Лечение авурт (согласно рекомендациям esc 2019 года)

Начальная помощь при эпизоде ортодромной АВРТ состоит из вагусных приемов.

•      Вагусные пробы: проба Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха), массаж каротидного синуса (односторонне нажатие в области сонного треугольника продолжительностью не более 10 с), кашлевой и рвотный рефлексы, обкладывание лица кусочками льда. Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии достигает 50%.

•      Если известно, что у пациента имеется синдром WPW, врач может предпочесть не использовать аденозин, поскольку он способен индуцировать ФП. Вместо этого можно использовать в/в пропафенон или прокаинамид.

•      В качестве альтернативы возможно выполнить сразу наружную электрическую кардиоверсию. При гемодинамически значимой симптоматики на фоне АВРТ (синкопэ, пресинкопэ, стенокардия, гипотензия, нарастание признаков сердечной недостаточности) показана незамедлительная наружной электрическая кардиоверсия (100 Дж). Если не имеется ассоциированных факторов риска системной эмболизации электрическая кардиоверсия не требует антикоагуляции.

•      У пациентов при тахикардии с синдромом WPW НЕ следует использовать препараты, действующие на АВ-узел! Использование β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и сердечных гликозидов противопоказано из-за того, что они замедляют проведение по АВУ и не влияют на проведение по ДПЖС антероградное или даже усиливают его. В конечном итоге это является потенциально опасным в отношении трансформации АВРТ в желудочковую тахикардию и/или ФЖ.

• Методом выбора в профилактике рецидивов тахикардии у пациентов с WPW является катетерная абляция. • До проведения указанной процедуры или в случаях отказа от проведения операции могут использоваться препараты IC класса (флекаинид и пропафенон), амиодарон, соталол. На фоне их приема у 35% пациентов в течение года АВРТ не рецидивирует. • Медикаментозная терапия данной патологии не всегда может помочь этим больным, кроме того, резистентность к антиаритмическим препаратам развивается у 56—70% пациентов с синдромом WPW в течение 1—5 лет после начала терапии. • РЧА ДПЖС.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий - это один из вариантов суправентрикулярной тахикардии, в основе которой лежит образование петли макрориентри в правом (реже - левом) предсердии. 

При трепетании предсердий электрический импульс "циркулирует" вокруг отверстия трикуспидального клапана, нижней полой вены или вокруг фиброзировавшися участков миокарда предсердий с частотой 250-350 циклов в минуту (чаще - около 270-300 в минуту). Запустить такую петлю риентри может как короткий пароксизм фибрилляции предсердий, так и частые суправентрикулярные экстрасистолы.

ЭКГ-признаки трепетания предсердий

§  При трепетании предсердий волна деполяризации циркулирует по одному и тому же маршруту, поэтому сокращения предсердий проявляются на ЭКГ частой ритмичной волной F (от англ. Flutter). 

§  Волны F лучше всего заметны в II, III,aVF, V1, и часто создают характерную "пилообразную" ЭКГ.

§  Частота желудочковых ответов зависит от степени "функциональной блокады" AV-узла - обычно проводится каждая вторая волна трепетания (т.н. проведение 2:1). При частоте F около 300 в минуту частота QRS составит около 150 в минуту.

§  Степень функциональной AV-блокады может усиливаться из-за повреждения AV-узла (ишемия, фиброз, воспаление), или под воздействием блокирующих его препаратов (β-адреноблокаторы, дигоксин). Тогда соотношение F : QRS будет 3:1 - 4:1 и более. 

§  При "медленном" трепетании предсердий с частотой около 200 в минуту возможно проведение 1:1 - такая аритмия сопровождается выраженной гемодинамической нестабильностью и может проводиться с морфологией блокады ножек пучка Гиса.

§  Также трепетание с проведением 1:1 частотой более 200 в минуту может возникнуть, если у больного есть дополнительный пучок проведения (синдром WPW). Наиболее опасным в таком случае является функционирующий пучок Кента, позволяющий достичь частоты сокращения желудочков в 300 уд./мин. и выше.

§  У некоторых пациентов с трепетанием предсердий может развиваться полная АВ-блокада - тогда желудочковый ритм замедляется до 35-45 ударов в мин. и перестает совпадать с фазами волн F. Такая комбинация называется синдромом Фредерика.

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий - (устаревшее: мерцательная аритмия) это одна из наиболее часто встречаемых аритмий, в основе которой лежит образование множества петель микрориентри в миокарде обоих предсердий. При этом предсердия перестают целостно сокращаться, начиная "дрожать" ("мерцать"). Для запуска фибрилляции предсердий необходим триггер (например, суправентрикулярная экстрасистола) и субстрат (например, измененный, ишемизированный, воспаленный миокард предсердий). Если при трепетании предсердий электрический импульс формирует крупную петлю риентри вокруг одного из анатомических образований (например, вокруг отверстия трикуспидального клапана, нижней полой вены и пр.), то при фибрилляции предсердий петли риентри небольшие, их много и они постоянно изменяют свою форму и направление. То есть, фибрилляция предсердий - это нарушение сердечного ритма, при котором наблюдается частое (до 400-700 в минуту), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных мышечных групп волокон предсердий, при этом устанавливается неправильный желудочковый ритм. На ЭКГ это проявляется волнами f различной формы и амплитуды.

В зависимости от величины участков синхронно сокращающегося миокарда изменяется и размер волн f: фибрилляция предсердий, соответственно, может быть:

§  Мелковолновой (малоразличимые f, амплитуда менее 0,5 мм)

§  Крупноволновой (крупные f амплитудой более 0,5 мм, иногда деформирующие QRS-T)

 

Частота желудочковых ответов при фибрилляции предсердий

В зависимости от состояния АВ-соединения частота желудочковых ответов может различаться: нормальный АВ-узел проводит хаотичные предсердные импульсы с частотой 110-220 в минуту. При фиброзе проводящей системы, ее ишемии или при приеме препаратов, замедляющих АВ-проведение, частота ответов может снижаться до 50-60 в минуту или же проведение может полностью отсутствовать с развитием полной АВ-блокады (т.н. синдром Фредерика).

§  ФП с медленным желудочковым ответом: частота QRS < 60 в мин.

§  Нормосистолическая форма ФП: частота QRS = 60-100 в мин.

§  ФП с быстрым желудочковым ответом: частота QRS >100 в мин.

 

Соответственно, различают следующие варианты ФП: брадисистолический (число желудочковых сокращений меньше 60), нормосистолический (число желудочковых сокращений 60-100), тахисистолический (число желудочковых сокращений более 100).

Также, в клинической классификации фибриляции предсердий выделяют:

 Клиническая классификация ФП/ТП:

1. Пароксизмальная форма - приступ длится не более 7 дней (обычно менее 48 ч) и спонтанно восстанавливается в синусовый ритм

2. Персистирующая форма - возникающие приступы аритмии продолжаются более 7 дней или купируются кардиоверсией (медикаментозной или электрической).

3. Длительно персистирующая форма - может продолжаться более 12 мес, но предполагается восстановление и поддержание синусового ритма.

4. Постоянная форма - существует длительное время, попытки восстановления ритма сердца неэффективны, либо они не предпринимались и применяется стратегия контроля частоты ритма.