nevidkladni_stani_-Nagornaya_N_V_-2007

Гіпоглікемічна кома

Гіпоглікемічна кома - ускладнення цукрового діабету, яке виникає внаслідок різкого зниження глюкози в крові (за умов передозування інсуліну, недостатнього вживання вуглеводів після введення інсуліну, інтенсивному фізичному навантаженні).

Клінічні прояви розвиваються швидко .

У дитини з'являється відчуття голоду, тремтіння кінцівок, підвищена пітливість, загальна слабкість, головний біль, серцебиття, немотивоване збудження. Без адекватної допомоги дитина швидко втрачає свідомість, покривається холодним потом, з'являються клоніко-тонічні судоми, тризм жувальних м'язів. Дихання стає частим, поверхневим. М'язовий тонус підвищений, температура знижена. У крові -гіпоглікемія.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

При появі перших ознак гіпоглікемії - напоїти солодким чаєм, дати з'їсти цукерку, шматок цукру.

Невідкладна допомога на госпітальному етапі:

1.При втраті свідомості в/в струминно ввести 20% - 40% розчин глюкози - 20-50 мл з розрахунку 2 мл/кг, потім 10% розчин глюкози краплинно.

2.При відсутності ефекту через 10 -15 хв повторно ввести 20% - 40% розчин глюкози - 20-50 мл, розпочати в/в краплинне введення 10% розчину глюкози 100 -200мл по 20 крап/хв. Якщо свідомість не відновилась, ввести 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1 мл/рік життя в/м або розчин глюкагону в дозі 0,025 мг/кг, але не більше 1 мг. Якщо цього недостатньо, в/в ввести глюкокортикоїди (преднізолон 1-2 мг/кг, гідрокортизон 3-5 мг/кг).

3.Для попередження розвитку набряку мозку ввести сечогінні - лазикс (1-3 мг/кг), манітол (15% або 20% розчини - 0,5-1 г/кг в/в), маніт (1-3 мг/кг).

4.20% розчин оксибутирату натрію - 50-100 мг/кг в/в чи в/м.

5.При атонічній формі коми -1 % розчин глютамінової кислоти (від 3 до 10 мл).

6.Проводити оксигенотерапію.

Гостра недостатність надниркових залоз

Гостра недостатність надниркових залоз — патологічний стан, що супроводжується раптовим виключенням функції наднирників внаслідок гострого крововиливу (синдром Уотерхауса-Фрідеріксена).

Етіологічні фактори: пологова травма, асфіксія, стрептококовий або менінгококовий сепсис, тяжкі форми вірусних інфекцій, дифтерія.

Клінічні прояви: колапс, задишка, ціаноз, дегідратація. Дитина млява, адинамічна, відмовляється від їжі. З'являється нудота, блювання, судоми, біль у животі, головний біль. У старших дітей можна виділити колаптоїдний, менінгеальний або абдомінальний синдроми.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1. Негайно в/м ввести швидкодіючий глюкокортикоїд: преднізолон 4-5 мг/кг або гідрокортизон 10-25 мг/кг чи урбазон, адрезон тощо.

2. За умов менінгококцемїї в/м ввести левоміцетину сукцінат 100150 мг/кг/добу або пеніцилін 300-500 тис ОД/кг/добу (кожні 4-6 год).

3. Негайно госпіталізувати до реанімаційного відділення.

Невідкладна допомога на госпітальному етапі:

1.Повторно в/в ввести глюкокортикоїд в тій самій дозі на ізотонічному розчині натрію хлориду та 5% розчині глюкози (до 4-6 разів на добу) до виведення хворого з коми. Показано в/м введення ДОКСА в дозі 0,5-1 мг/кг/добу: перша доза50% від добової, потім рівномірно через 8 год.

2.Продовжити антибактеріальну терапію, за показанням противірусну.

3.Для відновлення ОЦК та з метою дезінтоксикації в/в ввести ізотонічний розчин натрію хлориду з 5% розчином глюкози в співвідношенні 1:1, 10% розчин альбуміну, реополіглюкін, неогемодез 10-20 мл/кг.

4.Для зниження активності протеолізу ввести контрикал або трасилол 1000-2000 ОД/кг/добу в/в краплинно. За показанням гепарин 100 ОД/кг кожні б год. в/в, а потім п/ш (під контролем згортання крові).

5.При артеріальній гіпотензії призначити допамін 8-10 мкг/(кгхв) або 0,2% розчин адреналіну чи 1 % мезатону по 0,1 мл/рік життя.

6.Симптоматична терапія (боротьба з серцевою недостатністю, гіпокаліємією, метаболічна терапія, усунення спазму периферичних судин).

Шлунково-кишкова кровотеча,

що супроводжує виразкову хворобу

Шлунково-кишкова кровотеча - це виділення крові з шлунково-кишкового тракту.

Клінічні прояви. Кровотечу, що часто виникає внаслідок виразкової хвороби, характеризують кров'яне блювання (гематомезис), дьогтеподібні випорожнення (мелена), судинний колапс.

Кров'яне блювання зустрічається у 50% хворих з кровотечею. Блюванню передує нудота, слабкість, запаморочення, за умов профузної кровотечі діти непритомніють. Звичайно спостерігають "кавову гущавину", але може бути домішок крові, рідше червона кров. У випадках масивної кровотечі можливе блювання кров'яними згустками. Мелену спостерігають частіше (80%) за гематомезис. Наявність дьогтеподібних випорожнень свідчить про проксимальну локалізацію кровотечі, але при масивній кровотечі буває швидке просування крові, тому випорожнення набувають не чорного, а темно-вишневого кольору.

Судинний колапс супроводжується слабкістю, запамороченням, шумом у вухах, загальмовашстю, холодним липким потом на обличчі, прискореним серцебиттям та диханням, падінням АТ, блідістю шкіри, може бути втрата свідомості Характер лікувальних заходів обумовлено ступенем крововтрати.

Легкий ступінь крововтрати встановлюють за кількістю еритроцитів не менше 3 х ІОт/л, показника Г\кріту не менше ОД помірної блідості шкіри, частоти серцевих скорочень, що не перевищує 10-15% від вікової норми при нормальних показниках АТ, ОЦК знижений на 15-20% (шоковий індекс-0,8-1 Д).

Середній ступінь крововтрати характеризує зниження кількості еритроцитів до 2,5 х 10Г2/л, Г\кріту до 0,25-0,29, значна блідість шкіри. Частота серцевих скорочень на 20-30% перевищує вікову норму. АТ нижчий за норму на 1015%. ОЦК знижений на 25-30% (шоковий індекс -1,3-2,0).

Тяжкому ступеню крововтрати відповідає зниження еритроцитів нижче 2,5 х 10п/л, Г\кріт - нижче 0,25. Має місце значна блідість шкіри і слизових оболонок, холодний піт, загальмовашсть або ступор. Частота серцевих скорочень на 50% перевищує вікові показники, АТ нижче норми на 30% та більше, ОЦК знижений більше ніж на 35% (шоковий індекс - більше 2,0).

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1.Голод, абсолютний спокій, холод на живіт (міхур з льодом, холодною водою).

2.Негайна госпіталізація. Транспортування на носилках.

Невідкладна допомога на госпітальному етапі:

1.Суворий постільний режим, прикладання до живота міхура з льодом.

2.Промивання шлунка дуже холодними розчинами натрію хлориду

0,9%, 2% натрію гідрокарбонату, 5% амінокапронової кислоти до

зниження домішків крові

3.Гемостатична терапія: введення у вікових дозах вікасолу в/м,

етамзилату в/м або в/в, фібриногену та 5% амінокапронової кислоти

в/в.

4.Після визначення групи крові та КЬ-фактору - переливання

одногрупної еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми,

плазмозамінників з розрахунку 10-15 мл/кг.

5.В стаціонарі негайно проводять ендоскопію. Ендоскопічний гемостаз: діатермокоагуляція, фотокоагуляція, клейова аплікація, зрошування гемостатичними препаратами. єндоваскулярний гемостаз: внутрішньосудинне введення пітуітрину, етамзилату, амінокапронової

кислоти, емболізація відповідних артерій.

6.При неефективності консервативного лікування показано оперативне втручання.

7.Лікування основного захворювання. Дієта Мейленграхта (молоко, сметана, яйце напівварене, картопляне та овочеве пюре з олією, манна

та протерта рисова каші на молоці). З 2-3 доби після зупинки кровотечі

дають м'ясні та рибні кнелі, омлет, тушковані овочі, фруктові та овочеві соки, солодкі киселі. В разі необхідності показане парентеральне харчування.

8.Противиразкова терапія: антацидні засоби (альмагель,

фосфалюгель, де-нол), антагоністи Нг-блокаторів гістаміну (ранітидин), холінолітичні препарати (атропін, метацин, гастроцепін).

Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність - раптове порушення функції нирок, що супроводжується олігурією чи анурією, порушенням водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану, розвитком азотемії і уремії. Є результатом ускладнення захворювання нирок, шоку, гострої крововтрати, зневоднення, ендогенної інтоксикації, отруєння, обструкції сечовивідних шляхів.

Якщо гостра ниркова недостатність виникає на фоні гломерулонефриту, її ознаки можуть поєднуватися з проявами еклампсії (високий АТ, головний біль, погіршання зору, нудота, блювання, втрата свідомості, менінгеальні знаки, судоми).

Клінічні прояви. Преданурічна стадія співпадає із стадією шоку. Головні симптоми: артеріальна гіпотонія, порушення клубочкової фільтрації внаслідок недостатності ниркового кровообігу.

Зменшення діурезу до 30% вікової норми свідчить про олігоануричну стадію. Шкіра суха, язик обгорнутий нальотом, сухий, анорексія, спрага, нудота, блювання, диспептичні розлади, іноді шлунково-кишкова кровотеча. В аналізі сечі - протеінурія, гематурія, лейкоцитурія, в сироватці крові - гіпонатріємія, гіперкаліємія, зниження іонів кальцію і хлору, підвищення магнію, фосфору, органічних кислот, ацидоз. Розвивається внутрішньоклітинна та позаклітинна гіпергідратація. При декомпенсації ацидозу виникає дихання Куссмауля або Чейн-Стокса, може розпочатися набряк легенів. Затримка рідини сприяє серцевій недостатності.

В разі сприятливого перебігу захворювання настає поліурична стадія або стадія відновлення діурезу, з'являється поліурія та гіпостенурія, зберігаються порушення водно-електролітного балансу. Зниження імунітету загрожує розвитку сепсису.

Невідкладна допомога:

1.Негайно госпіталізувати хворого.

2.Усунути причину гострої ниркової недостатності.

3.З метою підтримки ОЦК в/в ввести розчин альбуміну, плазму, поліглюкін, реополіглюкін (під контролем ЦВТ).

За умов олігурії, яка не супроводжується набряковим синдромом, об'єм рідини для інфузії складає різницю між добовою фізіологічною потребою та дефіцитом діурезу.

За умов олігурії, на фоні набрякового синдрому об'єм інфузії не повинен перевищувати об'єм діурезу. За умов анурії об'єм інфузії відповідає втратам з перспірацією (25-30 мл/кг) залишком ендогенної води (6 мл/кг), тобто 20-25 мл/кг/добу.

З відновленням діурезу та зникненням набряків до інфузії додають об'єм, що рівен діурезу.

4.Якщо гостра ниркова недостатність виникла на фоні гломерулонефриту, враховуючі підвищення АТ та олігурію, показані гіпотензивні засоби: клофелін по 3-5 мкг/кг 3 рази на день, капотен, каптоприл по 0,15 мг/кг 3 рази на день у поєднанні з діуретичними препаратами (лазикс 2 мг/кг, верошпирон по 1,5-3 мг/кг).

Одночасно необхідно призначити антикоагулянти - гепарин по 75-200 ОД/кг/добу 4 рази на день в/в під контролем часу згортання і антиагреганти - курантил 3-5 мг/кг /добу. В разі необхідності, призначити глюкокортикоїди.

-

5.Для зниження вмісту аміаку в плазмі крові призначити 1% розчин глютамінової кислоти в/в (до 3 років - 2 мл, від 3 до 5 років - 3 мл, від 5 до

10- 5 мл, старшим-10 мл). З метою зменшення катаболізму призначити анаболічні препарати: метандростенолон (неробол, діанобол) до 2 років 0,05-0,1 мг/кг/добу, від 2 до 5 - 0,001-0,002 г,

від 6 до 14 - 0,003-0,005 г на добу в два прийоми, ретаболіл в/м 0,5-1 мг/кг 1 раз на тиждень протягом 1,5-2 міс

6.З метою зниження гіперкаліємії в/в ввести 20% розчин глюкози з інсуліном та 10% розчин глюконату кальцію 1 мл/рік життя.

За відсутністю ефекту показані гемодіаліз або перитонеальний діаліз.

7. Для корекції метаболічного ацидозу необхідно промити кишечник та шлунок 2% розчином гідрокарбонату натрію.

8.Для профілактики інфекційних ускладнень призначити антибіотик (напівсинтетичні пеніциліни) в половинній дозі курсами по 5 днів з переривами па 1-2 дні.

9.Симптоматична терапія (лікування серцевої недостатності, протисудомна, протизапальна терапія, корекція анемії, лікування ускладнень).

ДВЗ-синдром (синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання)

ДВЗ (тромбогеморагічний) синдром - універсальне неспецифічне порушення системи гемостазу, яке характеризує розсіяне внутрішньосудинне згортання крові та утворення безлічі мікрозгустків фібрину і агрегатів клітин крові (тромбоцитів, еритроцитів), що осідають в капілярах органів і викликають в них глибокі мікроциркуляторні та функціонально-дистрофічні зміни.

Клінічна картина.

І стадія ДВЗ-гіперкоагуляція. Симптоми основного захворювання і симптоми, що викликані порушенням мікроциркуляції та гемокоагуляцп. Блідість і мармуровість шкіри, акроціаноз, ін'єкція судин склери, згортання крові при проведенні венепункції, крововиливи в шкіру, в місця ін'єкцій, в слизові оболонки. За латентним перебігом клінічні симптоми можуть бути відсутніми. Лабораторно виявляють скорочення терміну зсідання крові, рекальцифікації сироватки, підвищення толерантності сироватки до гепарину. Кількість фібрину підвищена або в нормі. З'являється фібриноген Б, можуть бути позитивними , етаноловий та протамін-сульфатний тести.

II стадія - гіпокоагуляції (перехідна). Прогресує геморагічний синдром: крововиливи в шкіру, слизові оболонки, геморагічна висипка, кровотеча зі слизових оболонок. Порушення функції життєво важливих органів: печінки, нирок, легенів. Має місце артеріальна гіпотонія, тахікардія, прогресують порушення ЦНС.

Лабораторно: подовження терміну зсідання крові та рекальцифікації сироватки, зниження вмісту фібрину, підвищення фібриногену Б, позитивний етаноловий і протамінсульфатний тести. Зменшення кількості тромбоцитів. Анемія, лейкопенія, гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції.

III стадія - фаза прогресування гіпокоагуляції. Геморагічний синдром за петехіально-плямовим чи гематомним типом. Виникає тяжка серцево-судинна недостатність. Знижені Ні, ОЦК, фібриноген, тромбоцитопенія.

IV стадія - відновлення. Відновлюються процеси коагуляції крові, купірується тромбогеморагічний синдром.

Невідкладна допомога:

І.Негайно госпіталізувати хворого.

Лікування І стадії

1.Для попередження утворення мікротромбів в/в вводити гепарин 100 ОД/кг кожні 4-6 год.

2.З метою покращення мікроциркуляції, зниження агрегації клітин, усунення периферичного спазму судин в/в крапельно призначити реополіглюкін 10 мл/кг/добу, дроперидол 0,1 мл/кг через 12 год., 2,4% розчин еуфіліну 1,5 мг/кг через 6-8 год. в/в, курантил 0,5% 5 мг/кг/добу в/в.

Лікування II стадії

1.Продовжити гепаринотерапію по 100 ОД/кг через 4-6 год.

2.Застосувати замісні засоби: свіжозаморожена плазма 5-10 мл/кг струминне через 4-6 год., контрикал (гордокс, трасилол) 100-500 ОД/кг.

Лікування III стадії

1.Продовжити замісну терапію: свіжозаморожена плазма 10 мл/кг, нативна плазма 10 мл/кг, кріопреципітат 10 ОД/кг.

2.З метою інгібірування патологічного фібринолізу: контрикал (гордокс, трасилол) 500 ОД/кг.

3.Продовжити боротьбу з гемодинамічними порушеннями: 10% розчин альбуміну 10 мл/кг, реополіглюкін 10-20 мл/кг в/в.

4.Гепаринотерапія 50-100 ОД/кг/добу в/в.

5.Лікування основного захворювання

Лікування IV стадії

1.Терапія ускладнень та реабілітаційні заходи: введення антиагрегантів, ангіопротекторів, антибактеріальна терапія.

2.Лікування основного захворювання.

Отруєння

Найчастіше отруєння у дитячому віці мають випадковий характер і припадають на ранній та дошкільний вік. Отруєння можуть викликати медичні засоби, препарати битової хімії, нафтопродукти, отруйні рослини і гриби, спирти тощо.

Загальні правила надання допомоги при отруєнні :

1.Вивести потерпілого з вогнища ураження.

2.Первинні заходи: видалити отруту з шкіри, слизових оболонок, з шлунково-кишкового тракту.

3.Видалити усмоктану отруту.

4.Провести антидотну терапію.

5.Провести симптоматичну терапію.

Первинні заходи по видаленню отрути із шкіри і слизових оболонок

1.Обережно зняти одяг, що забруднився отрутою. Обмити уражені ділянки шкіри теплим мильним розчином (не терти!) з наступним зрошуванням проточною водою.

2.Для видалення отруйної речовини можна застосувати:

—за умов попадання на шкіру калію перманганату

-1% розчин лимонної, оцетної або аскорбінової кислоти;

— фосфорорганічних засобів (карбофосу, хлорофосу, дихлофосу)

- 2-3% розчин нашатирного спирту або 4% розчин натрію бікарбонату;

—фенолу - рослинна (не вазелінова) олія;

—кислоти- 5% розчин натрію бікарбонату; -лугу -1 % розчин оцету.

За умов попадання на шкіру жиророзчинних отруйних речовин (бензин, тетрахлорид вуглеводу) категорично заборонено використовувати для

обробки єТИЛОВИЙ СПИрТ.

3. Якщо отрута попала на слизову оболонку очей, їх необхідно промити фізіологічним розчином хлориду натрію або проточною водою протягом 1520 хв, потім закапати розчин будь-якого анестетика.

Первинні заходи по видаленню отрути з шлунково-кишкового

тракту

1.За відсутність протипоказань у дитини старшого віку доцільно викликати блювання. Дитині пропанують випити теплий розчин кухонної солі - 1-2 ст. ложки на 1 склянку води або порошок гірчиці - 1-2 чайні ложки на склянку теплої води, а потім натиснути на корінь язика пальцем або шпателем.

Протипоказання: непритомність або вживання сильних кислот, луги, бензину, фенолу, рідини, що піниться.

2. Після блювання дати випити карболен (дітям до 3 років - 5 таб. на 1/2 склянки води; 3-7 років - 7 таб. на 2/3 склянки води; понад 7 років - 10 таб. на склянку води).

3.Провести зондове промивання шлунка./Для дітей молодшого віку вибрити назогастральний зонд, для дітей старшого віку - шлунковий зонд діаметром 10-12 мм. Довжина зонда повинна дорівнювати відстані від кінчика носа до мечоподібного відростка плюс 10 см.

4.При отруєнні бензином, гасом, фенолом перед промиванням шлунка дати випити рослинну олію і змазати зонд олією по всієї довжині, провести за можливістю загальне знеболювання (в/м баралгін, анальгін або промедол).

Для промивання необхідна вода кімнатної температури або фізіологічний розчин натрію хлориду. Загальний обєм рідини у дітей до 1 року - ІООмл/кг, у старших за 1 рік - Іл/рік (не більше 8-10л).

Одномоментно можна ввести: новонародженим - 15-20мл, 1-2 міс. - 60-90мл, 3-4 міс. - 90-100мл, 5-6 міс. - 100-110мл, 7-8 міс. - 110-120мл, 9-12 міс. - 120-150мл, 2-3 років - 200-250мл, 4-5 років - 300-350мл, 6-7 років - 350-400мл,

8-11 років - 400-450мл,

12-15 років - 450-500мл.і Промивати шлунок необхідно до чистих вод. Після закінчення промивання1

ввести через зонд у шлунок карболен - 1-2 г/кг або поліфепан - 1-2 ст.л. на 1 склянку води.

Протипоказання до зондового промивання:

1.Судомний синдром, декомпенсація дихання і кровообігу - промивання відкладається до стабілізації стану.

2.Отруєння припікаючими або уражуючими слизову оболонку стравоходу і шлунка засобами, якщо пройшло більше 2 годин (загроза перфорації).

3.Отруєння барбітуратами, якщо вже пройшло 12 годин. Промивання шлунка проводять не пізніше, ніж через 2-3 години після отруєння. Пізніше розвивається гіпотонія гладких м'язів і можна проводити тільки відсмоктування вмісту шлунка.

4.Після промивання через зонд ввести у шлунок сольове проносне: магнію сульфат або натрію сульфат 0,5 г/кг (15г речовини на ІООмл води). При отруєнні кислотами, лугою (припікаючими отрутними речовинами) сольові проносні протипоказані!

5.При знаходженні отрути в організмі понад 2 годин поставити очисну, а потім сифонну клізму. Для очисної клізми беруть воду кімнатної температури (табл. 4).