6 Курс / ТЕМА №10 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ГИПОФИЗА И НАДПОЧЕЧНИКОВ

ТЕМА №10: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ГИПОФИЗА И НАДПОЧЕЧНИКОВ. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ.

Цель:

- ознакомиться с симптоматикой гипоталамо-гипофизарных нарушений в практике врача-стоматолога, усвоить принципы лечебно-диагностической тактики при патологии нейроэндокринных органов, надпочечников, научиться особенностям дифференциальной диагностики указанной патологии.

Студент должен знать:

1.Этиологию, патогенез, клинику, осложнения, диагностику, принципы лечения болезней гипофиза и надпочечников.

2.Принципы дифференциальной диагностики по ведущим клиническим синдромам.

3.Клинико-лабораторные проявления острой надпочечниковой недостаточности.

4.Особенности неотложной терапии острой недостаточности коры надпочечников.

Студент должен уметь:

1.Выявить признаки и синдромы нарушения в гипоталамо-гипофизо- надпочечниковой системе.

2.Определить диагностическую и лечебную тактику при выявлении патологии гипофиза, надпочечников.

3.Провести дифференциальную диагностику заболеваний, развивающихся при патологии гипоталамо-гипофизо-надпочечниковой системы.

4.Купировать явления острой надпочечниковой недостаточности.

5.Оформить фрагмент истории болезни.

Задание на самоподготовку студентам во внеучебное время:

а) По базисным дисциплинам:

1.Какие гормоны продуцируются корковым слоем коры надпочечников?

2.Какие гормоны продуцируются мозговым слоем коры надпочечников?

3.Какой из продуцируемых корой и надпочечников гормонов является превалирующим в организме человека?

4.Какие гормоны называются глюкокортикоидными?

5.Какой железой продуцируется АКТГ, каков механизм действия этого гормона?

6.Каковы связи АКТГ с другими гормонами железа внутренней секреции?

7.Изобразите надпочечник в разрезе и укажите продукции стероидных гормонов.

8.Укажите изменения в сердце при стойкой артериальной гипертонии?

9.Каковы значения артериального давления у здорового человека?

10.Каковы значения показателей углеводного обмена у здорового человека?

б) Вопросы по теме занятия:

1.Что входит в понятие «синдром Иценко-Кушинга»?

2.Что входит в понятие «болезнь Иценко-Кушинга»?

3.Нарисуйте сахарную кривую у здорового человека.

4.Как страдает половая и репродуктивная функции при синдроме ИценкоКушинга?

ОЖИРЕНИЕ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ЗНЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Разделы общей темы:

а) алиментарно-конституциональное ожирение б) гипоталамическое ожирение в) эндокринное ожирение:

•гиперкортицизм

•гипотиреоз

•гипогонадизм

•инсулинома

Цель:

- уметь диагностировать различные формы ожирения, определять его степень и назначать препараты для коррекции ожирения.

Студент должен знать:

1.Методику антропометрических измерений, определять степень ожирения у обследуемых больных.

2.Определять объем необходимого инструментального, рентгенологического и биохимического исследования, оценивать их результаты.

3.Симптомы, свидетельствующие о патологии гипоталамуса, гипофиза и других эндокринных желез, определить форму ожирения.

4.Особенности диеты в зависимости от профессии, энерготрат, возраста и степени ожирения больного.

5.Рекомендации по диетическому питанию, использованию разгрузочных дней.

6.Показания к назначению анорексигенных препаратов.

7. Принципы патогенетической лекарственной терапии в зависимости от формы эндокринно-метаболического ожирения.

Студент должен уметь:

1.Собрать анамнез, выделить клинические синдромы, определить тип ожирения и степень избыточной массы тела

2.Интерпретировать результаты лабораторно-инструментального исследования.

3.Рассчитать диету, определить режим приема пищи, режим физической активности.

4.Назначить патогенетическое и симптоматическое лечение, учитывая сочетанную патологию (коморбидные состояния).

5.Оформить фрагмент истории болезни.

С а м о с т о я т е л ь н а я р а б о т а н а о с н о в е О О Д в с о о т в е т с т в и и с ц е л е в ы м и з а д а ч а м и

исследованиях рассчитать диету, определить режим приема пищи, режим физической активности, назначить патогенетическое и симптоматическое лечение.

УИ Р С .

1.Составить таблицу дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом ожирения.

2.Составить алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний различного генеза по синдрому ожирения.

Контрольные вопросы:

1.Биохимия липидного обмена.

2.Гормональная регуляция углеводного и липидного обменов

3.Классификация ожирения.

4.Как вычислить индекс массы тела (индекс Кетле)?

5.Какой избыток массы тела (в процентах) является показателем ожирения? Укажите критерии ожирения. Дифференциальная диагностика эндокринного ожирения (гиперкортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, инсулинома).

6.Определение андроидного и гиноидного типов ожирения.

7.Патогенез, отличительные особенности алиментарно-конституционального ожирения.

8.Патогенез, отличительные особенности гипоталамического ожирения

9.Патология эндокринной системы и ожирение.

10.Ожирение как предиабет.

11.Какой тип ожирения чаще сочетается с СД, артериальной гипертонией, гиперлипидемией, гипераидрогенией и гирсутизмом у женщин? 12.Осложнения ожирения.

13.Виды разгрузочной терапии, методика применения. Допустимая потеря массы тела в месяц (в процентах).

14.Медикаментозная терапия, способствующая снижению аппетита.

15.Физиотерапевтический методы лечения ожирения. Роль аутотренинга в лечении ожирения.

16.Первичная и вторичная профилактика ожирения.

ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ:

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

Больной З., 43 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на утомляемость, слабость, головные боли, одышку при ходьбе, боли в коленных суставах, возникающие по утрам, при спуске по лестнице.

Анамнез болезни: считает себя больным около 4 лет, когда появились выше перечисленные жалобы, однако за медицинской помощью не обращался, занимался самолечением, принимая настои трав, периодически (1-2 раза в год) – массаж суставов и туловища.

Анамнез жизни. Перенес детские заболевания, какие - не помнит, в 14летнем возрасте - перелом костей голени. С подросткового и юношеского возраста наблюдалась прибавка веса в большей степени, чем у сверстников, что связывал с хорошим питанием и малоподвижным образом жизни. Работал бухгалтером, последние 6 лет - заместителем главного бухгалтера предприятия. Мать страдает сахарным диабетом, отец умер в 52-летнем возрасте от инфаркта миокарда. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Женат, имеет 2 детей.

Объективный статус: состояние удовлетворительное, активен, правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Тонус мышц нормальный. Суставы обычной формы, движения не ограничены, «хруст» в коленных суставах при движении. Рост 181 см, вес – 106 кг, окружность талии 113 см, окружность бедер 109 см. Носовое дыхание свободное, частота дыханий 18 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание симметричное, умеренно ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуторно – легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Область сердца не изменена, верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона над аортой. ЧСС 84 в минуту, ритм правильный. АДd=s 165/95 мм рт.ст. Язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Размеры селезенки 8 х 6 см.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,6 Т/л, Hb - 143 г/л, лейкоциты-7,5 Г/л, эозинофилы- 3%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные64%, лимфоциты25%, моноциты - 6%.

Общий анализ мочи: отн. плотность 1,021, белок – 0,03 г/л, эпителий -

единичный, лейкоциты 2-4 в п/з, эритроциты – отсутствуют.

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины - 59%, глобулины - 41%, билирубин общий - 16 мкмоль/л, прямой - 14 мкмоль/л, непрямой - 2 мкмоль/л, глюкоза - 6,2 ммоль/л, общий холестерин - 6,8 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности – 0,84 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности -4,68 ммоль/л, триглицериды – 2,8 ммоль/л, содержание фибриногена 4,2 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 в 1 мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

Вопросы.

1.Выделите основные клинические синдромы.

2.Рассчитайте индекс массы тела (индекс Кетле) и сделайте заключение.

3.Сформулируйте предварительный диагноз.

4.Наметьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза.

5.Перечислите клинические проявления и диагностические критерии метаболического синдрома.

6.Назначьте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

Больной Т., 52 лет, повар поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкую болезненность и отечность сустава большого пальца правой стопы, озноб, лихорадку до 380С в течение двух дней, головную боль, боли в поясничной области, больше справа.

Анамнез болезни: Выше перечисленные симптомы возникли у больного внезапно в течение нескольких часов. Их появление связывает с обильным приемом пищи и алкоголя накануне. Самостоятельно принимал аспирин, анальгин, однако самочувствие не улучшалось, боль в суставе нарастала. Вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в стационар.

Анамнез жизни: Родился, рос и развивался нормально. В детстве перенес ветряную оспу, краснуху. Травм не было. Из операций - в подростковом возрасте аппендэктомия. Курит (1 пачку в день), алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не выявлено. Гемотрансфузий не было. Состоит на

диспансерном учете по поводу мочекаменной болезни. Эпидемиологическое окружение благополучное, в контакте с инфекционными больными не был.

Объективный статус: Состояние при поступлении средней тяжести. Больной резко повышенного питания, индекс массы тела 37,8 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Плюсне-фаланговый сустав большого пальца правой стопы отечный, увеличен в размерах, кожа над ним багровоцианотичная, резкая болезненность при дотрагивании до сустава (симптом "простыни"). Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме. При пальпации различных групп мышц болезненности не выявляется.

При перкуссии легких определяется легочный звук над всеми легочными полями. Аускультативно: дыхание везикулярное с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, смещен влево на 2 см от средне-ключичной линии, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке. ЧСС - 96 ударов в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный.

АДd 170/110 мм.рт.ст., АДs 165/108 мм рт.ст.

Слизистая губ, рта бледная, чистая. Зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот увеличен в объеме, симметричный, при пальпации безболезненный. Пальпация органов затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 10 х 8 х 7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры 6,0 х 7,0 см. Симптом "поколачивания" "+" справа.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,2Т/л, гемоглобин - 134 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 12,3 Г/л, СОЭ -56 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, относительная плотность 1013, белок - 0,04 г/л, соли - ураты +++. Эпителий плоский – 3-5 в

п/зр., эритроциты – 2-3 в п/зр., лейкоциты – 10-12-15 в п/зр.

Биохимический анализ крови: серомукоид 0,2 ед., СРБ +, мочевая кислота 0,84 ммоль/л, общий белок 80 г/л, альбумины – 36,4 г/л, глобулины – 41 г/л, креатинин – 0,11 ммоль/л (110 мкмоль/л), мочевина 6,4 ммоль/л.

Рентгенологическое исследование пораженного сустава выявило незначительный остеопороз и микрокисты.

Вопросы:

1.Назовите ведущие клинические и параклинические синдромы.

2.О каком заболевании можно думать?

3.Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4.С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5.Наметьте план лечения.

ТЕСТЫ ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ:

001. Базофильные эндокриноциты передней доли гипофиза секретирует 1)тиреотропный гормон (ТТГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) !!!!

2)антидиуретический гормон (АДГ)

3)соматотропный гормон (СТГ)

4)окситоцин

5)пролактин

002. Источники развития эпифиза

1)ганглиозная пластинка

2)дорсальная стенка продолговатого мозга

3)дорсальная стенка промежуточного мозга !!!!

4)дистальный конец воронки третьего желудочка

5)средний мозг

003. Гормоны, акумулирующиеся в нерогипофизе

1)окситоцин, вазопрессин !!!!

2)тиреотропный, фолликулостимулирующий

3)соматотропный

4)пролактин, окситоцин

5)тироксин, кальцитонин

004. Источники развития щитовидной железы

1)вентральная спинка глоточной кишки между I и II парами жаберных карманов !!!!

2)дорсальная стенка глоточной кишки между I и II парами жаберных карманов

3)эпителий III и IV пар жаберных карманов

4)утолщения целомического эпителия корня брыжейки

5)эктодермальный эпителий и ганглиозная пластинка

005. Источники развития надпочечников

1)мезонефральный проток и нефрогенная ткань

2)утолщения целомического эпителия и нейробласты нервного гребня !!!!

3)мезенхима в толще дорсальной брыжейки

4)висцеральный листок спланхнотома

5)нефрогонадотом

006.К периферическим органам эндокринной системы относятся

1)гипофиз, щитовидная железа, надпочечники

2)щитовидная и паращитовидная железы, надпочечники !!!!

3)щитовидная и паращитовидная железы, эпифиз, надпочечники

4)гипофиз, эпифиз

5)гипофиз, надпочечники

007. Гормоны, вырабатываемые оксифильными клетками аденогипофиза

1)окситоцин, вазопрессин

2)соматотропин, пролактин !!!!

3)тиреотропный

4)гонадотропный

5)кортикотропные

008. К центральным органам эндокринной системы относятся

1)гипофиз, эпифиз, надпочечники

2)гипоталамус, эпифиз, щитовидная железа

3)гипофиз, нейросекреторные ядра гипоталамуса, эпифиз !!!!

4)плацента, поджелудочная железа, надпочечники

5)гипофиз, эпифиз

009. Структурно-функциональной единицей щитовидной железы является

1)ацинус

2)фолликул !!!!

3)долька

4)саркомер

5)трабекула

010. Гипофиз

1)синтезирует адреналин

2)является центральным эндокринным органом !!!!

3)является центральным органом иммуногенеза

4)участвует в кроветворении и иммуногенезе

5)является периферическим органом иммуногенеза

011. Пинеалоциты синтезируют

1)тиреотропин

2)кальцитонин

3)окситоцин

4)мелатонин, серотонин !!!!

5)пролактин

012. Фолликулостимулирующий гормон синтезируют

1)тиротропоциты

2)питуициты

3)соматотропоциты

4)гонадотропоциты !!!!

5)кортикотропоциты

013. Пинеалоциты эпифиза характеризуются

1)полигональной формой, вакуолизированным ядром !!!!

2)пирамидальной формой, темным ядром, хорошо развитой ГЭС 3)вытянутой формой, богатым хроматином ядром, длинными ветвящимися отростками 4)отростчатой формой, большим количеством митохондрий

5)звездчатой формой, темными и светлыми ядрами

014.Гормоны, вырабатываемые ядрами переднего отдела гипоталамуса

1)соматотропный гормон (СТГ), вазопрессин

2)либерины, статины

3)вазопрессин, окситоцин !!!!

4)тиреотропный гормон (ТТГ)

5) окситоцин

015. В ядрах среднего отдела гипоталамуса синтезируются

1)либерины и статины !!!!

2)вазопрессин и окситоцин

3)окситоцин и либерины

4)антидиуретический гормон (АДГ)

5)тиреотропный гормон (ТТГ)

016. Мозговое вещество надпочечника развивается

1)из энтодермы

2)из мезенхимы

3)из клеток нервного гребня !!!!

4)из мезодермы и энтодермы

5)из мезодермы и эктодермы

017. Регенерация клеток аденогипофиза происходит за счет

1)гонадотропоцитов

2)хромофобных клеток аденогипофиза !!!!

3)фолликуло-звездчатых клеток