книги / Наноструктурированная керамика на основе диоксида титана для ортопедического этапа лечения пациентов с переломами и приобретенными дефектами челюстных костей

ем разработанных и модифицированных методик авторских конструкций сложночелюстных протезов и аппаратов в большинстве случаев достоверно способствовало нормализации структурнофункциональных параметров ВНЧС.

Жевательная эффективность до и после ортопедического этапа лечения пациентов с приобретенными дефектами челюстных костей

Потеря анатомической целостности челюстных костей неизбежно сопровождается нарушениями функционального характера. В тех случаях, когда требуется выбрать оптимальную конструкцию челюстного аппарата или протеза и проследить динамику проведенных лечебных мероприятий, функциональные методы исследования приобретают особую ценность. Несомненный интерес представляет оценка нарушенной функции жевания у данной категории пациентов как наиболее частого и распространенного нарушения функционального характера.

Оценка жевательной эффективности проводилась у пациентов с приобретенными дефектами нижней челюсти основной и группы сравнения (3-я, 4-я подгруппы) по методике, разработанной А.А. Долгалевым и модифицированной С.В. Бейнаровичем. Данная методика является информативной, простой в использовании, не требующей временных, материальных затрат и не обременительна для пациента. Жевательную эффективность исследовали до ортопедического лечения и после, в отдаленные сроки, спустя 12 месяцев, с целью функциональной оценки рациональных конструкций сложночелюстных протезов и аппаратов. При этом рассчитывали среднее значение суммарной площади окклюзионных контактов человека с интактными зубными рядами, которое составляет в среднем 200 мм2 (по С.В. Бейнарович), и сравнивали с полученными данными.

Всего жевательная эффективность до лечения оценена у 16 человек, имеющих дефекты нижней челюсти (3-я, 4-я подгруппы), из них 7 пациентов – основная группа и 9 – группа сравнения. В отда-

61

ленные сроки (12 месяцев) жевательную эффективность определяли у 7 человек основной группы и у 9 из группы сравнения.

Оценка жевательной эффективности пациентов основной группы и группы сравнения до ортопедического лечения не выявила статистически значимых различий исходных данных

(92,300 ± 10,684 и 90,750 ± 10,435 мм2 соответственно), что гово-

рит о сопоставимости исследуемых групп до проведения лечебных мероприятий (табл. 2.10).

После проведенного ортопедического лечения жевательная эффективность у пациентов с приобретенными дефектами нижней челюсти в основной группе увеличилась на 46 % и достигла 89 % (178,650 ± 1,732 мм2), а в группе сравнения повысилась на 26 %, составив 71 % (142,050 ± 3,187 мм2). Сравнительная оценка жевательной эффективности представлена на рис. 2.11.

Таблица 2 . 1 0

Суммарная площадь окклюзионных контактов до и после ортопедического этапа лечения пациентов основной и группы сравнения (3-я, 4-я подгруппы), M ± m

Примечание: * – различия признака в группе (до и после лечения) статистически значимы (p < 0,05); статистическая обработка с использование Парного t-критерия Стьюдента для связанных совокупностей; ** – различия признака в сравниваемых основной группе и группе сравнения (до и после лечения) статистически значимы (р < 0,05); статистическая обработка проведена с использованием U-критерия Манна – Уитни.

62

Рис. 2.11. Сравнительная оценка жевательной эффективности в исследуемых подгруппах до и после лечения

Таким образом, ортопедическое лечение данной категории пациентов с применением разработанных и модифицированных методик, авторских конструкций сложночелюстных протезов и аппаратов способствует лучшему восстановлению жевательной функции.

Результаты оценки качества жизни пациентов с переломами, приобретенными дефектами челюстных костей

до и после этапа ортопедического лечения

Оценку качества жизни пациентов с переломами, приобретенными дефектами челюстных костей до и после ортопедического лечения (через 12 месяцев) проводили на основании применения комплексного опросника в краткой версии MOS 36-Item Short-Form Health Survey, состоящего из 11 вопросов и являющегося распространенным и доступным методом измерения качества жизни, связанного со здоровьем. Данный опросник был выбран нами в силу своей простоты, неспецифичности и возможности применения при сопоставлении различных популяций. MOS 36-Item Short-Form Health Survey является валидизированным, чувствительным, надежным, с отражением физического и психологического компонента здоровья. Для подсчета параметров качества жизни по краткой версии SF-36 пользовались онлайн-калькулятором [33], что значительно упрощало обработку данных.

63

Оценка качества жизни на основании применения комплексно-

го опросника в краткой версии MOS 36-Item Short-Form Health Survey у пациентов основной группы и группы сравнения (2-я, 3-я, 4-я подгруппа) до ортопедического лечения представлена в табл. 2.11. Всего оценено качество жизни у 61 пациента, из них основную группу составили 15 человек (2-я подгруппа – 8 человек; 3-я подгруппа – 4; 4-я подгруппа – 3), группу сравнения – 46 человек (2-я подгруппа – 31 человек; 3-я подгруппа – 8; 4-я подгруппа – 7). После ортопедического лечения качество жизни изучено у 37 человек, из них 11 из основной группы (2-я подгруппа – 6 человек; 3-я подгруппа – 3; 4-я подгруппа – 2), 26 – из группы сравнения (2-я подгруппа – 18 человек; 3-я подгруппа – 5; 4-я подгруппа – 3).

Статистическая обработка исходных значений признаков физического и психологического компонентов здоровья в сравниваемых группах проведена с использованием U-критерий Манна – Уитни; статистически значимых различий в основной и группе сравнения выявлено не было (р > 0,05).

До ортопедического лечения были отмечены невысокие показатели качества жизни в обеих группах, особенно по шкалам психо-

с приобретенными дефектами челюстных костей в отдаленные сроки (через 12 месяцев) повторно оценивали качество жизни в обеих группах с использованием этого же опросника (см. табл. 2.11).

Наблюдалось статистически значимое улучшение всех показателей физического и психологического состояния здоровья в обеих группах. Тем не менее более высокие значения по всем шкалам отмечены у пациентов основной группы, а именно: улучшение физи-

показателям в основной группе по сравнению с группой сравнения.

64

Отмечено улучшение психологического состояния у пациентов ос-

новной группы: 20,095 ± 1,724 – 53,265 ± 0,994 против 16,640 ± 0,617 – 46,512 ± 0,815 в группе сравнения. При этом в ос-

новной группе пациентов данный показатель статистически был значимо выше, чем в группе сравнения. Оценки качества жизни по опроснику MOS SF-36 у пациентов с приобретенными дефектами челюстных костей после ортопедического лечения представлена на рис. 2.12.

Таблица 2 . 1 1

Результаты оценки качества жизни по опроснику MOS SF-36 до и после ортопедического лечения

Примечание: * – различия уровня признака в группах (до и после лечения) статистически значимы (p < 0,05).

65

Рис. 2.12. Динамика показателей качества жизни по данным опросника MOS SF-36 у обследуемых пациентов после ортопедического лечения

Таким образом, оценивая результаты обследования, можно говорить об улучшении качества жизни пациентов обеих групп после ортопедического лечения. Тем не менее более выраженное изменение показателей по результатам отдаленного анкетирования было зафиксировано в основной группе обследованных, у которых на этапе ортопедического лечения применялись модифицированные и авторские методики, конструкции сложночелюстных протезов и аппаратов по разработанному алгоритму ведения данной категории пациентов.

2.2.Описание клинических случаев

Вданном разделе клинические случаи представлены в виде

кратких выписок из историй болезни пациентов с переломами и ПДЧК основной группы исследования. При этом весь комплекс специализированной помощи на ортопедическом этапе лечения осуществлялся с применением модифицированных и разработанных авторских методик, конструкций сложночелюстных протезов и аппаратов на основе функционально-физиологического подхода и по разработанному алгоритму ведения данной категории пациентов.

Выписка из истории болезни № 49. Пациент Р-в, 57 лет, обра-

тился к хирургу-стоматологу стоматологической больницы ПГМУ по поводу болевых ощущений в области тела нижней челюсти слева, возникших после бытовой травмы. Диагноз: перелом тела ниж-

66

ней челюсти слева без смещения, Т90.2. Направлен к ортопедустоматологу с целью изготовления конструкции для иммобилизации отломков нижней челюсти. Ортопедический диагноз, установленный на основании проведенного обследования с помощью основных и дополнительных методов: перелом тела нижней челюсти слева без смещения, частичное вторичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти вследствие осложненного кариеса; класс по Кеннеди: верхняя челюсть – II (2-й подкласс), нижняя челюсть – I; потеря жевательной эффективности по Агапову – 100 %; эстетический и фонетический недостаток. Учитывая, что пациент ранее не протезировался с помощью конструкций съемных зубных протезов, принято решение об изготовлении предложенных конструкций – окклюзионных шин на верхнюю и нижнюю челюсти (рис. 2.13).

а

Рис. 2.13. Пациент Р-в, 57 лет, Т90.2: а – окклюзионные шины на верхнюю и нижнюю челюсти; б – фиксация конструкций в полости рта; в – внешний вид больного с окклюзионными шинами

67

После наложения и фиксации в полости рта окклюзионных шин совместно с пращевидной повязкой пациенту давали соответствующие рекомендации по использованию конструкций и гигиеническому уходу за ними.

В качестве дополнительного метода исследования проведена ультразвуковая допплерография до ортопедического лечения и после (через 12 мес.): максимальная систолическая скорость кровотока Vas после этапа ортопедического лечения увеличилась с 0,451 до 0,735 см/с; средняя систолическая скорость кровотока Vam составила 0,452 см/с; конечная диастолическая скорость Vakd соответствовала

0,439 см/с.

Объемные скорости кровотока: максимальная систолическая Qas – 0,058 мл/с и средняя систолическая Qam – 0,021 мл/с. Индекс Пурсело после ортопедического лечения – 0,658, индекс Гослинга – 0,402. Через 12 месяцев: рентгенологически линия перелома не определяется; по данным ультразвуковой допплерографии выявлено восстановление микроциркуляторных показателей до нормальных значений.

Выписка из истории болезни № 44. Больной С-в, 32 года,

М95.2, направлен к ортопеду-стоматологу для изготовления конструкции сложночелюстного аппарата на подготовительном предоперационном этапе с целью фиксации смещенного фрагмента тела нижней челюсти слева в положение центральной окклюзии. Ранее пациенту проведена операция блок-резекции тела нижней челюсти по поводу гигантоклеточной опухоли с фиксацией фрагментов нижней челюсти реконструктивной пластиной на винтах и наложены шины Тигерштедта (рис. 2.14, а).

Через три месяца после проведенного лечения в результате возникшего осложнения воспалительного характера проведена операция секвестрэктомии с удалением реконструктивной пластины

(см. рис. 2.14, б).

После совместного обсуждения предстоящего плана лечения с хирургом-стоматологом принято решение о поэтапном выведении смещенных под действием мышц ЧЛО фрагментов нижней челюсти

68

в положение, соответствующее центральной окклюзии. При этом использовали шину Ванкевич в предложенной нами модификации по описанной выше методике. В результате многоэтапного процесса выведения фрагментов нижней челюсти (под контролем ультразвукового мониторинга имеющегося положения элементов ВНЧС в суставной впадине) удалось добиться установления фрагмента нижней челюсти в положение, соответствующее центральной окклюзии, тем самым была обеспечена стабильность для дальнейшего реконструктивного хирургического лечения (рис. 2.15).

а

б

Рис. 2.14. Пациент С-в, 32 года, М95.2: а – ортопантомография (ОПТГ) (состояние после блок-резекции тела нижней челюсти с фиксацией фрагментов нижней челюсти реконструктивной пластиной на винтах, наложены шины Тигерштедта); б – конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) – дефект тела нижней челюсти справа (состояние

после удаления реконструктивной пластины и секвестрэктомии)

69

аб

Рис. 2.15. Этот же пациент: а – асимметрия лица за счет смещения фрагмента нижней челюсти слева, отсутствие в полости рта конструкции (стрелкой указана величина смещения фрагмента нижней челюсти слева в трансверсальной плоскости); б – конструкция челюстного аппарата зафиксирована в полости рта (левый фрагмент нижней челюсти

установлен в положение, соответствующее центральной окклюзии)

Ортопедический этап подготовки пациента к последующему хирургическому лечению проводился в режиме мониторинга УЗИ ВНЧС, ЭМГ собственно жевательных мышц, ультразвуковой допплерографии гемодинамики в тканях пародонта.

Ультразвуковая допплерография к завершению ортопедического этапа показала следующие результаты: максимальная систолическая скорость кровотока Vas после ортопедического лечения увеличилась до 0,731 см/с; средняя систолическая скорость кровотока Vam составила 0,452 см/с; конечная диастолическая скорость Vakd соответствовала 0,438 см/с. Объемные скорости кровотока: максимальная систолическая Qas 0,058 мл/с и средняя систолическая Qam 0,019 мл/с. Индекс Пурсело после этапа ортопедического лечения – 0,648, индекс Гослинга – 0,400. Полученные показатели свидетельствуют о нормализации микроциркуляции крови в тканях пародонта. ЭМГ (до лечения): средняя амплитуда в состоянии относительного покоя 24,160 (справа) и 23,980 (слева), в состоянии максимального напряжения – 282,600 и 288,850 мкВ. В процессе ортопедического лече-

70