методичка слобожанин n4

Семейная гиперХемия

Семейная гиперТГемия

Семейная комбинированная

гиперлипидемия

Увеличение ОХ во 2-й декаде

Увеличение ТГ до 1-2 тыс мг/дл.

Увеличение уровня ОХ до 7-8 тыс

жизни (1: 1000), развитие ИБС в

(в норме = 200мг/дл).

мг/дл (> 300мг/дл).

3-4 декаде жизни – гетерозиготная

Увеличение уровня ТГ >

форма. Уровень ОХ > 300мг/дл. у

400мг/дл.

1-2 чел/млн населения – гомозиго-

Часто у перенесших ИМ в

тная форма (протекает тяжелее). В

возрасте до 60 лет.

раннем детском возрасте уровень

Увеличение уроаня ЛПа > 20мг/дл

ОХ > 500мг/дл. развитие ИБС во

→ ИБС, ишемический инсульт.

2-й декаде жизни. Мало кто дожи-

вает до 20-25 лет без лечения.

Реальные цели при лечении атеросклероза

↓ ОХ до 200-240 мг/дл

↓ ТГ до 200-220 мг/дл

↓ ЛПа до 20 мг/до (N)

↑ Х ЛПВП до 40-50мг/дл

Типы гиперлипопротеинемий

Ι

- ХМ

Первичная или семейная гипер-ХМемия. Первичная гиперлипемия.

ΙΙ А

- ЛПНП

Гомозиготная семейная или первичная гипер-β-ЛПемия.

ΙΙ В

- ЛПНП + ЛПОНП

Гетерозиготная семейная или первичная гипер-β-ЛПемия и гипер-ТГемия.

ΙΙΙ

- ЛППП

Семейная дис-β-ЛПемия (ЛППП, β-ЛПОНП, Х, ТГ, осколки ХМ).

ΙУ

- ЛПОНП

Семейная гипер-пре-β-ТГемия, индуцированная УВ гиперлипемия.

У

- ХМ + ЛПОНП

Семейная гипер-ХМемия и гипер-пре-β-ЛПемия.

Наиболее атерогенны ΙΙ, ΙΙΙ, ΙУ типы гиперлипопротеинемий

Первичная

Вторичная

В результате приема ЛС

Наследственная или результат

При сахарном диабете,

β-блок. (↓Х ЛПВП,↑ТГ), ГКС

нарушения диеты.

гипотиреозе, болезни печени и

(↑ОХ, ↑ТГ), циклоспорины (↑ОХ,

почек.

↑Х ЛПНП), тиазиды (↑ТГ, ↑ОХ),

оральные контрацепт. (↓ЛПВП).

Методы уменьшения уровня холестерина

При ↓ уровня Х в плазме крови на 1% - риск смерти от ИБС ↓ на 2% и более;

При ↓ уровня Х в плазме крови на 10% - риск смерти от ИБС ↓ на 20-50%.

Диета 6 мес. и расширение физической активности

Гиполипидемические средства

↓ уровень Х не более, чем на 10%.

↓ уровень Х ЛПНП на 40-50%.

Диета максимально вегетарианская с ↓ содержанием

При неэффективности диеты лицам с ↑ риском ИБС:

насыщенных Ж и Х:

- ЛС, ↓ всасывание Х и желчных кислот из

- исключить из рациона продукты с ↑ содержанием

кишечника (блокада реабсорбции желчных кислот

Х (мозги, желток, сыр, печень, почки, сливочное

→ по принципу обратной связи ↑ превращение Х в

масло, сливки, телятина, говядина, жир бараний и

желчные кислоты в печени для поддержания

говяжий, свинина). Калораж должен быть не более

постоянного пула желчных кислот → ↑ количество

2500кал/сут;

рецепторов ЛПНП в печени и ↑ захват ЛПНП → ↓ Х

- ограничить пищевые продукты, содержащие Х (не

в плазме крови), т.е. ↓ энтерогепатической

более 300мг/сут);

циркуляции;

- включить в рацион продукты с выраженным

- ЛС, ↓ синтез Х в организме;

липотропным действием (способствуют

- ЛС, ↑ метаболизм Х и перевод его в желчь

нормализации жирового обмена: метионин и холин -

(желчные кислоты).

аминокислоты с витаминоподобными свойствами),

творог нежирный, треска, печень, яичный белок,

говядина, горох сухой … см. таблицу в приложении.

Группы риска

Патанатомия

- Артериальная гипертензия;

Артериосклероз – генерализованное заболевание,

- Гиперлипидемия: ↑ ЛПНП при ↓ ЛПВП

при котором в мелких артериях мышечного типа и

(андрогены, анаболические стероиды, β-блокаторы);

крупных артериях развивается гипертрофия

- Курение → ↓ ЛПВП + гиперТГемия + ИБС (↑

мышечного слоя, субинтимальный фиброз с

гематокрит – вязкость крови);

гиалиновой дегенерацией. В стенках крупных

- Сахарный диабет;

артерий с возрастом возникает фиброз и некоторое

- Ожирение + гиперТГемия;

утолщение интимы с уменьшением количества и

- Мужской пол, семейный анамнез, у женщин в

нарушением структуры эластических волокон.

постменопаузе, гиподинамия (↓ ЛПВП), старение

Атрофия меди (гладкомышечного слоя) и

(смертность 25-34г = 1: 10000, 55-64г = 1: 100).

увеличение просвета сосуда (эктазия аорты) с

риском образования аневризмы (имеет местную

генетическую природу).

Атеросклероз – поражение средних и крупных

артерий с образованием очаговых интрамуральных

субинтимальных утолщений, которые выступают в

просвет артерии и могут закупорить ее.

Бляшки состоят из скопления внутри- и

внеклеточных липидов, гладкомышечных клеток,

соединительной ткани и гликозаминогликанов.

Жировые полоски (ранние проявления) состоят из

нагруженных липидами пенистых клеток –

макрофагов, представленных моноцитами

мигрировавшими из кровотока в субэндотелиальный

слой интимы.

Фиброзные бляшки образуются из жировых

полосок, состоят из гладкомышечных клеток

интимы, окруженных соединительной тканью и

внутри- и внеклеточными липидами.

Патогенез

Липидная гипотеза

Гипотеза хронического повреждения эндотелия

↑ ЛПНП → проникновение их в стенку артерий и

Утрата эндотелия, адгезия ТЦ к субэндотелиальному

накопление в гладкомышечных клетках и

слою, агрегация ТЦ, хемотаксис моноцитов и Т-

макрофагах (пенистых клетках). ЛПНП → ↑

лимфоцитов. Высвобождение из ТЦ и моноцитов

гиперплазию гладкомышечных клеток (↑ факторами

факторов роста → миграция гладкомышечных

роста). ЛПНП окисляются → ↑ хемотаксис

клеток из меди в интиму → размножение их ↑

моноцитов под интиму и накопление их в жировых

синтеза белка соединительной ткани и

полосках в виде макрофагов. Окисленные ЛПНП

протеогликана → образование фиброзной бляшки.

цитотоксичны по отношению к эндотелиальным

Факторы роста (из других клеток артериол) →

клеткам → исчезновение эндотелия из

гиперплазия гладкой мускулатуры. ЛПНП →

атеросклеротических бляшек.

окисление → повреждение эндотелия → фиксация

ГиперХемия → фиксация моноцитов на поверхности

макрофагов и ↑ роста гладкомышечных клеток.

эндотелия → миграция в субэндотелиальное

Окисленные ЛПНП ↓ подвижность макрофагов →

пространство и накопление в них липидов (пенистые

пенистые клетки остаются в субэндотелиальном

клетки) → накопление фиброзных бляшек →

пространстве. Регенерирующие после повреждения

обнажение участков субэндотелия, агрегация ТЦ и

эндотелиальные клетки захватывают большие

образование пристеночных тромбов → дальнейшая

количества ЛПНП из плазмы.

пролиферация гладкомышечных клеток.

Рост бляшки в течение нескольких лет → стеноз или

закупорка артериального сосуда. Обызвествление →

растрескивание или спонтанный разрыв → контакт

ее содержимого с протекающей кровью →

образование тромбов → эмболия, закупорка сосудов

или включение в состав бляшки → увеличение ее

объема и нарушение кровотока.

Клиника:

Течение атеросклероза бессимптомно пока не

Диабетический артериосклероз – при сахарном

разовьется тромбоз, аневризма, эмболия

диабете 3 типа сосудистых поражений:

(стенокардия напряжения, перемежающаяся

1) диабетическая микроангиопатия – диффузное

32

хромота) или внезапная закупорка артерий.

утолщение базальной мембраны капилляров и

Течение гиперлипидемии – атероматоз,

микроаневризмы;

поражение артерий мозга (ишемия ГМ, инсульт),

2) поражение артериол (связанное с гипертензией);

сердца (стенокардия, ИМ), кишечника и нижних

3) атеросклероз крупных и средних артерий

конечностей (перемежающаяся хромота у М и Ж до

встречается при диабете в 2-6 раз чаще у М и Ж и на

45 лет). Ксантомы (на сгибах рук и по ходу

10 лет раньше, чем у М и Ж без диабета.

сухожильных влагалищь и ксантелазмы. Повторные

Причины: гипергликемия → гликозилирование

приступы острого панкреатита (гиперТГемия).

белков, гиперинсулинемия, дислипопротеинемия; ↑

агрегации ТЦ, ↓ активаторы плазминогена, ↑ синтез

Х в гладкой мускулатуре артерий, ↑ пролиферация

гладкомышечных клеток артерий.

Клиника: облитерирующий артериосклероз

периферических артерий → ишемия, невропатия,

инфекции стоп (пиогенные, грибковые).

Классификация гиполипидемических средств

Средства, уменьшающие содержание в крови Х

Средства,

Средства,

Ангиопро-

ЛПНП

уменьшающие

уменьшающие

текторы

Ингибиторы

Активаторы

Антиоксиданты

содержание в

содержание в

(эндотелио-

синтеза Х в

выведения

крови ТГ

крови Х ЛПНП

тропные

печени

желчных

ЛПОНП

и ТГ ЛПОНП

средства)

(статины)

кислот и Х

(фибраты)

(секвестранты)

Ловастатин

Ионообменные

Пробукол

Клофибрат

Кислота

Пармидин

(мевакор),

смолы:

(фенбутол,

(микслерон),

никотиновая

(продектин).

Мевастатин,

Холестирамин

липомал),

Безафибрат

(ниацин),

Правастатин

(квестран),

Токоферола

(безалип,

Пиридилкарби-

(правахол,

Колестипол

ацетат,

безамидин),

нол (роникол),

липостат),

(колестид),

Кислота

Фенофибрат

Инозитол

Флувастатин

Хьюаровая

аскорбиновая.

(липантил),

никотинат,

(лескол),

кислота

Гемфиброзил

Ксантинола

Симвастатин

(гуарем),

(лопид,

никотинат.

(зокор),

β-ситостерин.

гевилон),

Аторвастатин.

Ципрофибрат

(липанор),

Этофибрат

(липо-мерц).

Характеристика препаратов

Препараты.

Механизмы действия. Эффекты.

Применение.

Побочные эффекты.

Статины:

↓ ГМГ-КоА-редуктазу (3-гидро-

Положительные комби-

Редки (3%): Обратимо ↑

Ловастатин

кси-3-метилглутарил-Кофер-

нации: статины +

трансаминазы печени

(мевакор) 20-

мент-А-редуктаза) → ↓ ранняя

секвестранты или

(следует ↓ дозу), гепатит,

80мг/сут в 1-2

стадия синтеза Х в печени →

витамины (ловастатин +

миалгии, миопатии

приема;

компенсаторно ↑ синтез

холестирамин или

(слабость мышц),

Симвастатин

рецепторов для ЛПНП → ↑

ниацин).

усталость, рабдомиолиз

(зокор) 10-40мг

извлечение из крови Х ЛПНП

Не рекомендуют комби-

(распад мышц) при

за ужином;

через апобелки В и Е → ↑

нировать в фибратами.

сочетании с фибратами и

Правастатин

приток Х из плазмы → ↓ ОХ

Не применять: при

вит.РР (ис-пользовать

(липостат) 20мг

крови на 30-40%. ↓ ЛПОНП

наследственной гомози-

когда риск осложнений

вечером;

(предшественники ЛПНП) и ОХ

готной гиперХемии (у

оправдан) – белок в

Флувастатин

крови, т.к. апобелки В и Е

больных отсутствуют

моче, КФК из мышц в

(лескол) 20-80мг

содержатся и в ЛПНП и в

рецепторы ЛПНП); у

кровь, лихорад-ка.

после ужина;

ЛПОНП и рецепторы

детей и подростков (воз-

Запор. Кожная сыпь.

Аторвастатин.

распознают и связывают их.

можно опасны при дли-

Головная боль (праваста-

↓ ТГ в крови на 5-30%.

тельном применении) им

тин). Укорочение сна

↓ Х ЛПНП на 25-40% (> 50%).

нужна фитотерапия +

(ловастатин и симваста-

↑ Х ЛПВП на 5-15%.

секвестранты (не всасы-

тин). Почечная недоста-

Результат перераспределения

ваются) + вит.РР (при

точность при комбина-

эфиров Х между ЛП частицами.

недостаточной эффекти-

ции с фибратами и вит.

вности); у беременных и

РР и иммунодепрессан-

кормящих, им нужна ди-

тами (циклоспорин).

Препараты из

ета + секвестранты, а

Сухость во рту, потеря

грибов:

при гиперТГемии – про-

вкуса. Помутнение хрус-

Компактин;

изводные полиненасы-

талика у пожилых.

Мевиколин.

щенных ЖК (эйканол,

эпаден по 12-14г/д).

Секвестранты

Анионообменные смолы, не

Порошки не раствори-

Запор, метеоризм, газо-

желчных

всасываются из ЖКТ в кровь

мые в воде. Принимать в

образование, понос

кислот:

(гуарем содержит гелеобразу-

виде суспензий во время

(реже), тошнота.

Холестирамин

ющие волокна → набухают в

еды 2-4р/д. Эффект

Нарушение усвоения

(квестран) 12-

воде ЖКТ → ↓ всасывание Х и

через 1мес. Безопасны

других ЛС (дигоксина,

32г/д или 4-24г/д;

УВ), обменивают ионы Cl- на

при длительном приме-

препаратов Fe, тиазид-

Колестипол

ионы желчных кислот → комп-

нении (2-5 лет) ↓ уровня

ных диуретиков, непря-

(колестид) 12-

лексы с желчными кислотами

Х на 1% → ↓ риск разви-

мых антикоагулянтов, β-

32г/д или 5-30г/д;

(секвестрация), ↓ реабсорбция

тия ИБС на 2%.

блокаторов). Принимать

Хьюаровая

(энтеро-гепатическая циркуля-

При умеренно выражен-

за 1ч до или через 4ч

кислота (гуар) по

ция) желчных кислот, ↑ выведе-

ной гиперХемии ЛПНП.

после приема секвест-

5г 3р/д.

ние Х с желчью и калом →

Для первичной

рантов. В высоких дозах

компенсаторно печень активно

профилактики. Для лече-

нарушение усвоения вит.

Ситостерол.

захватывает Х из крови → ↑ си-

ния молодых и взрослых

А, Д, Е, К, Вс. Нужно

нтез желчных кислот из Х в пе-

М и Ж до менопаузы.

использовать невысокие

чени (они необходимы организ-

При тяжелой форме

дозы (8-10г).

му) → ↑ количество рецепторов

гиперХемии в комбина-

↑ Уровня ТГ в крови

ЛПНП → ↑ захват Х из крови →

ции с другими ЛС

(нужно добавлять другие

↑ удаление Х ЛПНП из крови

(статинами).

ЛС, не применять при

через апобелки В и Е → ↑ ката-

Не эффективны при

смешанной форме гипер-

болизм Х. ↑ Х ЛПВП на 3-5%.

наследственной гомози-

липидемии и гиперТГ-

↓ Х ЛПНП на 15-30%.

готной гиперХемии

емии).

Антибиотики:

Плохо всасывается и образует с

(отсутствуют рецепторы

Ототоксичность.

Неомицин по 0,5-

Х нерастворимые комплексы в

ЛПНП у больных).

Раздражение слизистой

1г 2р/д.

кишечнике.

оболочки ЖКТ.

Антиоксиданты:

Аккумулируются в ядре ЛП → ↑

При неэффективности

Желудочковые аритмии,

Пробукол

их захват клетками. Пробукол ↑

других ЛС, т.к. имеют

увеличение Q-T

(фенобутол,

катаболизм Х, по нерецептор-

иной механизм действия

(применять под

липомал) по 0,5г

ному пути ↑ удаление из крови

и слабое

контролем ЭКГ).

2р/д во время

ЛПНП и Х. Липофилен и вклю-

гиполипидемическое

Понос, метеоризм,

еды;

чается в состав ЛПНП и

действие.

тошнота, боли в животе.

Витамины А, С,

изменяяет их свойства. ↓ ПСОЛ

При семейной

Гипергидроз.

Е;

→ ↓ захват ЛПНП макрофагами

гиперХемии

↓ уровня Х ЛПВП.

Селениум.

и ↓ их окисление. ↑ Содержание

гомозиготной у больных

в крови белков, переносящих

не имеющих рецепторов

ЭХ от ЛПВП к остаткам

к ЛПНП.

ЛПОНП → ↑ захват ЛП рецеп-

Эффект через 2 мес. и в

торами печени → ↑ образование

течение 6 мес. после

желчных кислот из Х → ↑ удале-

отмены (хроршо

ние из организма, ↑ обратный

растворимы в жирах и

транспорт Х (белок в обмен на Х

долго сохраняются в

забирает ТГ от ЛПОНП и пере-

жировой ткани,

носит их на ЛПВП).

постепенно выделяясь в

↓ Синтез ЛПВП на 20-30%.

кровь).

↓ ЛПНП на 10-15%.

При ксантомах кожи.

При повреждении эндотелия со-

Хорошо комбинировать

судов ЛПНП в ↑ количестве про-

со всеми

никают в сосудистую стенку,

гипоХемическими ЛС.

окисляются и захватываются

Препятствуют

макрофагами, которые образую-

повреждению интимы

тся из моноцитов и имеют реце-

сосудов.

пторы для ЛПНП → макрофаги

превращаются в переполненную

Х пенистую клетку и становятся

токсичными для эндотелия: ↓

АТ-ΙΙΙ, ↑ ТЦ (окисленные ЛПНП

– индукторы агрегации ТЦ), ↑

факторы роста → ↑ пролифера-

ция сосудистой стенки.

Скопление пенистых клеток →

жировое пятно, которое может

стать атеросклеротической

бляшкой.

Фибраты:

↑ ЛПлипазу → ↑ расщепление

Клофибрат – не

Миозит (боль в мышцах,

Клофибрат

ЛПОНП (↑ гидролиз ТГ) ↑

рекомендуется к

слабость, ↑ КФК в крови

(атромид,

непеченочный катаболизм ТГ

применению (слабый).

из мышц) – требуется

мисклерон)

ЛПОНП → ↑ их элиминация ↓

Гемфиброзил ↓ число

отмена препарата.

1-1,5г/д;

синтез Х, ↓ синтез ТГ в составе

инфарктов при 5-летнем

Рабдомиолиз (распад

Гемфиброзил

ЛПОНП, т.к. ↓ АцКоА-

применении.

мышц: миоглобин в мо-

(гевилон, лопид)

карбоксилазу в синтезе ЖК.

Как дополнение к диете

че, почечная недостаточ-

по 0,45-0,6г 2р/д

Переключают поток СЖК,

для ↓ риска развития

ность) при комбинирова-

за 30мин до

поступающих в печень, с пути

коронарной болезни при

нии со статинами. Камни

завтрака и ужина;

их эстерификации на путь

гиперлипидемии.

желчного пузыря (про-

Фенофибрат

окисления → ↓ секреция

Триада липидных

тиивопоказание). ↑ Риск

(липантил)

гепатоцитами ЛПОНП,

нарушений: ↓ Х ЛПВП +

рака желчных путей и

0,2г/д;

содержащих ТГ и Х → ↓ ЛПНП

↑ Х ЛПНП + ↑ ТГ.

поджелудочной железы.

Безафибрат

(конечная стадия катаболизма

Инсулинзависимый

Мерцательная аритмия

(безалип,

ЛПОНП), ↑ рецепторы,

сахарный диабет

желудочков. Анемия.

безамидин) по

захватывающие ЛПНП.

(изменение сосудов

Лейкопения. Зуд, сыпь.

0,2г 2р/д;

↓ ГМГ-КоА-редуктазу (подобно

сердца): ↓ ЛПВП.

Диспепсия, тошнота,

Этофибрат

статинам).

Не сочетать со

боль в животе, ↑ аппети-

(липо-мерц) 0,5-

Гемфиброзил ↑ синтез ЛПВП в

статинами.

та. Гепатит (↑ активнос-

0,9г/д;

крови, и в большей степени ↓

ти ферментов печени).

Ципрофибрат

ТГ, чем статины, но в меньшей

↑ Эффекта непрямых

(липанор) 0,1г/д.

степени ↓ ОХ и Х ЛПНП, чем

антикоагулянтов.

статины.

Сонливость, головокру-

↓ ТГ на 20-50%.

жение.

↓ ЛПНП на 5-15%.

Импотенция.

↑ ЛПВП на 10-15%.

Облысение.

Ангиопротек-

↓ Проницаемость эндотелия

В комплексной терапии

Тошнота, головная боль,

торы:

сосудов для атерогенов.

атеросклероза. При

кожный зуд, кожные

Пармидин

Антибрадикининовое действие.

ангиопатиях различного

аллергические реакции,

(продектин)

↓ Агрегацию ТЦ.

генеза.

нарушение функции

↑ Регенерацию интимы сосудов.

печени.

Никотиновая

↓ Липолиз в адипоцитах,

При вторичной

«Приливы» крови, пок-

кислота

↓ поток СЖК, ↓ образование

профилактике

раснение кожи (нужны

(ниацин) 1,5-3г/д

ЛПОНП в гепатоцитах, которые

атеросклероза или его

НПВС и/или постепен-

до 6-9г/д во

состоят в основном из ТГ → ↓

осложнений (ИБС, ИМ,

ное увеличение дозы,

время еды,

образование из них ЛПНП,

перемежающаяся

начиная с 0,1-0,25 3р/д,

эндурацин,

которые связывают Х крови ↓

хромота).

затем каждые 4-7 дней

ниацин, никобид

доставка Х к тканям, ↓

Положительная

увеличивать до эффек-

– ретардные

элиминация ЛПВП. ↑ синтез Рg

комбинация: ниацин +

тивной дозы 3-6г/д). Зуд

формы 0,5-1г

→ расслабление гладкой

холестирамин при

и сухость кожи.

3р/д;

мускулатуры сосудов.

наследственной

Раздражение слизистой

Аципимокс

↓ Апобелок В-100 (связывает

гиперХемии у гомозигот

оболочки желудка (при-

(ольбетам) –

ЛПНП с рецептором).

и гетерозигот.

нимать после еды).

препарат на

↑ Фибринолиз, т.к. ↓ синтез

Самое дешовое ЛС, но

Головокружение, ↑ ЧСС.

основе вит.РР.

плазминогена (схож по

хуже других переносится

Гипергликемия. Подагра

строению с Апобелком В-100).

больными. При

(гиперурикемия). ↑

↓ ЛПНП на 15-35%.

длительном применении

активности трансаминаз

↓ ТГ на 20-50%.

(7 лет) ↓ риск смерти от

печени (нужно ↓ дозу),

↑ ЛПВП на 10-20%.

ИБС. ↓ прогресс

гепатит. «Метильное

атеросклеротического

голодание» (нужно при-

поражения корпонарных

нимать метионин и боль-

артерий. Вызывает

ше белков).

регрессию

Предсердные аритмии

атеросклеротических

(при длительном приме-

бляшек.

нении). Отек сетчатки

(расплывчатость предме-

тов) и черный акантоз

кожи – обратимы.

35

Вытесняет вит. С из

организма.

Другие:

Д-тироксин.

↓ концентрацию ЛПНП при

Противопоказан при

вторичной гиперХемии в

патологиях сердца.

результате гипотиреоза.

Липостабил

Содержит ФЛ и витамины.

В течение 3-4-9 мес.

(эссенциале) по

Включасется в состав ЛПВП - ↑

3-6 капс/день в 3-

активность ферментов,

4 приема

благоприятно влияющих на

обмен Х. ↑ Мобилизацию Х из

сосудистых стенок. ↓ ОХ, Х в

ЛПНП, Х в ТГ. ↑ ЛПВП.

↓ Тромбогенность.

Направленность действия гипохолестеринемических средств

Препараты

Секвестранты

Фибраты

Статины

Вит. РР

↓ Всасывания Х из ЖКТ

+

+/-

Связывание желчных кислот в кишечнике

+

↑ Числа ЛП-рецепторов

+

+

+

↓ Синтеза Х

+

+

↑ ЛП-липазы эндотелия

+

↓ Синтеза ЛПОНП

+

+

↓ Секреции ЛПОНП

+

+

↓ ТГ (ЛПОНП) плазмы крови

+++

++++

↓ ЛПНП плазмы крови

++++

+

+++++

+++

↑ ЛПВП плазмы крови

+

++

+

++++

↓ Внутриклеточной липазы жировой тк.

+

↓ ЛППП плазмы крови

+

+/-

↓ синтеза

↑ захвата ЛП

↓ всасывания

↑ катаболиз-

↑ ЛП-липазы

↓ синтеза ЖК

↑ содержа-

ЛП в печени

печенью (↑

желчных

ма Х

эндотелия

в печени и

ния ЛПВП в

→ ↑ число

синтеза ЛП-

кислот и Х из

(превращения

сосудов,

освобождения

крови.

ЛП-

рецепторов

кишечника, ↑

Х в желчные

↑ числа ЛП-

ЖК из

рецепторов в

печени).

выведения Х

кислоты) в

рецепторов

жировой

печени → ↑

из организма,

печени,

и

ткани (↓

эндоцитоз и

↑ образова-

↑ выведения

эндоцитоза

липолиза),

катаболизм

ния новых

Х через

ЛПНП

т.к. ↑ ФДЭ →

ЛППП и

ЛП-рецепто-

кишечник.

печенью,

↓ цАМФ,

ЛПНП.

ров → ↑ уда-

↓ синтеза

↓ синтеза ТГ

леения

ЛПОНП.

ЛПОНП.

ЛПНП.

Статины

Секвестранты

d-тироксин,

Фибраты

Вит. РР

линетол,

арахиден.

Статины

Фибраты

Секвестранты

Пробукол

Никотиновая

желчных кислот

кислота

↓ Активность ГМГ-

↑ Катаболизм ТГ и

↓ Кишечная

↑ Нерецепторный

↓ Синтез ЛПОНП и

КоА-редуктазы,

ЛПОНП,

реабсорбция

путь удаления и

ЛПНП,

↓ Х ЛПНП,

↑ Активность ЛП

желчных кислот,

экскреции ЛПНП,

↓ ОХ,

↓ ТГ,

липазы,

↑ Активность

↑ Антиоксидант-

↓ ТГ,

↑ Х ЛПВП

↓ Х ЛПВП,

рецептора ЛПНП,

ные свойства

↓ Лп (а),

↑ Выделение Х с

↑ Катаболизм

↑ Х ЛПВП

желчью,

ЛПНП

↓ ТГ, Х ЛПНП, Х

ЛППП, Х ЛПОНП,

↓ Лп (а),

↓ Фибриноген

Определение фармакологической группы

Область применения

Разные по механизму действия группы

Кардиология

лекарственных средств, действие которых

Терапия

направлено на повышение сократительной функции

Для лечения острой и хронической недостаточности

миокарда, на устранение задержки в организме

кровообращения.

солей и воды, на снижение сосудистого тонуса с

целью разгрузки напряженного миокарда.

Минутный

Ударный объем

Частота

Преднагрузка –

Постнагрузка –

Сократимость –

объем сердца

(УО) – зависит

сердечных

нагрузка на

нагрузка на

способность

(МОС, МОК

от

сокращений

сердце

сердце,

миокарда

сердечный

преднагрузки,

(ЧСС)– зависит

объемом крови,

обусловленная

генерировать

выброс) –

постнагрузки и

от влияний

поступающим в

сопротивлением

силу,

зависит от УО

сократимости

вегетативной

левый

кровотоку в

необходимую

и ЧСС:

миокарда

нервной

желудочек в

артериях

для

МОС=УОхЧСС

системы

конце диастолы

(общим

преодоления

и который

периферическим

пред- и пост-

должен

сопротивлением

нагрузки

изгоняться во

сосудов, ОПСС)

время систолы

Компенсаторные механизмы

Благоприятные эффекты

Неблагоприятные эффекты

↑ Размеры сердца (гипертрофия)

↑ закон Франка-Старлинга

↑ преднагрузка, ↑ КДДЛЖ

при ↑ ОЦК, ↑ тонус вен

↑ сократимость

↓ ККК

↑ преднагрузка

↑ УО, ↑ МОС

↑ Qo2, ишемия миокарда

↑ САС (↑ NA)

↑ сократимость

↑ преднагрузка (спазм вен)

при ↓ МОС.

↑ ЧСС

↑ постнагрузка (спазм артерий)

NA возбуждает барорецепторы

↑ МОС, ↑ САД

↑ КДДЛЖ

сердца, сосудов → гипоперфузия

↑ ОПС (перераспределение крови

↓ ККК

органов и тканей

из кожи, печени, почек в сердце и

↑ Qo2

мозг)

Аритмии

↑ РААС

↑ ОЦК

↑ преднагрузка

при ↓ МОС.

↑ ОПС

↑ постнагрузка

NA → ↑ α-АР сосудов →

↑ САД

↓ кровоснабжение сердца, почек

↓ почечный кровоток;

↑ Qo2

NA → ↑ β-АР ЮГА → ↑ ренин

Отеки

↑ АТ-ΙΙ

Гипокалиемия (↓ обмен Na+ на К+)

↑ альдостерон (↑ реабсорбция

Аритмии

Н2О), ↑ АДГ (↓ диурез)

↑ Сократимость миокарда (↑ РС)

↓ Нагрузку на миокард (↓ ОЦК, ↓ ОПС, ↓ Qo2)

Кардиостимулирующие

Кардиотони-

Объемную

Гемодинами-

Нейро-гумо-

(↑ РС и ↑ Qo2)

ческие

ческую

ральную

(↑РС и не ↑Qo2)

β-миметики

Ингибиторы

Сердечные

Салуретики

Периферические

β-блокаторы

ФДЭ

гликозиды (СГ)

вазодилататоры

Блокаторы

рецепторов АТ

- Добутамин

- Амринон

Строфанта:

Петлевые:

Артериолодил.:

- Пропранолол

- Дофамин

- Милринон

- Строфантин

- фуросемид

- гидралазин

(анаприлин)

- Изопреналин

- Феноксимон

Ландыша:

- буметанид

- миноксидил

- Карведилол

(изадрин)

- Эноксимон

- Коргликон

Тиазидные:

Венулодилатат.:

- Эпинефрин

- Пироксимон

Наперстянки:

- дихлотиазид

- молсидомин

- Лозартан

(адреналин)

- Пимобендан

- Дигоксин

- оксодолин

- нитраты

- Валзартан

- Адибендан

- Дигитоксин

К+сберегающие:

Смешанные:

- Левосимендан

Горицвета:

- амилорид

- каптоприл

- Каптоприл

- Аминофиллин

- Адонизид

- триамтерен

- миотропные

- Теофиллин

- Кофеин

Определение фармакологической группы

Область применения

Сложные безазотистые органические соединения

Терапия

растительного происхождения, синтетические и

Кардиология

полусинтетические средства сходного строения,

Гериатрия

обладающие кардиотонической активностью.

Педиатрия

Химическое строение

Гликон (сахаристая часть)

Агликон (несахаристая часть, генин)

Содержит сахара (от 1 до 4 частей): рамноза,

Содержит стероидную структуру: циклопентанпер-

глюкоза, цимороза, фруктоза, ксилоза, дигитоксоза,

гидрофенантрен с различными радикалами (R) и

олеандроза и др.

мононенасыщенным лактонным кольцом (пятиили

Влияет на растворимость, проницаемость через

шестичленным) присоединенным в 17-м положении.

мембраны, способность связываться с белками

Обеспечивает специфическое кардиотоническое

плазмы и тканей, кумуляцию, токсичность СГ.

действие СГ.

Определяет фармакокинетические особенности

Определяет фармакодинамические особенности

действия СГ.

действия СГ.

Свойства

Сердечные гликозиды

Полярные

Относительно полярные

Неполярные

(строфантин, коргликон)

(дигоксин, целанид)

(дигитоксин)

Гидрофильность

+ +

+ -

- -

Липофильность

- -

+ -

+ +

Всасываемость в ЖКТ

- -

+ -

+ +

Связь с белками крови

- -

+ -

+ +

Биотрансформация

- -

+ -

+ +

Элиминация почками в

+ +

+ -

- -

неизменном виде

Кумуляция

- -

+ -

+ +

Рациональный путь

в/в

внутрь (20-30мин)

внутрь, ректально

введения (скорость

(5-10мин)

в/в (5-20мин)

(2 – 4 ч)

развития эффекта)

Источники

Препараты СГ

получения

Естественные

Галеновые,

Полусинтетические

Применение

неогаленовые

(естеств.СГ+радикал)

Дигитоксин

Порошки, настои,

Ацетилдигитоксин

Наперстянка

(таб., свечи, 1-2 р/д)

экстракты из листьев

(амп., 1-2 р/д)

ХСН

пурпуровая

Кордигит

(содержат гитоксин,

(таб., свечи, 1-2 р/д)

дигитоксин и др.СГ,

3-4 р/д)

Наперстянка

Дигален-нео

ржавая

(амп., капли, 2-3 р/д )

ХСН

Дигоксин

Лантозид

Метилдигоксин

Наперстянка

(амп., таб., 1-3 р/д)

(капли, 2-3 р/д)

(Медилазид, таб.,

ОСН и ХСН

шерстистая

Ланатозид (Целанид,

2-3 р/д)

Изоланид, амп., таб.,

1-3р/д)

Горицвет

Адонизид сухой

Настой травы (3-4 р/д)

ХСН

(таб., 2-4 р/д)

Адонизид (капли,

2-3 р/д)

Конваллотоксин

Настойка (2-3 р/д)

Ландыш

(амп.)

Коргликон (амп., 1-2

ОСН и ХСН

р/д) - Содержат

конваллотоксин и др.

СГ из листьев.

Строфант

Строфантин-К

Строфантидина-

ОСН

(амп., 1 р/д)

ацетат

(амп., 1 р/д)

Кардиовален (капли –

Желтушник

экстрактов валерианы,

ХСН,

боярышника,

вегетоневроз

камфоры, 1-2 р/д)

Лук морской

Настойка

ХСН

ЛЕД

КЕД

ГЕД

Минимальное количество СГ,

Минимальное количество СГ,

Минимальное количество СГ,

которое вызывает остановку

которое вызывает остановку

которое вызывает остановку

сердца в систоле у лягушки.

сердца в систоле у кошки.

сердца в систоле у голубя.

Пример: в 1 грамме конваллотоксина содержится 63300 – 80000 ЛЕД, т.е. 1 грамм конваллотоксина

вызывает остановку сердца в систоле у 63300 – 80000 лягушек.

Синтетические СГ дозируют в мг.

Кардиогемодинамические эффекты СГ

Стадии

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

СН

↓

↓

↑

↓

↓

↓

↑

↑

↑

↑

↓

↑

Тер.

↑

↑

↓

↑

↑

↑

↑

↓

↓

↑↓(N)

↑

↓

П/ток.

↑↑

↑↑

↓↓

↑↓

↓

↓

↑↑

↓↓

↑

↑

↓

↑

Токс.

↑↑↑

↓

↑↑↑

↓

↓↓

↓↓

↑↑↑

↓↓↓

↑↑

↑↑

↓↓

↑↑

Терапевтическая стадия

Предтоксическая стадия

Токсическая стадия

СГ ↓SH-гр. Na-K-АТФазы → ↓ энергообеспечение

Еще больше Са++ скапли-

Са++ ↑ высвобождение

транспорта Na+ из клетки и К+ в клетку → ↑ обмен

вается в миокардиоцитах

лизоферментов,

Na+ на Са++ →↑ концентрация iСа++ в клетке →

→ еще энергичнее сокра-

↑ протеолитические

↓ порог ПД, ↑ сила и скорость сокращения,

щение.

ферменты → очаги

↓ размер декомпенсированного сердца.

Уменьшается

микронекроза.

СГ переводят выработку энергии на более эконом-

продолжительность фазы

↑ САС

ный режим → ↑ КПД (↓ затраты энергии на

плато (↑ вход Са++).

Остановка сердца в

сокращение, ↑ мобилизация и утилизация ЖК,

систолу.

МК → ресинтез гликогена, ↑ содержание лактата,

КФ, АТФ, ↓ потребление глюкозы, ↑ доставка О2 к

сердцу во время диастолы, мягкое разобщение

дыхания и окислительного фосфорилирования) →

на единицу работы сердце потребляет меньше О2.