаратов, принимаемых внутрь; сахарный диабет 2 типа при значительной потере массы тела.

51. Принципы лечения сахарного диабета. Диетическое лечение. Показания лечения диетой как самостоятельного вида терапии. Понятие о сахарной ценности пищи и хлебных единицах.

Комплексное лечение СД 1-го типа основано на следующих принципах: инсулинотерапия; обучение больного и его самоконтроль; диета; дозированная физическая нагрузка; профилактика и лечение поздних осложнений.

Рекомендации по диете: 1.Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки)

2.Суммарное потребление углеводов при СД 1-го типа не должно отличаться от такового у здорового человека. 3.Необходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для

соответствующей коррекции дозы инсулина перед едой 4.Суточная калорийность рациона должна покрываться за счѐт: углеводов на 55-60%, белков на 15-20%, жиров на

20-25%;

5.Ограничение насыщенных жирных кислот до 10%; замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1);

6.У детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно ограничиваться.

Диета. Основой немедикаментозного лечения для всех без исключения больных СД является специальная диета (стол № 9). Диета для больных СД должна соответствовать нескольким требованиям: содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов; питание должно быть дробным, не менее 5 раз в день небольшими порциями (это позволяет избежать резких колебаний уровня глюкозы в крови); калорийность дневного рациона должна быть снижена, т.к в большинстве случаев эти пациенты имеют избыточную массу тела; желательно, чтобы соотношение всех компонентов пищи и ее калорийность сохранялась одинаковой изо дня в день; соотношение животных и растительных белков должно быть в пользу последних (при наличии признаков нефропатии содержание белка в пище надо ограничивать); не менее 2/ жиров должно быть растительного происхожде ния. При необходимости снизить калорийность рациона, ограничивать нужно в первую очередь именно жиры; необходимо значительное, вплоть до полного исключения, ограничение легкоусвояемых углеводов и повышение количества продуктов, содержащих грубую клетчатку; желательно исключить или хотя бы значимо снизить потребление алкоголя, т.к. он может маскировать симптомы гипогликемии, а также является высококалорийным продуктом.

Диета больного СД должна практически полностью состоять из продуктов с гликемическим индексом ниже 50%. Гликемический индекс — это показатель, который определяет изменение содержания глюкозы в крови после приема пищи. Максимальное повышение глюкозы в крови наблюдается после приема чистой глюкозы, поэтому ее индекс принят за

100%.

Гликемический индекс пищевого продукта выражается отношением: (уровень глюкозы в крови через 2 часа после приема продукта/ уровень глюкозы в крови через 2 часа после приема чистой 100%.глюкозы)

Этот показатель зависит от количества моно и дисахаридов в пище. Кроме того, на гликемический индекс влияют другие компоненты пищи и ее консистенция. Например, клетчатка, белки и жиры замедляют всасывание глюкозы в кишечнике и тем самым снижают гликемический индекс.

Продукты с гликемическим индексом менее 50%: хлеб с отрубями; крупы (гречка, овсянка, неочищенный рис); фрукты (кроме винограда, бананов, фиников); овощи (кроме картофеля, моркови, свеклы); нежирные молочные, рыбные и мясные продукты.

Эти продукты должны составлять основу рациона больного СД.

Добавлять в пищу в небольших количествах продукты с более высоким гликемическим индексом можно только больным, тщательно контролирующим уровень глюкозы в крови и соблюдающим все рекомендации в отношении лекарственной терапии и имеют нормальный вес.

Нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.

Хлебные единицы (ХЕ) – это условная мера содержания углеводов в ежедневном рационе питания. 1ХЕ - это то количество продукта, в котором содержится 10-12 г углеводов.

1ХЕ повышает сахар крови на 1,7 - 2,2 ммоль/л (без инсулина). Для усвоения 1 ХЕ требуется 1 – 4 ед. инсулина.

Из части аминокислот в процессе глюконеогенеза может образовываться глюкоза. В связи с этим введено понятие «сахарная ценность пищи» — это все углеводы рациона плюс половина белков. Например, сахарная ценность рациона, содержащего 100 г белков, 80 г жиров и 300 г углеводов, равна 300+100/2= =350 г.

52. Лечение сахарного диабета 1 типа. Виды инсулинов, режим инсулинотерапии. Показания к инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа.

Принципы: Инсулинотерапия, Самоконтроль гликемии, Обучение принципам управления заболеванием,Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа, Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базисболюсная) инсулинотерапия (УУР А, УДД 1) в режиме многократных инъекций или постоянной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на: фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – препараты ультракороткого действия (ИУКД)). В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина; пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого действия (ИКД) и ИУКД). Следует вычислить углеводной коэффициент - количество единиц инсулина на 1 ХЕ. В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина; коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты ИКД и ИУКД). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину - на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина.

Дозы инсулина

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии или НМГ в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует.

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа

Для пациентов с СД 1 Типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого (УУР А, УДД 1), длительного и сверхдлительного действия (УУР А, УДД 1). Так как препараты инсулина и аналогов инсулина относятся к биологическим лекарственным средствам, то минимально необходимыми условиями взаимозаменяемости могут быть, но не ограничиваются ими:

1)проведенное ранее сравнительное изучение физико-химических и биологических свойств препарата;

2)проведенные ранее сравнительные исследования по оценке биосимилярности с оригинальным препаратом, включающие себя в обязательном порядке использование гиперинсулинемического эугликемического клэмп-метода для оценки фармакокинетики и фармакодинамики;

3)проведенные ранее клинические исследования по оценке иммуногенности, эффективности и безопасности в сравнении с оригинальным препаратом.

Рекомендованные устройства для введения инсулина: Инсулиновые шприц-ручки, Инсулиновые шприцы,

Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина).

Показания к инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа:

1)у лиц с впервые выявленным СД 2 типа – при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации (возможно временное назначение инсулинотерапии) (УУР В, УДД 2);

2)у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций (УУР В, УДД 2);

3)при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;

4)при кетоацидозе;

5)при оперативных вмешательствах, острых интеркуррентных и обострении хронических заболеваний, сопровождающихся нецелевыми уровнями гликемического контроля (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

53. Лечение сахарного диабета 2 типа. Классификация пероральных сахароснижающих средств. Критерии компенсации сахарного диабета. Рекомендованные комбинации препаратов. Терапевтические цели при СД 2 типа

СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Лечение: Питание; Физическая активность; Сахароснижающие препараты; Самоконтроль гликемии; Обучение принципам управления заболеванием; Хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном ожирении.

Классификация: 1)Препараты сульфонилмочевины (ПСМ)- Стимуляция секреции инсулина (гликлазид (Диабетон, Диабетон МВ);

2)Глиниды (меглитиниды)- Стимуляция секреции инсулина;

3)Бигуаниды (метформин (Сиофор, Метформин BMS))- Снижение продукции глюкозы печенью,Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани;

4)Тиазолидиндионы (глитазоны - Актос) (ТЗД)- Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани, Снижение продукции глюкозы печенью.

5)Ингибиторы α-глюкозидаз (Глюкобай) - Замедление всасывания углеводов в кишечнике.

6)Агонисты рецепторов Глюкагоноподобного пептида–1 (арГПП -1)- Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина, Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы, Замедление опорожнения желудка, Уменьшение потребления пищи, Снижение массы тела.

7)Ингибиторы дипептидилпептидазы- 4 (глиптины) (иДПП-4)- Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина. Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона. Снижение продукции глюкозы печенью, Не вызывают замедления опорожнения желудка, Нейтральное действие на массу тела.

8)Ингибиторы натрийГлюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (иНГЛТ-2)- Снижение реабсорбции глюкозы в почках, Снижение массы тела. Инсулиннезависимый механизм действия.

9)Инсулины - Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину.

Рекомендованные комбинации препаратов: - сульфонилмочевина + бигуаниды; - сульфонилмочевина + тиазолидиндионы; - сульфонилмочевина + акарбоза; - меглитиниды + бигуаниды; - меглитиниды + тиазолидиндионы; - бигуаниды + тиазолидиндионы.

Цели при СД 2 типа: - гликемия натощак < 6,5 ммоль/л; гликемия через 2 ч после еды < 9 ммоль/л.

54. Осложнения сахароснижающей терапии. Синдром хронической передозировки инсулина. Диагностика (красота и здоровье)

Синдром Сомоджи – это состояние относительной гипергликемии после гипогликемии, спровоцированное периодическим введением больших доз препарата инсулина. Колебания уровня сахара проявляются сочетанием симптомов гипо- и гипергликемии. Больные испытывают приступы голода, повышенную потливость, дрожь, слабость, головокружения, дневную сонливость. Нередки нарушения зрения в виде двоения, помутнения, «мушек». Ключевым методом диагностики является мониторирование суточного уровня глюкозы крови, определение арифметической разницы между максимумом и минимумом. Лечение основано на постепенной корректировке доз инсулина, соблюдении низкоуглеводной диеты и режима двигательной активности.

Этиологическим фактором постгипогликемической гипергликемии является хроническая передозировка инсулина. Как правило, сначала возникает единичная ситуация повышения глюкозы в крови, пациент принимает решение увеличить дозу препарата, чем провоцирует гипогликемию. Повторное измерение сахара дает еще более высокие значения, чем в предыдущий раз. Вновь вводится повышенная доза инсулина. Развитие синдрома поддерживается регулярными инъекциями с неадекватным количеством гормона. К факторам риска возникновения рикошетной гипергликемической реакции относятся:

Чрезмерные физические нагрузки. Чем более выражена гипогликемия, тем выше вероятность ответного увеличения глюкозы. Непривычно высокая физическая активность незадолго до инъекции или после нее усиливает гипогликемию.

Недостаточное питание. Дефицит углеводов в рационе сопровождается снижением глюкозы в кровотоке. Очередная инъекция инсулина легко приводит к гипогликемии и последующему компенсаторному повышению количества сахара крови.

Употребление алкоголя. Этиловый спирт угнетает процессы глюконеогенеза в печени. Сахароснижающий эффект проявляется постепенно и нередко совпадает с периодом ночного сна (голода).

Патогенетические механизмы синдрома были описаны М. Сомоджи, а затем дополнены теорией Г. Селье о формировании стресса (общего адаптационного синдрома). Введение большого количества инсулина вызывает резкое снижение глюкозы. Развивается гипогликемия – состояние, которое для организма является стрессовым, расценивается как угрожающее для жизни. Мобилизуются системы, активирующие запасные пути производства энергии – гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковая и симпатоадреналовая. В кровоток секретируется большое количество адреналина, норадреналина, кортизола, адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона, глюкагона.

Все эти гормоны оказывают гипергликемизирующее и жиромобилизирующее действие – усиливают процессы расщепления жиров и образования глюкозы из неуглеводных соединений. Основой гипергликемии становится активный распад гликогена из печени – стратегического запаса энергии. Плазменная концентрация сахара достигает 15-20 ммоль/л

иболее. Распад жиров ускоряет образование кетонов, выведение их через почки и легкие. Таким образом, патогенез феномена Сомоджи описывается тремя очередными процессами: гипогликемия из-за избытка инсулина, секреция контринсулярных гормонов, рикошетная гипергликемическая реакция.

Сахарный диабет, протекающий на фоне синдрома передозировки препаратами инсулина, отличается неустойчивым

итяжелым течением. Гипогликемии сменяются гипергликемиями, классические симптомы этих состояний сглаживаются, видоизменяются. Наиболее частыми признаками понижения сахара являются приступы сонливости и усталости,

головокружения, которые исчезают после употребления углеводистой пищи. Ночью нарушается сон, возникают кошмарные сновидения, усиливается потливость. Дети плачут и кричат, не просыпаясь. После пробуждения ощущаются головные боли, сохраняется чувство усталости и разбитости.

Днем наблюдается неустойчивость настроения, раздражительность, подавленность, слезливость. Дети и подростки становятся более агрессивными, проявляют негативизм в отношении требований взрослых, отказываются от еды. несмотря на чувство голода, вызванное гипогликемией. В редких случаях возникает беспричинная эйфория – радость, приподнятое настроение, гиперактивность. Состояние декомпенсации СД не способствует потере массы тела, пациенты едят больше обычного, некоторые прибавляют в весе. Еще один специфический симптом – обратимые расстройства зрения, включающие помутнения, двоения, «мушки» и точки перед взором. При длительном течении синдрома Сомоджи явная гипогликемия становится редким явлением, более характерно ее бессимптомное течение.

Если контринсулярные гормоны активно секретируются в течение продолжительного времени, развивается диабетический кетоацидоз – метаболический ацидоз, вызванный гипергликемией и избытком кетоновых тел в плазме. Появляется тошнота, рвота, боли в животе, заторможенность, сонливость, обезвоживание с тахикардией и снижением артериального давления. Типичный симптом – учащенное дыхание (дыхание Куссмауля) с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. Без своевременной медицинской помощи возникает состояние помраченного сознания. Кетоацидоз способен привести к отеку мозга, кетоацидотической коме и смерти.

Диагностика Сложности выявления синдрома связаны с тем, что клинические проявления избытка и дефицита инсулина трудно

дифференцируются, а стандартные при сахарном диабете лабораторные исследования (уровень гликемии, глюкозурии, кетонурии, диурез) оказываются недостаточно информативными. Зачастую симптомы гипогликемии возникают при нормальных и повышенных значениях глюкозы, обусловлены не ее дефицитом, а резким снижением за короткое время. Поэтому рикошетная гипергликемия подозревается практически у всех больных с тяжелым лабильным течением диабета. Диагноз выставляется на основе данных клинического и лабораторного обследования, полученных при динамическом наблюдении за больным. Характерны следующие признаки:

Симптомы гипергликемии, гипогликемии. Пациенты сообщают о недомогании, слабости, усталости, головокружениях, нарушениях сна и дневной сонливости. Специфическим проявлением считается усиление аппетита, нередко с приступами обжорства, и прибавка веса. Родственники больного отмечают изменения в эмоциональном состоянии – раздражительность, перепады настроения, плаксивость, агрессивность.

Колебания суточной гликемии. В течение суток проводится процедура мониторинга концентрации глюкозы (иногда требуется 48-72 часа). Определяются резкие изменения показателей от низких к высоким – «диагорки». Суточная амплитуда колебаний гликемии – более 5,5 ммоль/л. У большинства пациентов обнаруживаются кетоновые тела в моче и крови.

Высокая дозировка инсулина. При опросе выясняется, что больные используют высокие суточные дозы инсулина, превышающие назначенные врачом-эндокринологом. Максимальная активность препарата определяется ночью. Попытки еще большего увеличения дозировки сопровождаются ухудшением самочувствия.

Лечение синдрома Сомоджи Опираясь на патогенез и причину рикошетной гипергликемии, можно предположить, что для ее устранения

достаточно снизить дозировку инъекций гормона. Однако исследования доказывают, что изолированное применение этой методики редко улучшает течение сахарного диабета. Поэтому в клинической эндокринологии распространен комплексный подход, сочетающий три ключевых направления:

Коррекция инсулинотерапии. Основной метод лечения – снижение суточного количества препарата инсулина на 1020%. Существует два способа коррекции. При медленном способе доза гормона постепенно уменьшается на протяжении 2-3 месяцев. Быстрый способ сокращения дозировки занимает до 10-14 дней. В обоих случаях состояние больного тщательно контролируется врачом.

Изменение диетотерапии. Для предупреждения гипогликемии количество углеводов увеличивается до физиологической нормы. В рацион добавляется больший объем круп (каш, гарниров), продуктов из муки грубого помола. Инсулин вводится многократно небольшими дозами перед каждым приемом пищи.

Рационализация физических нагрузок. В зависимости от преобладания гиперили гипогликемий режим физической активности усиливается либо ослабляется. По результатам мониторинга гликемии определяется оптимальное время для занятий спортом, характер и интенсивность нагрузок.

55. Классификация хронических осложнений сахарного диабета. Клинические проявления микроангиопатий. Диагностика. Лечение

Выделяют следующие группы хронических осложнений СД: 1)Диабетические ангиопатии

–Микрососудистые осложнения (микроангиопатии):

–Макрососудистые осложнения (макроангиопатии): 2)Диабетическая нейроостеоартропатия 3)Синдром диабетической стопы.

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

–Диабетическая полинейропатия

–Диабетическая ретинопатия;

–Диабетическая нефропатия.

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/ или автономных нервных волокон в результате СД. По определению ВОЗ, диабетическая полинейропатия – это болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон.

Острая сенсорная нейропатия: Тяжелый болевой синдром, Сенсорная симптоматика (гиперестезия, дизестезия, аллодиния), Депрессивные расстройства, резкое снижение массы тела, Различные виды чувствительности и рефлексы могут оставаться сохранными, Возникает при кетоацидозе или резких колебаниях уровня глюкозы в крови в ответ на назначение сахароснижающей терапии.

Всем пациентам необходимо определение уровня сахара, инсулина и гликолизированного гемоглобина в крови, обязателен осмотр ног для выявления ран, трофических язв, грибковых поражений, мозолей и пр.

Неврологическое обследование больных с диабетической нейропатией включает электромиографию и электронейрографию, оценку рефлексов и уровня восприятия всех органов чувств.

При наличии симптомов поражения пищеварительного тракта проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию желудка, эзофагогастродуоденоскопию. Если же больной предъявляет жалобы со стороны мочеполовой системы, необходимо провести общий анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточного объема мочи, цистоскопию и урографию.

Основные принципы лечения периферической сенсомоторной нейропатии:

1)Достижение целевых показателей контроля гликемии (в основе лечения и профилактики всех форм ДПН лежит длительная и стойкая компенсация СД);

2)Предотвращение осложнений со стороны стопы; 3)Уменьшение Болевых ощущений (доказан эффект симптоматических препаратов: трициклических

антидепрессантов, антиконвульсантов габапентина и прегабалина, а также ингибитора обратного захвата серотонина дулоксетина, при отсутствии противопоказаний к их применению).

Основные принципы лечения автономной нейропатии:

В настоящий момент не существует ни одного патогенетического препарата для лечения автономной полинейропатии. Медикаментознаяя Терапия основана на симптоматическом лечении и сводится к купированию тех или иных симптомов нейропатии, в зависимости от уровня поражения.

Диабетическая ретинопатия - микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения.

Особенности клинического течения:

–Офтальмологические признаки ДР выявляются в дебюте заболевания у 50% пациентов с СД 2 типа.

–Начальные проявления ДР, при отсутствии патологических изменений в области макулы, не сопровождаются жалобами и могут быть выявлены при целенаправленном офтальмологическом осмотре.

–Основные причины резкого снижения зрения при ДР: макулопатия, кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки, развитие вторичной глаукомы.

Этапность диагностики и лечения ДР:

–Выявление групп риска: врачи первичного звена и эндокринолог.

–Диагностика, лечение и наблюдение: офтальмолог.

Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии ДР. Индивидуальные сроки и кратность осмотров устанавливаются при развитии ДР на фоне беременности, при сочетании с АГ, ХБП..

Основные принципы лечения ДР:

1)Оптимальная компенсация уровня глюкозы, строгий контроль АГ и липидов крови. 2)Лазерная коагуляция сетчатки.

3)При прогрессировании ретинопатии рекомендовано мультифакторное лечение.

4)Медикаментозная терапия: интравитреретинальные введение антиVEGF препаратов – ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов – ранибизумаба (как монотерапия, так и в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки).

5)Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией.

56. Поражение почек при сахарном диабете. Патогенез. Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями почек. Лечение.

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).

Патогенез ДН: в результате СД развиваются хроническая гипергликемия, дислипидемия, ангиопатия почечных сосудов,повышение внутриклубочкового давления и системная АГ с развитием гиперфильтрации и нарушением проницаемости гломерулярного фильтра, то есть гломерулосклероз с развитием клинических проявлений почечной недостаточности..

Клинические проявления поздних стадий ДН:

–Нефротический синдром (протеинурия >3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отеки, возможна анасарка), –Азотемическая интоксикация (диспептические нарушения, анемия, почечная остеодистрофия),

–Гипертензионный синдром,

–Анемический синдром.

1)Диетотерапия (ограничение животного белка в зависимости от стадии ХБП), контроль статуса питания 2)Сахароснижающая терапия (достижение индивидуальных целевых значений HbA1c).

3)Антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД).

4) Коррекция дислипидемии.

5)Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). 6)Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

7)Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).

8) Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.

9)Заместительная почечная терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки)

57. Осложнения сахарного диабета. Диабетическая нефропатия. Методы оценки СКФ. Стадии диабетической нефропатии.

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).

Патогенез ДН: в результате СД развиваются хроническая гипергликемия, дислипидемия, ангиопатия почечных сосудов,повышение внутриклубочкового давления и системная АГ с развитием гиперфильтрации и нарушением проницаемости гломерулярного фильтра, то есть гломерулосклероз с развитием клинических проявлений почечной недостаточности.

Показатели почечной функции

1)Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Формула CKDEPI лучше соотносится с данными, полученными референтными способами, что позволяет рекомендовать ее для амбулаторной практики. Показатель может быть рассчитан автоматически с помощью калькуляторов, представленных в интернете.

2)Уровень экскреции альбумина. Предпочтительна первая утренняя порция мочи, наилучшим образом коррелирующая с 24-часовой экскрецией белка.

Клинические проявления поздних стадий ДН:

–Нефротический синдром (протеинурия >3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отеки, возможна анасарка), –Азотемическая интоксикация (диспептические нарушения, анемия, почечная остеодистрофия),

–Гипертензионный синдром,

–Анемический синдром.

58. Поздние осложнения сахарного диабета, основные патогенетические механизмы их развития. Клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика

Классификация поздних осложнений СД 1)микроангиопатии. Микроангиопатии - поражение капилляров, артериол и венул при СД. К микроангиопатиям при

СД относятся диабетическая нефропатия и диабетическая ретинопатия.

2)макроангиопатии. Макроангиопатии - поражение сосудов крупного и среднего калибра при СД. К макроангиопатиям при СД относятся

-Ишемическая болезнь сердца. -Цереброваскулярные заболевания. -Периферические ангиопатии.

3)нейропатия. Диабетическая нейропатия – диффузное или очаговое поражение периферических и/или автономных нервных волокон при СД.

4)синдром диабетической стопы

5)диабетическая остеоартропатия Диабетическая ретинопатия – микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии

приводящие к полной потере зрения.

Патогенез. Патогенетические механизмы ДР многообразны и изучены далеко не полностью, однако все они прямо или опосредованно связаны с гипергликемией. Гипергликемия особенно опасна для инсулиннезависимых тканей (в

частности для сосудистого эндотелия и перицитов), для транспорта глюкозы в которые не требуется присутствия инсулина.

Эндотелий ретинальных сосудов является главной структурой в системе гематоофтальмического барьера, на местном уровне поддерживает гемоциркуляцию в соответствии с потребностями невральной сетчатки, регулирует активность тромбоцитов, предупреждает пристеночное отложение фибрина и образование внутрисосудистых тромбоцитарных и коагуляционных тромбов. Нарушение целости и функции эндотелия - важное звено в патогенезе ДР. Полагают, что этот механизм играет существенную роль в гибели перицитов, нарушении функции капиллярного эндотелия

иего частичной утраты. Сосудистая стенка становится ―порозной‖, как сито. Через такую измененную стенку из сосуда начинает просачиваться жидкая часть крови с растворенной в ней белками, жирами и т.д.

На непролиферативной стадии ДР на глазном дне видны изменения артериальных и венозных сосудов, множественные мелкие внутрисетчаточные кровоизлияния, участки нарушения кровоснабжения, зоны отека, где сетчатка утолщена за счет накопленной жидкости и интраретинальных отложений белково - жировых комплексов – ―твердые экссудаты‖. Так возникает отек сетчатки, она становится утолщенной, нарушаются связи между нервными клетками, часть клеток сетчатки погибает.

Перициты укрепляют механическую структуру капилляра, участвуют в ауторегуляции капиллярного кровотока. Потеря перицитов способствует атонии капилляров и образованию микроаневризм. Гибель части эндотелиальных клеток сочетается с активной пролиферацией других, утолщением базальной мембраны и образованием микротромбов. Сосудистое русло сетчатки становится неравномерным. В нем сочетаются неперфузируемые кровью зоны с участками расширенных капилляров и венозных сосудов. В местах нарушенного кровообращения и питания сетчатки возникают зоны ―инфарктов‖, в которых погибает часть нервных клеток. В этих областях сетчатка уже не способна воспринимать световую информацию. При осмотре глазного дна они выглядят как белесоватые фокусы, ―ватообразные‖ очаги или ―мягкие экссудаты‖.

Стадии: 1)Непролиферативная (Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния. Кровоизлияния имеют вид точек, локализуются по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Отек сетчатки, мягкие и твердые экссудативные очаги в основном в цен-тральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет, четкие или расплывчатые границы. Макулопатия* (экссудативная, ишемическая, отечная). Зрение, как правило, на этойстадии не нарушено.)

2)Препролиферативная (Присоединение венозных аномалий (четко образность, извитость, петли, колебания калибра сосудов), множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), более крупные множественные ретинальные геморрагии. Изменения в сетчатки захватывают не только парамакулярную,но и макулярную зону, что сопровождается снижением остроты зрения.)

3) Пролиферативная (Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреретинальные кровоизлияния/гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации.

4)Терминальная (Неоваскуляризация угла передней камеры (глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукомы. Образование витреоретинальных шварт с тракционным синдромом, приводящее к отслойке сетчатки.)

Этапность диагностики и лечения ДР:

–Выявление групп риска: врачи первичного звена и эндокринолог.

–Диагностика, лечение и наблюдение: офтальмолог.

Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии ДР. Индивидуальные сроки и кратность осмотров устанавливаются при развитии ДР на фоне беременности, при сочетании с АГ, ХБП..

Основные принципы лечения ДР:

1)Оптимальная компенсация уровня глюкозы, строгий контроль АГ и липидов крови. 2)Лазерная коагуляция сетчатки.

3)При прогрессировании ретинопатии рекомендовано мультифакторное лечение.

4)Медикаментозная терапия: интравитреретинальные введение антиVEGF препаратов – ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов – ранибизумаба (как монотерапия, так и в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки).

5)Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией.

Профилактика ДР: для первичной профилактики ДР при СД рекомендованы целевые уровни НbА1с <7% и АД

<140/85 мм рт.ст.

59. Острые осложнения сахарного диабета: диабетический лактоацидоз. Патогенез. Клиника. Неотложная терапия.

Лактатацидоз – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л).

Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.

Патогенез. Лактацидемическая кома развивается в условиях дефицита инсулина на фоне гипоксии, функциональной недостаточности печени и стимуляции анаэробного гликолиза, ведущих к накоплению в организме молочной кислоты. В условиях гипоксии происходит активация анаэробного гликолиза, а в результате дефицита инсулина снижается активность фермента пируватдегидрогеназы, способствующего переходу пировиноградной кислоты в ацетилкоэнзим А. В связи с этим пировиноградная кислота превращается в лактат с последующим развитием лактацидоза (в условиях ацидоза ресинтез лактата в гликоген снижен). Известно, что печень способна метаболизировать около 3400 ммоль/л молочной кислоты в сутки (на синтез гликогена). Однако, при перечисленных выше состояниях, сопровождающихся гипоксией тканей, образование молочной кислоты превалирует над процессами ее утилизации. Специфическим для лактатацидоза признаком является подъем уровня молочной кислоты выше 2 ммоль/л (норма – 0,4– 1,4 ммоль/л). Ацидоз вызывает нарушение возбудимости и сократимости миокарда, парез периферических сосудов, в результате чего развиваетсяколлапс

Клиническая картина

–Клиника не специфична - напоминает декомпенсацию СД.

–Единственный относительно специфичный признак: боли в мышцах, вызванные накоплением молочной кислоты (могут появиться задолго до ухудшения общего состояния больного). Миалгии, не купируются анальгетиками

–Боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе.

–Выраженный ацидоз с жаждой, тошнотой, рвотой, адинамией, слабостью, артериальной гипотонией, тахикардией, гипервентиляцией (дыханием Куссмауля) с переходом в дыхательную недостаточность.

– Нарушение сознания: спутанность, кома

–Развитие возможно за несколько часов.

Терапия: На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9 % раствора NaCl. В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный и инструментальный мониторинг: проводится, как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.

Терапевтические мероприятия Уменьшение продукции лактата: ИКД (ИУКД) по 2–5 ЕД/ч в/в (техника в/в введения – см. раздел 8.1), 5 % раствор

глюкозы по 100 – 125 мл в час (УДД 2, УУР С).

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) (единственное эффективное мероприятие для выведения метформина – гемодиализ с безлактатным буфером) (УУР В, УДД 2).

При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь. Восстановление КЩС ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25–30 мм рт. ст.).

Введение бикарбоната натрия – только при рН < 6,9, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 % раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при в/в введении бикарбоната (УДД 2, УУР С).

Борьба с шоком и гиповолемией: По общим принципам интенсивной терапии.

60. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома. Патогенез. Клиника. Неотложная терапия.

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л* у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее.

Осложнение сахарного диабета, являющееся следствием резко выраженной инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы и потере сознания. Чаще развивается у больных сахарным диабетом 1 типа.

Провоцирующие факторы:

–интеркуррентные заболевания, операции и травмы;

–пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;

–недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;

–манифестация СД, особенно 1 типа;

–Врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;

–хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками, некоторыми таргетными противоопухолевыми препаратами, иНГЛТ-2 и др.;

–беременность.

Патогенез. Ведущую роль в развитии кетоацидоза играет недостаточность инсулина (абсолютная или относительная) и гиперсекреция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, катехоламины, адренокортикотропный гормон, соматотропный гормон.

В отсутствии инсулина блокируется проникновение глюкозы в клетки мышечной и жировой ткани, печень, что приводит к повышению еѐ уровня в крови (гипергликемии). Внутриклеточное снижение глюкозы запускает компенсаторные механизмы подъема уровня глюкозы посредством гиперсекрецииконтринсулярных гормонов, активируя глюконеогенез, гликогенолиз, липолиз, протеолиз. Эндогенная повышенная продукция глюкозы приводит к еще более высокой гипергликемии, но при этом клетки продолжают испытывать тяжелый энергетический голод (голод среди изобилия).

Для обеспечения клеток энергией активируется липолиз который приводитк повышению концентрации свободных жирных кислот, триацилглицеридов фосфолипидов, холестерина, неэстерифицированных жирных кислот. При инсулиновой недостаточности 80 % энергии организм получает путем окисленияСЖК, что приводит к накоплению побочных продуктов их распада – «кетоновыхтел» (ацетона, ацетоуксусной кислоты, β-оксимасляной кислоты). Кетоновые тела диссоциируют с образованием ионов водорода. Избыточное образование кетоновых тел (кетоз) из СЖК истощает щелочные резервы организма, приводя к развитию тяжелого метаболического ацидоза (кетоацидоз).

Параллельно кетоацидозу при декомпенсации диабета происходит нарушение водно-электролитного обмена. Гипергликемия приводит к повышению осмолярности крови, стимулируя компенсаторное перемещение жидкости из клеток и внеклеточного пространства в сосудистое русло. Развивается клеточная дегидратация. Одновременно развивается глюкозурия и как следствие - полиурия. Осмотический диурез ведет к массивной потере воды и электролитов, в первую очередь K+ (Na+, K+, Cl-, HCO3-), усугубляя клеточную дегидратацию, с последующим развитием общей дегидратации, гиповолемии, снижением тканевой перфузии, что также усиливает ацидоз.

Таким образом, при кетоацидотической коме развивается тяжелая декомпенсация углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обменов и кислотно-щелочного равновесия с развитием тяжелого ацидоза.

Клиническая картин: Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы. Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.

Общий клинический анализ крови (Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 25000 – инфекция); Общий анализ мочи (Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно);

Биохимический анализ крови (Гипергликемия, гиперкетонемия; Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией); Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз); Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен; К+ чаще нормальный, реже снижен, при ХБП C3-5 и «преренальной» (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен).

КЩС (Декомпенсированный метаболический ацидоз). Терапия: догоспитальный этап:

1.Оксигенация. Для исключения гипогликемической или наркотической ком ввести 50-80 мл 40% р-ра глюкозы на физ. растворе в/в струйно, 0,4 мг (1 ампулу) налоксона и 100 мг тиамина, после чего продолжить в/в капельное введение физ. раствора.

Госпитальный этап:

1.Оксигенация. При рвоте вводится желудочный зонд, при анурии ставится мочевой катетер. Проводится ЭКГ и наблюдение за уровнем калия в крови, полное клиническое исследование крови и мочи.

2.Инсулинотерапия иногда начинается уже на догоспитальном этапе. Используется инсулин короткого действия, желательно человеческий (актропид НМ, хумулин R) в дозе 10-20 ЕД в/в струйно, а затем капельно по 5-6 ЕД в час на физ. растворе (1 мл инсулина разводят в 400 мл физ. раствора). Контроль за уровнем глюкозы каждые 1,5-2 часа. При уровне глюкозы в 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД в час и начинают введение 10% р-ра глюкозы в/в капельно на

физ. растворе 200-300 мл/ч для профилактики гипогликемии. Когда больной начинает получать пищу и жидкость, переходят на п/к введение короткого инсулина по 6-8 ЕД перед каждым приемом пищи. Не следует стремиться к снижению гликемии ниже 10 ммоль/л из-за риска гипоосмолярности. При отсутствии кетоацидоза на 2-3 сутки лечения больной может быть переведен на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а в дальнейшем - на обычную комбинированную инсулинотерапию.

3.Регидратация. В течение первого часа вводят в/в капельно 1 л 0,9% раствора NaCl. При наличии гиперосмолярности физ. раствор может быть заменен на гипотонический - 0,45% раствор NaCl. В течение следующих 2-х часов ежечасно вводят по 500 мл 0,9% раствора NaCl, затем по 300 мл. При уровне гликемии менее 14 ммоль/л физ. раствор заменяют на 10% раствор глюкозы. При повышении уровня калия до 5 ммоль/л скорость инфузии физ. раствора уменьшается до 0,5 г/л. При угрозе отека мозга вводится 6-8 г магнезии в виде 25% р-ра сернокислой магнезии в течение 3 часов. Пожилым больным с сердечнососудистой патологией вводят 1,3-3 л жидкости: в первые 6 часов выведения из комы —50%, в следующие 6 часов – еще 25%, а в последующие 12 часов - 25 % всего количества жидкости.

4.Восстановление электролитного баланса. При уровне калия в плазме крови ниже 3 ммоль/л необходимо вводить 3 г/час (сухого вещества), при 3-4 ммоль/л - 2 г/час, при уровне 4-5 ммоль/л - 1,5 г/ч, при 5-6 ммоль/л - 0,5 г/час. По достижении уровня 6 ммоль/л введение раствора КСL прекращается. В течение еще 10 дней больной должен принимать 10% р-р хлорида калия внутрь и продукты, содержащие калий.

5.Бикарбонат натрия показан, если рН артериальной крови 7,0 и ниже, или 7,1 и ниже при наличии аритмии, гипотонии и глубокой комы. Вводится в виде 2,74% р-ра в объеме 400 мл в/в капельно быстро в первый час под контролем рН артериальной крови, который не должен превышать 7,1-7,15, т.к. возникает риск метаболического алкалоза. Дополнительно вводится 10% раствор хлорида калия 10-15 мл. Бикарбонат натрия используется строго по показаниям.

6.При наличии инфекции назначаются соответствующие антибиотики широкого спектра действия.

7.Для улучшения реологических свойств крови и предотвращения ДВС дважды в первые сутки лечения вводят 5000 ЕД гепарина в/в под контролем коагулограммы.

8.В целях нормализации окислительных процессов добавляют 150-200 мл кокарбоксилазы и 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.

9.При низком АД и других симптомах шока проводят терапию, направленную на повышение и поддержание АД и сердечной деятельности.

61. Кетоацидоз и кетоацидотическая кома. Причины возникновения. Патогенез. Диагностика. Клиника. Неотложная терапия. (см 60 вопрос)

Причины ДКА: - острейшее начало СД I типа; - прекращение лечения инсулином больных СД I типа; - тяжелые стрессовые ситуации, инфекции, хирургические вмешательства, острые соматические заболевания (инфаркт, инсульт, тромбоз), грубые нарушения диеты, голодание; - беременность (чаще во второй половине).

Диагностика: Лабораторные изменения: Общий клинический анализ крови (Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 25000 – инфекция);

Общий анализ мочи (Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно); Биохимический анализ крови (Гипергликемия, гиперкетонемия; Повышение креатинина (непостоянно; чаще

указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией); Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз); Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен; К+ чаще нормальный, реже снижен, при ХБП C3-5 и «преренальной» (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен).

КЩС (Декомпенсированный метаболический ацидоз).

62. Лактатацедемическая кома. Причины возникновения. Патогенез. Диагностика. Клиника. Неотложная терапия.

Лактатацидоз – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л).

Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.

Провоцирующие факторы: Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА. Почечная или печеночная недостаточность. Злоупотребление алкоголем. В/в введение рентгеноконтрастных средств. Тканевая гипоксия (ХСН, кардиогенный шок, гиповолемический шок, облитерирующие заболевания периферических артерий, отравление СО; синдром сдавления, ожоги, травмы, обширные гнойно-некротические процессы в мягких тканях, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии, острая мезентериальная ишемия, асфиксия).

Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований гемобластозов. Передозировка нуклеозидных аналогов, β-адреномиметиков, кокаина, диэтилового эфира, пропофола, изониазида, стрихнина, сульфасалазина, вальпроевой кислоты, линезолида, парацетамола, салицилатов; отравление спиртами, гликолями; избыточное парентеральное введение фруктозы, ксилита или сорбита. Беременность.

Патогенез. Лактацидемическая кома развивается в условиях дефицита инсулина на фоне гипоксии, функциональной недостаточности печени и стимуляции анаэробного гликолиза, ведущих к накоплению в организме молочной кислоты. В условиях гипоксии происходит активация анаэробного гликолиза, а в результате дефицита инсулина снижается активность фермента пируватдегидрогеназы, способствующего переходу пировиноградной кислоты в ацетилкоэнзим А. В связи с этим пировиноградная кислота превращается в лактат с последующим развитием лактацидоза (в условиях ацидоза ресинтез лактата в гликоген снижен). Известно, что печень способна метаболизировать около 3400 ммоль/л молочной кислоты в сутки (на синтез гликогена). Однако, при перечисленных выше состояниях, сопровождающихся гипоксией тканей, образование молочной кислоты превалирует над процессами ее утилизации.

Специфическим для лактатацидоза признаком является подъем уровня молочной кислоты выше 2 ммоль/л (норма – 0,4– 1,4 ммоль/л). Ацидоз вызывает нарушение возбудимости и сократимости миокарда, парез периферических сосудов, в результате чего развиваетсяколлапс.

Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотензия, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.

Лабораторные изменения: Биохимический анализ крови: Диагноз лактатацидоза подтверждён при концентрации лактата >5,0 ммоль/л и рН <7,35 и весьма вероятен при концентрации лактата 2,2–5 ммоль/л в сочетании с рН артериальной крови <7,25. Кровь для определения лактата хранят на холоде не более 4 ч. Гликемия: любая, чаще гипергликемия Часто

– повышение креатинина, гиперкалиемия.

КЩС: Декомпенсированный метаболический ацидоз: рН < 7,3, уровень бикарбоната плазмы ≤ 18 ммоль/л, анионная разница 10–15 ммоль/л (с коррекцией на гипоальбуминемию).

Терапия: На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9 % раствора NaCl. В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный и инструментальный мониторинг: проводится, как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.

Терапевтические мероприятия Уменьшение продукции лактата: ИКД (ИУКД) по 2–5 ЕД/ч в/в (техника в/в введения – см. раздел 8.1), 5 % раствор

глюкозы по 100 – 125 мл в час (УДД 2, УУР С).

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) (единственное эффективное мероприятие для выведения метформина – гемодиализ с безлактатным буфером) (УУР В, УДД 2).

При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь. Восстановление КЩС ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25–30 мм рт. ст.).

Введение бикарбоната натрия – только при рН < 6,9, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 % раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при в/в введении

бикарбоната (УДД 2, УУР С).

Борьба с шоком и гиповолемией: По общим принципам интенсивной терапии.

63. Гиперосмолярная кома при сахарном диабете. Клиника. Неотложная терапия.

Гиперосмолярная кома - осложнение сахарного диабета, являющееся следствием дефицита инсулина, характеризующееся резкой дегидратацией, гипергликемией, гиперосмолярностью, приводящее к тяжелым нарушениям функции органов и систем, потере сознания, отличающееся отсутствием кетоацидоза. Гиперосмолярная кома чаще встречается у лиц пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

ГГС – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.

Клиническая картина: выраженная полиурия (впоследствии часто олиго- и анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотензия, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость, сопор и кома. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет. Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гиперили гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

Неотложная терапия: Необходимо вводить большое количество жидкости и не вводить бикарбонат натрия.

1.Инсулин. Лечение инсулином подобно лечению ДКА (см. лечение ДКА).

2.Жидкости. Если у больного циркуляторной коллапс, вводится изотонический раствор NaСl 1000 мл/час, пока не стабилизируются АД и ЧСС и не нормализуется диурез. Затем вводится 0,45% NaСl 150-500 мл/час в течение 8-10 часов в/в капельно под контролем ЧСС, АД, ЦВД.

3.Калий. Тактика такая же, как при ДКА.

4.При наличии инфекции назначаются соответствующие антибиотики широкого спектра действия.

5.Для предотвращения ДВС-синдрома назначаются небольшие дозы гепарина (5-10 тыс. ед 2 раза в сутки)

64. Гиперосмолярный синдром. Причины возникновения. Патогенез. Диагностика. Клиника. Лечение. 63

Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация. Провоцирующие факторы: рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность,

диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т.д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).

Патогенез. Патогенез развития гиперосмолярной комы сходен с таковым при кетоацидотической коме, однако не совсем ясен. В частности нет окончательного ответа на два вопроса: почему имеет место столь выраженная гипергликемия, не смотря на отсутствие абсолютного дефицита инсулина и почему пристоль высокой гипергликемии указывающей на явный дефицит инсулина, отсутствует кетоацидоз?