Некоторые замечания по обследованию позвоночника и суставов конечностей

АТЛАНТО-ОКЦИПИТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ

Анатомические соображения

Атланто-окципитальный сустав - это качающийся сустав с небольшим, если вообще есть, объемом ротации.

“Полозья” под черепом сочленяются с суставными “чашками” атласа.

Формирующиеся таким образом суставы не находятся в сагиттальной плоскости, а шире друг от друга сзади и сужаются в медиальную сторону впереди. Суставные поверхности черепа гладкие и однотипные, однако могут быть вариации в суставных поверхностях “чашек” на атласе - 1 или 2 “пятна” хрящевой поверхности на каждой “чашке” и не обязательно симметричные.

Симптомы атланто-окципитального поражения

Один или более из нижеследующих:

• Головная боль затылочной локализации, обычно билатеральная, но может быть унилатеральная.

• Затылочно-лобная головная боль, распространяющаяся от затылка через макушку до лба, обычно монолатеральная, но может быть билатеральная.

• Головная боль как “стягивающий обруч” вокруг головы и лба.

• Лобная головная боль.

• Боль “за глазами” или монолатеральная за одним глазом.

• Трудности с фокусировкой глаз и, в крайних случаях, некоторая степень гемианопсии ( редко, КСД)

• Зона гиперэстезии на скальпе, “больно расчесывать волосы расческой”

ПОРАЖЕНИЕ “ЗАТЫЛОК СЗАДИ”

Если, вместо качания черепа во флексии и экстензии была сделана сильная попытка ротации в атланто-окципитальном сочленении, затылок может “заст-рять” и дать поражение.

Пример - ПРАВЫЙ ЗАТЫЛОК СЗАДИ

При ротации затылка на атласе вправо затылок ротируется назад, а также поднимается вверх, потому что “полозья” суставов поднимаются сзади вверх на “чашке” суставной поверхности атласа своей стороны.

Наоборот, с левой стороны атланто-окципитальный сустав опускается вниз на “дно” суставной “чашки” своей стороны.

Результатом является комбинация перерастяжения капсулы, отсутствия движения в суставе, отраженной боли и изменения анатомических взаимоотношений. Описанное выше поражение называется “Правый затылок сзади” (П.З.С), потому что атланто-окципитальные поражения всегда именуются по той стороне, на которой затылок смещается кзади (ротируется назад).

Изменения анатомических взаимоотношений при П.З.С.

Так как справа затылок ротировался назад и вверх, слева затылок соответственно находится впереди и внизу ( хотя, фактически, либо не сместился, либо в очень малой степени). Поперечный отросток атласа справа в этом случае относительно смещен кпереди, а слева относительно кзади.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПУНКТЫ

Анамнез возникновения и локализации боли

Пальпация глубины “борозды” под затылком, т.е., “больше пространства” под затылком на стороне смещения затылка кзади. Меньше пространства на стороне смещения затылка кпереди и “жесткое ощущение”, когда пальцы обследующего встречают находящийся относительно сзади поперечный отросток атласа.

Ограничение флексии и экстензии затылка, пальпирующееся при “баллотировании” (“кив-закив” - Прим. Пер.).

Отсутствие даже минимальных, нормальных, пассивных латерофлексии и ротации в атланто-окципитальном сочленении, оцениваемых пальпацией.

Может выявляться ограничение активных флексии/экстензии головы на шее, но обычно оно маскируется другими движениями шеи.

ЛЕЧЕНИЕ (см. раздел по техникам)

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ/РЕАБИЛИТАЦИЯ

Мобилизация других уровней шеи или шейно-грудного перехода и верхнего грудного отдела может понадобиться для предотвращения рецидива, если у пациента имеется ограничение ротации шеи.

Может быть необходимым направление к офтальмологу/окулисту, если на позу шеи/головы пациента влияет дисбаланс зрения. Так же и моноауральная глухота/нарушение слуха нуждается во внимании.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАТЫЛОЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ

К.С.Даттон считает, что у некоторых людей есть все физикальные признаки затылочного поражения без симптоматики:

ЕСЛИ НЕ СЛОМАНО - НЕ РЕМОНТИРУЙ!

При таких обстоятельствах у пациента могут быть лишь периодические головные боли, обычно относительно короткой продолжительности ( даже здесь они могут длиться день или больше). Головные боли могут провоцироваться определенного рода постуральным стрессом таким, как сдавание назад в тесных условиях парковки, но чаще они провоцируются какими-то “эмоциональными кризисами”, когда мускулатура шеи “натягивается” и выводит перерастяжение капсулы за болевой порог.

Окципитальные поражения требуют внимания, но более важен постуральный и двигательный баланс позвоночника с особым вниманием на основание шеи/шейно-грудной переход:

“ШЕЯ НАЧИНАЕТСЯ С ПЯТОК”

Шея и верхняя конечность

1. Осмотр.

Положение шеи и ее движения при ходьбе, сидении, вставании и усаживании.

2. Активные движения шеи.

3. Активные движения спины.

4. Движения шеи против сопротивления ( выборочно!)

Ротация против сопротивления - С1

Пожимание плечами против сопротивления - С2,3,4.

5. Движения руки.

Активные - отведение руки.

Пассивные - отведение, сгибание, форсированное приведение при горизонтально поднятой руке, внутренняя ротация, наружная ротация.

Движения против сопротивления в плече - отведение, приведение - С5, внутренняя ротация, наружная ротация - С5.

Движения против сопротивления в локте - сгибание - С5, разгибание - С7.

Движения против сопротивления запястья и кисти.

а) Предплечье согнуто в локте, в позиции между пронацией и супинацией. Движения - большой палец “вверх” - С8, запястье “вверх”, запястье “вниз” -С8, сжатие пальцев (межкостные мышцы) - D1.

б) Рука выпрямлена. Движения - запястье “назад” (лучевой разгибатель кисти - С6) - “локоть теннисиста”, запястье “вперед” (лучевой сгибатель кисти - С7) - “локоть игрока в гольф”.

6. Рефлексы - с бицепса - С5/6, трицепса - С7, карпо-радиальный - С5.

7. Пациент садится.

Пассивные движения шеи.

+/- Пассивные движения спины.

8. Пациент ложится на спину.

Пассивные движения шеи с пальпацией +/- верхний отдел ГОП.

Обследование при боли в плече

1. Осмотр.

Положение шеи и ее движения при ходьбе, сидении, вставании и усаживании.

2. Активные движения шеи.

3. Активные движения спины.

4. Движения шеи против сопротивления ( выборочно!)

Ротация против сопротивления - С1

Пожимание плечами против сопротивления - С2,3,4.

5. Движения руки.

Активное отведение руки - объем движения, болезненная арка?

Пассивные движения:

отведение

форсированное сгибание  акромиально - ключичный

форсированное приведение горизонтально  артрит

поднятой руки

внутренняя ротация Капсулярный паттерн (пропорция)

наружная ротация на 10 градусов ограничение отведения,

на 45 градусов - наружной ротации,

внутренняя ротация до талии.

6. Движения плеча против сопротивления.

Приведение - грудные мышцы, отведение - надостная - С5, внутренняя ротация - подлопаточная, наружная ротация - подостная - С5.

7. Движения предплечья в локте против сопротивления (согнуто до 90 гр.).

Сгибание - С5, двуглавая (либо проксимальный, либо дистальный конец).

Разгибание - С7, акромиально-ключичный сустав.

Супинация из пронации - дистальный конец бицепса.

8. Диагноз по исключению.

Т.е., болезненная арка при отсутствии других симптомов - бурсит субдельтовидной сумки.

9. Позиции для инъекций в сухожилия на плече.

Надостная - сидя, рука за спиной.

Подлопаточная - сидя, рука прижата к боку.

Подостная - лежа на животе, опираясь на руки согнутые в локтях, кисти разведены.

10. Позиция для инъекции в плечевой сустав.

Пальцы на клювовидном отростке, большой палец на углу лопатки. Прокол на 0,5 см ниже большого пальца в направлении остальных пальцев.

11. Позиция для инъекции в субдельтовидную сумку.

Прокол кожи и дельтовидной мышцы. Легкое давление на поршень - раздувание сумки.

12. “Черный список”.

Клювовидно-плечевая мышца (оссифицирующий миозит).

Клювовидно - акромиальная связка.

Мышца, поднимающая лопатку.

Невралгическая амиотрофия.

Острый субъдельтовидный бурсит.

N.B. Плечевой сустав и субъдельтовидная сумка: 2 мл “стероида” + 3 мл местного анестетика. Сухожилия и акромиально-ключичный сустав: 1 мл “стероида” + 0,5 мл местного анестетика.

Обследование локтя

1. Осмотр.

Покраснение или отечность сзади - сумка.

2. Пальпация.

а) задняя сумка,

б) утолщение капсулы - ревматоидный артрит,

в) выпот - чистый или гемартроз (аспирацией).

3. Активные движения.

Дают оценку пациентом безболезненного объема движения.

4. Пассивные движения.

Капсулярный паттерн локтевого сустава маловариабелен, т.е. сгибание ограничено на 30 и разгибание на 10 градусов, либо сгибание на 30, разгибание на 20 град., либо сгибание на 60, разгибание на 30 град. и т.д.

N.B. Не существует капсулярного ограничения пронации и супинации.

При сгибании в норме в конце движения мягкое “конечное ощущение” - оно изменяется при наличии “плавающего тела”.

В норме в конце разгибания жесткое “конечное ощущение”.

Пассивная пронация “ущемляет” болезненное лучевое прикрепление бицепса.

Болезненная пассивная пронация и супинация может указывать на артрит или “дистальный” - “оттянутый” луч.

5. Движения против сопротивления.

Сгибание - болезненное сгибание против сопротивления - поражение бицепса в месте раздвоения/брюшке/миофиброзном соединении/лучевом прикреплении.

N.B. Опасайтесь оссифицирующего миозита coracobrachialis, избегайте растяжения в течение месяца после поражения и перед рентгенографией, чтобы избежать возможного укорочения.

Разгибание - поражение трицепса (редко) или акромиоключичного сустава (благодаря прикреплению трицепса).

Пронация - круглый пронатор/локоть игрока в гольф (частая причина).

Супинация - бицепс (миофиброзное соединение/лучевое прикрепление).

6. “Последнее дополнение”.

Разгибание запястья и пальцев против сопротивления при выпрямленных руках - локоть теннисиста.

Сгибание запястья и пальцев против сопротивления при выпрямленных руках - локоть игрока в гольф.