- •Тезисы лекций для студентов 3 курса мпф, лф и фиу по пропедевтике внутренних болезней вводная лекция
- •Общее исследование больного. Общий осмотр. Лихорадка.
- •Расспрос больного с заболеваниями органов дыхания. Осмотр, пальпация грудной клетки. Физические основы перкуссии. Виды перкуссии.
- •Топографическая и сравнительная перкуссия. Аускультация основных дыхательных шумов.
- •Патологические варианты основных дыхательных шумов. Побочные дыхательные шумы.
- •Лабораторные и инструментальные исследования легких.
- •Диагностика синдромов уплотнения легочной ткани, полости в легком и гидроторакса.
- •Диагностика синдромов нарушения бронхиальной проходимости, эмфиземы легких и пневмоторакса.
- •Расспрос больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Осмотр, пальпация сердца. Исследование пульса.
- •Перкуссия сердца. Аускультация нормальных тонов сердца.
- •Патологические тоны сердца.
- •Шумы и артериальное давление.
- •Экг. Нормальная экг. Положение электрической оси сердца.
- •Экг при гипертрофии отделов и нарушениях ритма сердца.
- •Диагностика синдрома коронарной недостаточности.
- •Диагностика синдрома артериальной гипертензии.
- •Диагностика митральных пороков сердца.
- •Диагностика аортальных пороков.
- •Недостаточность кровообращения.
- •Расспрос больного с заболеванием пищевода, желудка, кишечника. Пальпация живота.
- •Лабораторно-инструментальные методы исследования пищевода, желудка и кишечника.
- •Синдромы при заболеваниях желудка.
- •Синдромы при заболеваниях кишечника.
- •Расспрос больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Осмотр. Пальпация и перкуссия печени и селезенки.
- •Лабораторно-инструментальные методы исследования печени и желчевыводящих путей.
- •Диагностика синдромов при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
- •Основные симптомы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
- •Синдромы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
- •Диагностика анемического синдрома.
- •Диагностика синдромов при заболевании крови – геморрагический синдром.
- •Диагностика синдромов при заболевании крови – геморрагический синдром.
Синдромы при заболеваниях желудка.
Сюда относятся синдром недостаточности кардии, синдромы язвенной и неязвенной диспепсии.
Недостаточность кардии. В нормальных условиях пища, попавшая из пищевода в желудок, обратно не поступает. Препятствует этому так называемый кардиальный сфинктер, расположенный в дистальном отделе пищевода. Это довольно сложное образование, функция которого зависит от многих факторов, главными из которых являются: тонус нижнего пищеводного сфинктера (группа циркулярных мышечных волокон) длина абдоминальной части пищевода, угол под которым пищевод проникает в желудок, степень растяжения пищеводного отверстия диафрагмы. В области нижнего пищеводного сфинктера в норме поддерживается довольно высокое давление (10-30 мм рт.ст.), которое и препятствует выходу содержимого из желудка. Этому же содействует и не слишком короткий абдоминальный участок пищевода, выполняющий клапанную функцию при повышении давления в желудке.
При снижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера создаются условия для заброса в пищевод наделенного агрессивными свойствами желудочного содержимого. Кислота желудочного сока вместе с пепсинами раздражает слизистую оболочку пищевода, вызывает её воспаление, а иногда и изъязвление. Выраженный и упорный рефлюкс кислого содержимого в пищевод приводит к замене плоского эпителия пищевода на цилиндрический желудочный эпителий: формируется так называемый пищевод Баррета – серьезное предраковое состояние: в 10-15% случаев у таких больных развивается в дальнейшем рак пищевода.
Диагностика недостаточности кардиального сфинктера базируется на следующих субъективных и объективных данных. Больные чаще всего жалуются на частую отрыжку, срыгивания (особенно после еды и при наклонах туловища) и изжогу. Позже появляются расстройства глотания (дисфагия) и боли при глотании пищи (одинофагия). Нередко появляется тупая боль в подложечной области и межлопаточном пространстве. Как правило, боли и изжога усиливаются в положении лежа и могут носить мучительный характер. Названные ощущения уменьшаются или проходят после приема ощелачивающих или антисекреторных средств (например, Н2-блокаторов).
Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса как причины указанных расстройств документируется рентгенологически, а также путем мамометрии в области нижнего пищеводного сфинктера и длительной (до суток) рН-метрии дистального отдела пищевода.
В диагностике последствий рефлюкса – воспалительно-деструктивных изменений и перестройке эпителия по желудочному типу – важная роль принадлежит эндоскопии с прицельной биопсией и последующему патоморфологическому исследованию биоптатов.
Синдром язвенной диспепсии. Включает язвенную болезнь, предъязвенное состояние и ацидопептический пилородуоденит.
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, главным проявлением которого являются, как правило, одиночные язвы в пределах гастродуоденальной слизистой оболочки. Это наиболее распространенное заболевание органов пищеварения встречается в любом, но чаще в зрелом возрасте (от 30-44 лет). Мужчины болеют в 2-4 раза чаще женщин.
Полагают, что гастродуоденальные язвы развиваются под влиянием переваривающего действия активного (т.е. кислого) желудочного сока на утратившую устойчивость к нему слизистую оболочку. Кислый желудочный сок легко переваривает живые ткани. Однако, слизистая оболочка тела желудка, где вырабатывается HCl и пепсины, устойчива к нему. Здесь язвы возникают редко и только на фоне выраженных воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки. Обычно они развиваются в антропилорическом отделе и в луковице 12-перстной кишки. Слизистая оболочка этих отделов не обладает абсолютной устойчивостью к кислоте и может подвергаться перевариванию у двух случаях: а) когда чрезмерно долго контактирует с желудочным соком высокой кислотности; и б) когда её сопротивляемость перевариванию снижается в результате воспаления или иных не всегда легко выявляемых причин, а также при сочетанном действии названных факторов. В последние годы представлены убедительные доказательства тому, что воспаление слизистой оболочки антрального отдела желудка поддерживается микроорганизмом Helicobacter pylori, который выявляется почти у всех больных с пилородуоденальными язвами. Полагают, что вызванное пилорическим геликобактером воспаление слизистой оболочки ослабляет сопротивляемость желудочном соку, в результате чего и образуются язвы.
Чаще всего язвы возникают по малой кривизне в антропилорическом отделе желудка, реже в теле и еще реже – в субкардиальном отделе. По большой кривизне язвы ацидопептического генеза не встречаются. Объясняется это хорошо выраженной складчатостью и подвижностью слизистой оболочки в области большой кривизны, что повышает её устойчивость к перевариванию. В 12-перстной кишке язвы возникают, как правило, в самом её начале, в области луковицы. Залуковичные язвы встречаются редко.
Семиотика. Главным и самым характерным симптомом является боль, связанная с актом приема пищи. Типичны голодные (заедаемые), поздние и ночные боли, локализуемые в эпигастрии. Боли устраняются приемом щелочей и пищи, уменьшаются или проходят после рвоты. Значительно реже встречаются жалобы на ранние боли, т.е. боли, возникающие сразу после еды. Это наблюдается обычно при язвах, расположенных высоко в желудке (в субкардии). Боли при этом бывают иногда настолько сильными, что больные опасаются принимать пищу, в результате чего нередко теряют в весе.
Важны анамнестические указания на периодичность возникновения обострений заболевания в течение года и особенно в осенне-весенний период.
При объективном исследовании часто выявляется локальная болезненность в эпигастрии: при язвах верхней половины желудка – слева, а при пилородуоденальных язвах – справа от срединной линии. Диагноз подтверждается рентгенологически обнаружением симптома “ниши” или, что предпочтительней, эндоскопически – обнаружением язвы. Из дополнительных методов рекомендуется исследование желудочной секреции (при ахлоргидрии доброкачественных язв не бывает) и исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). При обнаружении крови в кале обязательно надо сделать анализ крови, обратив особое внимание на концентрацию гемоглобина и количество эритроцитов в крови.
При гастродуоденальных язвах возможны серьезные и опасные для жизни осложнения. Чаще всего бывают тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, перфорация и пенетрация язв, пилородуоденальный стеноз и малигнизация. Последнее наблюдается только при язвах желудка.
Синдром неязвенной диспепсии. Не имеет однозначного определения. Ученые разных стран вкладывают в него разное содержание. Мы понимаем под неязвенной диспепсией симптомокомплекс, сопутствующий функциональным, воспалительным и опухолевым заболеваниям желудка. Все перечисленные патологические состояния не имеют специфических для них клинических признаков особенно на ранних этапах развития болезни, но их наличие может сказываться на характере моторно-эвакуаторной функции желудка, расстройства которой и обуславливают появление основных симптомов синдрома неязвенной диспепсии. Сюда относятся: снижение аппетита, тошнота, чувство быстрого насыщения, ощущение тяжести или тупые боли в эпигастрии сразу после еды. Больные разборчивы в пище, незначительные отклонения от привычного рациона, а также жирная и острая пища усугубляет имеющиеся расстройства. Синдром неязвенной диспепсии нередко сочетается с функциональными отклонениями со стороны кишечника и желчных путей. При объективном исследовании выявляется обычно сниженное питание, астенический тип конституции, плохо развитая мускулатура, бледность кожи. Функциональные заболевания желудка часто сочетаются с ипохондрическими или неврастеническими проявлениями. При пальпации живота полезные для диагноза симптомы, как правило, не выявляются. Для уточнения диагноза необходима гастродуоденоскопия, исследование крови и желудочной секреции. Эндоскопия подтверждает или отвергает наличие органических причин заболевания (опухоли, деформация или воспаление гастродуоденальной области). В крови может выявляться анемия и (или) увеличение СОЭ (нередкое при опухолях). При гастритах отмечается обычно более или менее выраженное угнетение солянокислой секреции в желудке. Если перечисленные симптомы сочетаются с нормальными показателями лабораторно-инструментальных исследований, можно думать о функциональном заболевании желудка.