- •Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации
- •Медицинская карта стационарного больного клиники травматологии и ортопедии (учебная история болезни)
- •Оси конечностей (нормальная, вальгусная или варусная)
- •Измерение конечностей (сантиметровой лентой)
- •Измерение амплитуды движений в суставах (угломером) Амплитуду движений указывать обязательно двумя цифрами.
- •Описание места поражения (при поступлении)
Описание места поражения (при поступлении)
Положение повреждённой конечности (активное, пассивное, вынужденное)…..……………
……………………………………………………………………………………………..……….…...……………………………………………………………………………………..…………..
Внешний вид повреждения: цвет кожи, припухлость, отёк, наличие ссадин, струпа, раны, кровоизлияние, деформации и т.д.……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………….….………...……...………………………………………………………………………………………………………………...……………...…………………………………………………………………………
Наличие гипотрофии по результатам измерений:……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
Данные пальпации повреждённой области (гипертермия, боль, расстройства чувствительности, сухость (или влажность) и отёчность тканей, хруст, крепитация, подкожная эмфизема)…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Если наложена гипсовая повязка, описать область иммобилизации и состояние периферического отдела конечности. При скелетном вытяжении – где проведена спица, на какой шине покоится конечность, какова тяга груза по оси ….………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Оценка функции по данным клинического исследлвания (нормальная, снижена, отчётливо снижена, значительно снижена, утрачена) …………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..…………….………………………………………………………………………………………………….
11. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
12. ЛАБОРАТОРНЫЕ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови:……………………………………………………………………
…………………………………………..,..………………………………………………………
……………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………..………………………………………………………
Общий анализ мочи: ……………………………………………………………………………
…………………………………………………..…………………………………………………
…………………………………………………..…………………………………………………
…………………………………………………..…………………………………………………
Биохимические исследования:
Билирубин крови: ………………………………………...………………………………………
Трансаминазы: ……………………………………………………………………………………
Сахар крови: ………………………………………………………………………………………
Мочевина крови: …………………………………………………………………………………
Протромбиновый индекс (ПТИ): ………………………………………………….……………
Группа крови и Rh-фактор: ………………………………………………………...……………
Кровь на RW: ……………………………………………………………………………………
Другие анализы: …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………..………………………………
Флюорография грудной клетки (дата, описание): …………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Заключение ЭКГ (дата, описание): ……………….………..…………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Рентгенограммы при поступлении больного (дата, область, описание): ……………………..
……………………...………………………………………………………………………………
………………………...……………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………
Рентгенограммы в динамике или при выписке больного (дата, область, описание): …..…..
…………………………..…………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………
Другие методы исследования (УЗИ, ЭМГ, томография, реовазография и т.п.): ……………
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………..………………………………………………………………………
13. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ и его обоснование: ……………………………………...
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..……………
14.1. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ (по литературе): ………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
14.2. ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ для данного больного ( показания, обоснование выбора метода лечения, план лечебных мероприятий): ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
15. ДНЕВНИК КУРАЦИИ. (Состояние больного, пульс, тоны сердца, АД. Тип дыхания, наличие хрипов, ЧД. Пальпация живота, физиологические отправления. Локальный статус – обязательное отражение динамики состояния, подробное описание изменений.) В конце каждой записи куратор ставит подпись.
….…..…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………..……………………………………………………………….……………………………………..……………………………………………………………………….……………………………..……………………………………………………………………………….……………………..……………………………………………………………………………………….……………..……………………………………………………………………………………………….……..…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………..…………………………………………………………………….………………………………..…………………………………………………………………………….……………………………………………..………………………………………………………………….…………………………………..………………………………………………………………………….…………………………..………………………………………………………………………………….……………………..……………………………………………………………………………………….……………..……………………………………………………………………………………………….……..……………………………………………………………………………………………………..….…………………………………………………………………………………..………………………….………………………………………………………………………………..…………………………….………………………………………………………………………..…………………………………….………………………………………………………………..…………………………………………….………………………………………………………..…………………………………………………….………………………………………………..…………………………………………………………….………………………………………..…………………………………………………………………….………………………………..…………………………………………………………………………….………………………..…………………………………………………………………………………….………………..…………………………………………………………………………………………….………..……………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………..……….……………………………………………………………………………………………..……………….………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ЭПИКРИЗ с профессиональным прогнозом: ………………………………………………
…………………………………………………………………………...…………………………
……………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………...………………………
…………………………………………………………………………….………………………..
……………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………...……………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..…………………
17. БИБЛИОГРАФИЯ: (использованная литература: только монографии, научные статьи в журналах и сборниках научных статей). Указывается автор (в алфавитном порядке), название статьи, название источника, год, страница и место издания. ……………………………………………………………………..……………………………...
……………………………………………………………….…….………………………………
……………………………………………………………….…….………………………………
……………………………………………………………….…….………………………………
……………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………….……………………………….