nevidkladni_stani_-Nagornaya_N_V_-2007

5.При пароксизмах діенцефального характеру призначити піроксан (о-адреноблокатор) 1-2 таб. на добу.

6.Якщо криз виник на фоні підвищеної гідролабільності пацієнта або розладів водно-сольового балансу, невідкладну терапію треба розпочинати з застосування фуросеміду по 20-40 мг всередину однократно і ніфедипіну по 2,5-5 мг під язик або у краплях. При відсутності ефекту повторити введення лазиксу чи фуросеміду через ЗО хвилин.

7.За наявності високого АТ показані судинорозширювальні препарати: 1- 2% розчин папаверину, 0,5-1% розчин дибазолу або но-шпи по 0,1 мл/рік життя в/м. При відсутності ефекту, неможливості здійснення ін'єкції

призначити ніфедипін (коринфар) по 2,5-5 мг під язик.

За відсутності швидкого ефекту можливе поєднання цих засобів з діуретинами (лазикс 1 мг/кг в/м або в/в).

8.За наявності судорожної готовності невідкладну терапію слід розпочати з введення седуксену по 1-2 мл 0,5% розчину (5-10 мл) в/в струминно повільно або магнезії сульфату 25% розчину 0,2 мл/кг в/в (10-20 мл).

9.У складних ситуаціях дітям старшого віку з нашаруванням істерії, за наявності тахіпное, дифузного ціанозу, можна вводити морфін - 0,05 мл/рік житя п/ш.

При вагоінсулярному кризі:

1.Обкласти грілками, дати тепле солодке питво.

2.За значного зниження АТ призначити кордіамін 0,05-0,1 мл/рік

життя п/ш чи 1% розчин мезатону 0,05-0,1 мл/рік, не більше Імл на 1 введення.

3.Показані адаптогени рослинного походження з найбільшим стимулюючим ефектом (женьшень, лимоннік китайський, левзея, елеутерококк, заманіха, родіола рожева) в разовій дозі 1 крап/рік життя за ЗО хв до прийому їжі 1-2 рази на день; вегетотропні препарати: белатамінал (беласпон) або белоїд.

4.При відсутності ефекту і наявності брадикардії призначити атропін в разовій дозі (на 1 кг маси): дітям до 1 року - 0,018 мг (0,018 мл 0,1% розчину); 1-5 років - 0,016 мг (0,016 мл); 6-10 років - 0,014 мг (0,014 мл); 11-14 років - 0,012 мг (0,012 мл).

При змішаному кризі:

Дози гіпотензивних препаратів повинні бути в 2 рази нижчі. Можливе використання белоїду, беласпону, белатаміналу.

Якщо вегетативний криз триває, показана госпіталізація.

Гіпертонічний криз

Гіпертонічний криз - різке підвищення АТ, що супроводжується симптомами порушення мозкового кровообігу, лівошлуночковою серцевою недостатністю, вегетативними реакціями. Виникає при симптоматичній артеріальній гіпертензії (нирковій, кардіоваскулярнш, ендокринній, нейрогенній), надзвичайно рідко при есенціальній.

Клінічні прояви - різкий "пронизливий" головний біль, в'ялість, нудота, блювання, запаморочення, тахікардія, парестезії, тремор кінцівок, судоми, погіршення зору та слуху. На ЕКГ може бути зниження сегменту QT ниж че ізекричної лінії, двохфазний негативний зубець Т.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1.Надати дитині напівсидяче положення. Зробити ніжну гарячу ванну, вздовж хребта поставити гірчичники. Заспокоїти дитину.

2.В/м ввести 1% розчин дибазолу 0,1-0,2 мл/рік життя та лазикс 0,1 мл/рік життя або призначити сублінгвально ніфедипін 0,25-0,5 мг/кг/добу у 3-4 прийоми (підліткам 10 мг/добу).

При відсутності ефекту госпіталізувати хворого.

Невідкладна допомога на госпітальному етапі:

1.Якщо на догоспітальному етапі не призначалися, ввести 1% дибазол 0,1- О,2 мл \рік життя в/м або в/в у поєднанні з сечогінними (лазикс 0,1 мл/рік життя).

2.Для попередження набряку мозку та судом в/в ввести 25% розчин сульфату магнію 5-10 мл.

3.Призначити патогенетичну терапію. Для купірування ниркової гіпертензії призначити каптоприл всередину дітям до 6 міс 0,05-0,5 мг/кг/добу, старшим за 6 міс 0,5-2,0 мг/кг/добу у поєднанні з обзиданом (1 мг/кг) або фуросемідом (1-3 мг/кг) всередину. Можна призначити ніфедипін по 0,25-0,5 мг/кг/добу чи празозин 0,05-0,1 мг/кг/добу (максимально 03 мг/кг/добу).

При кризах, обумовлених феохромоцитомою, призначити а-адреноблокатори: фентоламін 0,1-0,2 мг/кг в/в, тропафен по 10-30 мг в/м або 5-15 мг в/в, феноксібензаміну гідрохлорид 10 мг/добу.

б) в/в або в/м ввести 1 % розчин промедолу 0,1 мл/рік життя (при відсутності пригнічення дихання дітям старше 2 років),

в) при зниженні АТ в/в ввести преднізолон 5-7 мг/кг,

г) при гіперкінетичному типі порушення кровообігу призначити гангліоблокатори (пентамін, бензої ексоній, арфонад). Застосувати 5% розчин пентаміну, розведеного в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% глюкози в/в повільно під контролем АТ: дітям 1-3 років - 1-3 мг/кг, старше 3 років - 0,5-1 мг/кг. 2% розчин бензогексонію можна призначити дітям 1-3 років - 0,5-1,5 мг/кг, старше 3 років - 0,25-0,5 мг/кг в/м.

3. З метою збільшення серцевого викиду при гіпокінетичному типі порушення кровообігу показано застосування симпатоміметичних амінів (допамін, добутамін) або серцевих глікозидів (строфантин, дігоксин).

За допомогою інфузійного насоса лінеомат вводять допамін - 3-6 мкг/кг

/хв. або добутамін 2,5-8 мкг/кг/хв. При стабілізації гемодинаміки можна призначити 0,05% розчин строфантину дозою 0,01 мг/кг або дігоксин 0,03 мг/кг (при помірному темпі насичення - за три дні) в/в чи ентерально. Потім перейти на підтримуючу дозу-1/5 від дози насичення.

4.Для поліпшення обмінних процесів у міокарді та корекції КЛС призначити кардіометаболіти (поляризуюча суміш - 10% розчин

глюкози 5 мл/кг та панангін 0,5-1,0 мл/рік життя; фосфаден, кокарбоксилаза, рибоксин, мілдронат, кардонат

5.З профілактичною метою застосувати антибіотики широкого спектру дії.

6.Лікування основного захворювання.

Гіпоксичний криз

Гіпоксичний криз (задухо-ціанотичний напад) - значне посилення

задишки та ціанозу у дітей з хворобою Фалло, що виникає при посиленні

фізичної активності, психоемоційному напруженні, інтеркурентних

інфекціях, у відповідь на маніпуляції.

Клінічні прояви. Під час нападу дитина приймає вимушене положення, присідає навпочіпки або лежить з притягнутими до живота ногами. Короткий напад не викликає непритомності, затяжний - супроводжується

коматозним станом, порушенням мозкового кровообігу. Виникає різка

слабкість, ціаноз слизових оболонок та шкірних покривів, тахікардія,

часте та глибоке дихання. Зникає шум стенозу легеневої артерії, падає

АТ.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1.Забезпечити вільне дихання - зняти стискаючий одяг, провітрити приміщення.

2.Провести інгаляцію кисню.

3.Заспокоїти дитину, призначити седативні засоби - седуксен, пшольфен тощо.

4.П/ш або в/м ввести кордіамін 0,02 мл/кг або п/ш промедол 1% розчин 0,1 мл/рік життя.

5.При частих і тривалих нападах показана госпіталізація.

Невідкладна допомога на госпітальному етапі:

1.Призначити інгаляцію кисню.

2.Якщо на догоспітальному етапі не були введені, вести кордіамін або промедол.

3.Для корекції поліцитемії призначити реополіглюкін по 5-10 мл/кг в/в крапельно.

4.Спазм легеневої артерії купірують 0,1% розчином обзідану 0,1-0,2

мг/кг в/в в 10 мл 20% розчину глюкози повільно із швидкістю 1 мл/хв. або 0,005 мг/хв..

5.При судомах ввести 20% розчин натрію оксибутірату в дозі 50-100

мг/кг маси струминно повільно.

6.Якщо напад триває та виникає гіпоксична кома, перевести на ІВЛ.

Фібриляція шлуночків

Фібриляція шлуночків є видом зупинки кровообігу. Вона спостерігається

в термінальному періоді або короткочасно при тяжкій серцево-судинній

патології. За умов фібриляції зупиняються скорочення шлуночків як

цілого, мають місце тільки скорочення окремих м'язових волокон. Клінічна картина відповідає клінічній смерті. В результаті зупинки

гемодинаміки хворі непритомніють та перестають дихати. На ЕКГ

реєструють хвилі, що постійно змінюються за формою, висотою,

напрямком і тривалістю.

Невідкладна допомога:

1.Реанімація за принципами А, В, С.

2.Терміново провести дефібриляцію за допомогою розряду електричного струму. Починати з напруги 1000 В, а потім щораз підвищувати напругу на

500В, доводячи її до 3500В.

3.Якщо серцева діяльність не відновилась, в/в струминно ввести лідокаїн в дозі 1-2 мг/кг або аймалін по 1 мг/кг (не більше 50 мг) на ізотонічному розчині натрію хлориду.

4.При відсутності ефекту повторити електроімпульсну терапію. Разом з цим виключити чинники, що призвели до фібриляції шлуночків - гіпоксемію, гіперкапнію, гіперкаліємію, кровотечу.

Миготлива аритмія

Миготлива аритмія - складне порушення ритму, що відзначається некоординованістю, хаотичністю скорочень окремих м'язів передсердь, якщо частота їх досягає 600 за 1 хв.

Зустрічається при тяжких ураженнях міокарду (ревматизм, вроджені вади серця, міокардит). Розрізняють тахіта брадиаритмічне мерехтіння передсердь.

Клінічні прояви. Під час нападу у хворих виникає почуття страху. При аускультації виявляються різноманітні за звучністю тони, різні проміжки між ними. Характерним є "дефіцит" пульсу. Звичайно виявляють ознаки порушення кровообігу. На ЕКГ немає зубця Р, ізоелектрична лінія хвилеподібна за рахунок появи хвиль миготіння передсердь Р-хвилі, інтервали R-R неоднакові за тривалістю, нерегулярні.

Невідкладна допомога:

1.Заспокоїти дитину. Дати зволожений кисень. Зробити ЕКГ.

2.При тахіаритмічній формі ввести серцеві глікозиди (0,06% розчин корглікону чи 0,06% розчин строфантину по 0,05 мл/рік життя), можна в комбінації з бета-блокаторами (анаприлін, індерал, обзидан - 1-2 мг/кг/добу в 3-4 прийоми), ізоптином (0,1-0,15 мг/кг в 20 мл 5% розчину глюкози).

3.Далі перейти на підтримуючі дози серцевих глікозидів і солі калію. При неефективності терапії за умов відсутності органічних уражень серця

для відновлення серцевого ритму провести дефібриляцію - під поверхневим наркозом і напругою струму 1000-4000 В протягом 0,01с

Синдром Морганьї-Адамса-Стокса

Зменшення частоти серцевих скорочень до 20-30 за 1 хв. призводить до ішемізації головного мозку та розвитку синдрому Морганьї-Адамса-Стокса.

Клінічна картина. Під час нападу у хворих виникає запаморочення, непритомність, судоми, що свідчить про значну гіпоксію мозку.

Невідкладна допомога:

1.Розпочати непрямий масаж серця з різкого струсу на межі середньої і нижньої третини грудини.

2.В разі зупинки дихання проводити штучне дихання методом від рота до рота.

3.Внутрішньосерцево ввести 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду і 0,1% розчин атропіну сульфату (по 0,05 мл на 1 рік життя) у поєднанні з 10% розчином кальцію хлориду (по 0,3-0,5 мл на 1 рік життя).

4.У виняткових випадках здійснюють електростимуляцію серця.

5.При коротких нападах асистолії необхідно покласти під язик 0,5-1 таб. ізадрину, в/в ввести 0,2% розчин норадреналіну 0,5-1 мл або 0,05% розчин алупенту (по 0,1 мл на 1 рік життя, але не більше 1 мл), які розвести у 200 мл 5% розчину глюкози. Швидкість введення -10-12 крапель за 1 хв. під контролем ЕКГ.

Хворим, які перенесли напад Морганьї-Адамса-Стокса, необхідна консультація кардіохірурга для вирішення питання щодо імплантації штучного водія ритму.

Пароксизмальна тахікардія

Пароксизмальна тахікардія характеризується несподіваним нападом значного збільшення скорочень серця (160-200 за 1 хв.).

Розрізняють суправентрикулярну та шлуночкову пароксизмальну тахікардію.

Клінічні прояви: раптово з'являються скарги на неприємні відчуття в ділянці серця, тиск та біль. Може мати місце запаморочення, непритомність, блювання, блідість шкіри, задишка, пульсація яремних вен, іноді ознаки порушення кровообігу. Аускультативно визначається значне прискорення серцевих скорочень, артеріальний тиск знижений, пульс малого наповнення.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1.Заспокоїти дитину, дати зволожений кисень. Зробити ЕКГ.

2.Призначити седативні засоби (седуксен 1\4-1- таблетку, корвалол, настійку валеріани по 1-2 краплі на рік життя); панангін 1\2-І таблетку залежно від віку.

3.У дітей, старших за 5 років, з надшлуночковою формою пароксизмальної тахікардії використовують методи, що рефлекторно підвищують тонус

блукаючого нерва: механічний тиск на ділянку каротидного синусу, проведення прийому Вальсальви - натужування на максимальному вдиху при затримці дихання протягом 30-40 с; штучне блювання, ковтання твердих шматочків їжі, холодні обтирання шкіри або накладання холодного компресу на обличчя. Пробу Даніні-Ашнера (тиск на очні яблука) застосовувати не рекомендують через методичні протиріччя та небезпеку відшарування сітківки.

4. Госпіталізувати хворого.

Невідкладна допомога на госпітальному етапі:

При відсутності ефекту від попередніх заходів ввести протиаритмічні

препарати з інтервалом 10 -20 хв у наступному порядку.

Якщо відсутні дані ЕКГ:

•ввести АТФ в/в струминно, без розведення, в дозі 0,8 мл дітям

дошкільного віку, 8-10 років -1 мл, 11-14 років і більше - 2 мл. Можна

ввести аденозин в дозі 0,1 мг/кг в/в, через 5хв препарат можна ввести в

подвійній дозі (максимальна доза -12 мг);

•гілуритмал (аймалін) в/в повільно, на ізотонічному розчині натрію хлориду в дозі 1 мг/кг, але не більше 50 мг (ампула 1 мл містить 5 мг препарату);

•кордарон (аміодарон, аміокордин, аритміл, міоритміл-Дарниця) в/в, повільно, на 5% розчині глюкози, в дозі 8-10 мг/кг, надалі дозу можна знизити до 5 мг/кг (ампула 3 мл - 150 мг);

•новокаїнамід 10% розчин в/в, повільно, на ізотонічному розчині

натрію хлориду, в дозі 0,15-0,2 мл/кг (не більше 10 мл) разом з в/м введенням мезатону в дозі 0,1 мл/рік життя (не більше 1 мл).

Якщо за даними ЕКГкомплекс QRS вузький:

•верапамілу гідрохлорид (ізоптин) в/в 0,25% розчин на ізотонічному

розчині натрію хлориду в дозі: дітям віком до 5 років - 0,4-0,5 мл, 5-10

років -1-1,5 мл, старше 10 років -1,5-2 мл;

•новокаїнамід і мезатон у зазначених дозах.

Якщо за даними ЕКГ комплекс QRS широкий:

•гілуритмал (аймалін) в/в, повільно, на ізотонічному розчині натрію

хлориду, в дозі 1 мг/кг, але не більше 50 мг (ампула 1 мл - 5 мг);

•кордарон в/в, повільно, на 5% розчині глюкози, в дозі 8-10 мг/кг,

надалі дозу можна знизити до 5 мг/кг (ампула 3 мл -150 мг);

•новокаїнамід 10% розчин в/в повільно на ізотонічному розчині натрію хлориду в дозі 0,15-0,2 мл/кг (не більше 10 мл) разом з в/м

введенням мезатону в дозі 0,1 мл/рік життя (не більше 1 мл).

При неефективності проведеної терапії, збереженні нападів протягом 24

год, а також прогресуванні серцевої недостатності за короткий час

хворого необхідно перевести до відділення інтенсивної терапії, провести електроімпульсну терапію.

Діабетична кома

Діабетична кома - ускладнення цукрового діабету, що виникає внаслідок недостатності в організмі інсуліну (при несвоєчасно встановленому діагнозі, при відсутності або недостатньому лікуванні, порушенні режиму харчування, гострих інфекційних захворюваннях).

Розрізняють гіперглікемічну кетоацидотичну, гіперосмолярну неацидотичну та

Клінічні прояви гіперглікемічної кетоацидотичної коми виникають повільно, поступово, протягом кількох годин, днів.

Прекому характеризують зниження апетиту, нудота, блювання, спрага, поліурія, слабкість, в'ялість, сонливість, головний біль, запах ацетону з роту. Початок коми відзначає погіршення стану за рахунок зневоднення, порушення периферичного кровообігу, зростання інтоксикації, кетоацидозу, гіперглікемії.

Кома супроводжується втратою свідомості, патологічними типами дихання (Куссмауля, Чейн-Стокса), олігуріею аж до анурії, арефлексією, гіперглікемією , збільшенням у крові кетонових тіл до 0,5-2,2 г/л, сечовини та залишкового азоту (до 22-36 ммоль/л), гіпокаліємією, гіпонатріємією, гіпохлоремією, зростанням гематокріту, гіперстенурією.

Гіперосмоляуна діабетична кома у дітей розвивається вкрай рідко, її характеризують виражена дегідратація, поліурія, гіпертермія, неврологічна симптоматика (ністагм, сонливість, геміпарези, судоми, менінгеальні знаки), гіперглікемія аж до 80 ммоль/л, гіпернатріємія, азотемія, відсутність ацетону в сечі й кетонових тіл у крові, запаху ацетону у видихуваному повітрі Дуже рідко спостерігають лактатацідемічну кому, розвиток якої відбувається швидко. В клінічні картині переважає судинний колапс. У крові підвищено вміст лактату (3-30 ммоль/л), знижена кількість хлоридів, гіперглікемія помірна. Кетонемія у нормі, кетонурія відсутня.

Невідкладна допомога:

Негайно госпіталізувати хвору дитину.

Лікування гіперглікемічної кетоацидотичної коми

1.Забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, оксигенотерапія.

2.Одночасно розпочати регідратацію та ввести інсулін:

♦в/в струминно ввести 0,1-0,2 ОД/кг інсуліну короткої дії (актрапід, хумулін регуляр та ін.) в 200-250мл 0,9% розчину натрію хлориду;

♦потім продовжити вводити в/в крапельно інсулін 0,1 ОД/кг/рік/годину

під контролем глікемії (цукор крові не повинен знижуватися більше ніж на 2,8 ммоль/годину); ♦ після зниження глікемії до 13-14 ммоль/л дозу інсуліну зменшити до 0,05 ОД/кг/рік/годину в/в;

♦ при зниженні рівня глюкози до 10-11ммоль/л інсулін вводити п/ш або в/м кожні 3-4 години в дозі 0,1-0,2 ОД/кг (в/в введення інсуліну припиняємо).

3.З метою дезінтоксикації і регідратації проводити інфузійну терапію. Розпочати з введення 0,9% розчину натрію хлориду, розчину Рингеру 1:1. Протягом першого часу ввести 20мл/кг, додати 50-200мг кокарбоксилази, 5мл 5% аскорбінової кислоти. Після зниження глюкози крові до 14ммоль/кг перейти на 5% розчин глюкози, вводячи його по черзі з фізіологічним розчином. Добова кількість рідини складає 10% від маси тіла. У перші 6 годин ввести 50% розрахованої рідини, в наступні 6 годин 25% рідини, впродовж 12 годин 25%.

4.Через 2-3 години від початку інфузійної терапії з метою ліквідації дефіциту калію в/в крапельно ввести 1% розчин калію хлориду з розрахунку 2ммоль/кг/добу (Імл 7,5% КС1Іммоль К) із швидкістю 1,5г/годину . При анурії та шоці препарати калію не вводити!

5.В звчязку з ацидозом показана клізма з теплим 4% розчином натрію бікарбонату в кількості 200-ЗООмл; в/в введення 4% натрію бікарбонату показано при рН < 7,0 (2,5-4 мл/кг крапельно протягом 1-3 годин зі швидкістю 50 ммоль/год (1г соди = 1 Іммоль).

6.Для профілактики бактеріальних ускладнень призначити антибіотик широкого спектру дії (напівсинтетичні пеніциліни або макроліди при алергії до них ).

Лікування гіперосмолярної коми

1.З метою усунення дегідратації в/в ввести гіпотонічний 0,45% розчин натрію хлориду.

2.Інсулінотерапію розпочати на фоні регідратації. Введення гідрокарбонату натрію не показано.

3.Симптоматична терапія.

Лікування лактацідемічної коми

1.Призначити інсулінотерапію.

2.Для усунення ацидозу ввести 4% розчин гідрокарбонату натрію (23 мл/кг в/в краплинно).

3.Симптоматична терапія (антибіотики, серцеві глікозиди, вітаміни групи В та С).