Анестезия

ограничение соли и суточного количества жидкости.

агонистов, препаратом выбора является кетамин —

Цель терапии — уменьшить объем притекающей к

препарат, обеспечивающий стабильность АД. Тем не

сердцу крови (преднагрузку), снизить сопротивление,

менее, симпатомиметические эффекты кетамина вы-

которое сердце преодолевает, качая кровь (постна-

зывают тахикардию и увеличивают постнагрузку, что

грузка) и увеличить силу сердечных сокращений (ино-

может вызвать ухудшение гемодинамики у пациентов

тропный эффект).2

с выраженной кардиомиопатией.

Медикаментозное лечение сердечной недоста-

Если имеется возможность и условия, все пациент-

точности включает диуретики для предупреждения

ки с кардиомиопатией беременных должны получать

перегрузки объемом (преднагрузка!). После того как

лечение в отделении интенсивной терапии, так как они

признаки сердечной недостаточности стихают, необ-

склоны к развитию левожелудочковой недостаточно-

ходимо рассмотреть необходимость назначения бета-

сти и отеку легких, и требуют строгой и точной инфу-

блокаторов, которые улучшают фракцию выброса и

зионной терапии.

увеличивает выживаемость.

Региональная анальгезия уменьшает гемодина-

Другие препараты, которые можно применять

мический стресс, обусловленный родовой болью.

во время беременности, включают гидралазин и

Пациентки с кардиомиопатией в течении дородово-

нитраты.8 Беременные не должны получать ингибито-

го периода требуют интенсивного мониторинга со-

ры АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов или

стояния матери и плода. Таким пациенткам требуется

варфарин из-за возможных тератогенных эффектов.

мультидисциплинарный подход с участием акушера,

Последние особенно часто возникают во втором и тре-

кардиолога, анестезиолога и неонатолога для обеспе-

тьем триместрах, что проявляется гипотензией, мало-

чения оптимальной помощи.

водием, анурией и почечной тубулярной дисплазией

Если кардиомиопатия беременных диагностиро-

плода. После родов лечение не отличается от лечения

вана, цель терапии — уменьшить симптомы застойной

небеременных женщин с дилатационной кардиомио-

сердечной недостаточности. Как уже упоминалось, для

патией. Базовой терапией становятся ингибиторы

уменьшения преднагрузки могут применяться диу-

ангиотензин-превращающего фермента.

ретики, необходимо ограничение соли. Следует тща-

чают тромбоэмболию, аритмии и органную недоста-

ную терапию корректировать по данным инвазивного

точность. Акушерские и перинатальные осложнения

мониторинга. Региональные методы анестезии более

включают невынашивание, преждевременные роды,

безопасны как для анальгезии в родах, так и для ане-

задержку внутриутробного развития, малый вес но-

стезии. В сложных случаях рекомендован инвазивный

ворожденного, смерть плода и врожденные пороки

мониторинг гемодинамики.

развития.9 Застойная сердечная недостаточность ассо-

Пациенты с кардиомиопатией беременных требу-

циирована с высокой младенческой смертностью.9

ют консультации в отношении риска последующих бе-

Прогноз заболевания зависит от восстановления

ременностей. Сотрудничество акушера, кардиолога и

функции сердца. При сохранении дилатации высока

анестезиолога — крайне важное условие для оптими-

частота инвалидизации и летальных исходов. Риск раз-

зации лечения кардиомиопатии беременных.

вития кардиомиопатии беременных при последующих

беременностях остается очень высоким, особенно при

Литература

наличии дисфункции левого желудочка. Дальнейшие

1. Akhar M, Al-Sayegh A, Abadalla M. Peripartum cardiomyopathy: case re-

беременности увеличивают риск необратимого по-

port and review of the literature. Kuwait Med J 2004; 36: 52–54.

вреждения сердца. При последующих беременностях

2. Heider AI, Kuller JA, Strauss RA et al. Peripartum cardiomyopathy: A re-

вероятность рецидива застойной сердечной недоста-

view of the literature. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: 526–531.

точности составляет 21–80%.

3. Abubakar SA, Isezuo SA. Epidemiologic profile of peripartum cardiomyo-

Ведение  родов

pathy in a tertiary care hospital. Ethnicity and Disease 2007; 17: 228–233.

4. Silwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet 2006; 368:

Родовой стресс может привести к декомпенсации

687–693.

сердечной недостаточности. Роженица с кардиомио-

5. Wynne J, Prauwald E. Cardiomyopathy and myocarditis ;In Frauci AS et al.

патией требует особой анестезиологической такти-

(Ed Harrison’s Principles of Internal Medicine. Sixteenth Edition. McGraw-

ки. Анестезиолог играет важнейшую роль в ведении

Hill. London. 2005: 1438–1441.

таких пациентов, обеспечивая анальгезию в родах,

6. Davie AP, Francis CM, Love MP et al. Value of the electrocardiogram in

оптимизируя состояние таких пациенток перед ке-

identifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. Br

саревым сечением, проводя анестезию при плановых

Med J 1996; 312: 222.

или экстренных операциях. Анестезиологическое по-

7. Radhakrishnan R, Vincent LS. Peripartum cardiomyopathy: Causes, diag-

собие при кесаревом сечении у больных с кардиоми-

nosis and treatment. Cleveland Clinic J Med. 2009; 76(5): 289–296.

8. Elkayam U, Akhtar MW, Singh HS, Khan S, Bitar F et al. Pregnancyassoci-

опатией беременных может быть непростой задачей.

ated cardiomyopathy: Clinical characteristics and a comparison between

Можно использовать как общую, так и региональную

early and late presentation. Circulation 2005; 111: 2050–2055.

анестезию. Анестетики с кардиодепрессивными свой-

9. Indu L, Renu G, Sandeep S, Harpreet S. Emergency management of dec-

ствами должны использоваться с осторожностью. При

ompensated peripartum cardiomyopathy. J Emerg, Trauma, and Shock

отсутствии вазопрессоров и бета-адренергических

2009. 2(2): 124–128.

50

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Update in Anaesthesia № 18

51

Накопление жидкости в плевральной полости мо-

4. Munver R, Fernando C, Newman G.E and Preminger G.M. Critical analysis

жет быть следствием двух причин.3 Во-первых, при

of supracostal access for percutaneous renal surgery. J Urol 2001; 166:

неадекватной тампонаде нефростомы в сочетании с

1242–1246.

5. Hopper K, Yakes W. The posterior intercostals approach for percutane-

неадекватным оттоком мочи из почки после пункции.

ous renal procedures: risk of puncturing the lung, spleen & liver as deter-

Во-вторых, послеоперационный гидропневмоторакс

mined by CT. Am J Roentgenol 1990; 154: 115–117.

может быть следствием недостаточной изоляции опе-

6. Pugach JL, Moore RG, Parra RO, Steinhardt GF. Massive hydrothorax and

рационного доступа во время удаления камня. У па-

hydro-abdomen complicating percutaneous nephrolithotomy. J Urol

циентов, находящихся в положении на животе, при

1999; 162: 2110–2111.

52

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Мужчина 76 лет поступил с жалобами на

• Оценитерентгенограмму.

повышение температуры, озноб и острые боли

• Каковпландальнейшегообследования?

в грудной клетке справа. При исходно нор-

• Выработайтепланлечения.

мальном телосложении, за последние 6 ме-

сяцев пациент потерял в весе, кроме того его

беспокоит продолжительный кашель. Стаж

курения — 35 лет. Вы должны оценить состоя-

ние больного и решить вопрос о необходимо-

сти госпитализации его в ОИТ и проведении

интенсивной терапии.

При осмотре: АД составило 91/43 мм рт. ст.,

Fiona Martin

пульс 100 ударов в минуту, температура 38,3

Specialist Registrar

°С, насыщение артериальной крови кислоро-

Department of

дом 87% (при дыхании воздухом). Частота ды-

Anaesthesia, Royal

хания — 40 в минуту, но других отклонений

Devon and Exeter NHS

при осмотре грудной клетки вы не обнаружи-

Foundation Trust

ли. Выполнена рентгенография грудной клет-

Barrack Road,

Exeter, Devon,

ки.

Рисунок 2. Рентгенограмма к задаче № 2.

EX2 5DW, UK

Update in Anaesthesia № 18

53

Задача № 3

Вам необходимо оценить состояние мужчины 73

лет, который упал, находясь дома. Известно, что ранее

пациент перенес ОНМК, после которого у него сохра-

нялся гемипарез, однако больной мог передвигаться

с помощью ходунков. Больной принимает варфарин

в связи с постоянной формой мерцательной аритмии.

Так как при госпитализации его сознание было угне-

тено, выполнена компьютерная томография головного

мозга. Вы отметили, что в ответ на болевые раздражи-

тели больной стонет и открывает глаза.

• ОценитеРКТголовногомозга.

• Каквыоценитеуровеньсознанияпациента?

• Выработайтепланлечения.

Рисунок 3. Компьютерная томограмма, задача № 3

Ответы на задачи

Задача № 1

Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) воз-

никает в связи с наличием в сердце дополнительного

пути проведения между предсердием и желудочком.

Таким образом, электрический сигнал может прохо-

дить, минуя нормальный путь через атриовентрику-

лярный узел, в связи с чем не происходит необходимой

задержки атриовентрикулярного проведения.

При этом синдроме электрический импульс может

проходить по дополнительному проводящему пути в

антероградном (от предсердия к желудочку) и ретро-

градном (наоборот) направлениях. Такая электрофи-

волна

зиологическая особенность предрасполагает к разви-

тию тахиаритмий. Например, электрический импульс,

после прохождения по нормальному проводящему

пути от предсердия к желудочку через атриовентрику-

лярный (АВ) узел, может вернуться по дополнительно-

му пути, вызывая вторичную активацию проводящей

PR

системы, что вызовет тахикардию по типу re-entry.

Синдром WPW встречается

у 1–3% населения

и в большинстве случаев протекает бессимптомно.

Клиническая картина варьирует от умеренного дис-

комфорта в области грудной клетки до сердцебиений,

Рисунок 4. На ЭКГ представлен синдром Вольфа–Паркин­

сопровождающихся

серьезными

гемодинамически-

сона­–Уайта (WPW), характеризующийся уко-

ми нарушениями, сердечных приступов и внезапной

рочением интервала PR менее 120мс (три

смерти. Клиническая картина синдрома обычно про-

маленьких квадратика). В начале комплек-

является в виде суправентрикулярных тахикардий и

са QRS имеется дополнительная волна (дель-

пароксизмов мерцательной аритмии. При бессимп­

та волна), указывающая на преждевременное

томном течении синдрома WPW требуется только пе-

возбуждение.

риодическое наблюдение.

54

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Оценка уровня сознания

Таблица 3. Шкала ком Глазго.

Уровень сознания больного можно оценить по

Наилучший двигательный ответ

Максимум 6 баллов

шкале ком Глазго (ШКГ), которая приведена ниже. У

данного больного по ШКГ — (4 + 2 + 2) — 8 баллов из

Выполняет команды

6

15 возможных (таблица 3).

Локализует боль

5

Одергивает конечность

4

Дальнейшая терапия

Сгибательные движения

3

Этот пациент должен быть оценен с использова-

Разгибательные движения

2

Нет ответа

1

нием алгоритма А–В–С. Так как по шкале ком Глазго

Наилучший речевой ответ

Максимум 5 баллов

больной оценен на 8 баллов, вероятнее всего, он не

Речь сохранена

5

сможет самостоятельно обеспечить защиту верхних

Дезориентирован, речь сохранена

4

дыхательных путей. При наличии соответствующих

Нечленораздельная речь

3

условий необходимо выполнить интубацию трахеи и

Неразборчивые звуки

2

перевести больного на ИВЛ. Перед этим врачи, сред-

Нет ответа

1

ний медицинский персонал и родственники больного

Открывание глаз

Максимум 4 балла

должны выяснить, делал ли больной ранее волеизъяв-

Спонтанно

4

ления в отношении вероятного вмешательства и по-

По команде

3

следующего лечения.

В ответ на боль

2

Нет ответа

1

56

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

ния его необходимо седатировать, заинтубировать и

перевести на ИВЛ для обеспечения нормальных значе-

ний рСО2, рО2, АД и поддерживать церебральное пер-

фузионное давление выше 70 мм рт. ст. Лечение ЧМТ

описано в недавнем выпуске «Еженедельного анесте-

зиологического практикума».1

Варфарин является пероральным антикоагулян-

том, использующимся для профилактики тромбозов

А

периферических вен и тромбоэмболий, вызванных

фибрилляцией предсердий. Пациенты, принимающие

Б

варфарин, более склонны к развитию внутричереп-

ных кровоизлияний даже после внешне кажущейся

легкой травмы головы. Любая задержка с проведени-

ем РКТ головного мозга в этом случае может ухудшить

исход.2

Для пациентов, принимающих варфарин, показа-

ния к проведению РКТ головного мозга расширены, по

сравнению с пациентами без изменений гемостаза.

Значение МНО составило 5,0, то есть протромби-

Рисунок 7. На компьютерной томограмме представлено

новое время в пять раз длиннее, чем в нормальном

массивное внутримозговое кровоизлияние в

образце крови. Эффект от терапии варфарином необ-

правую теменную долю (А). Кровоизлияние све-

ходимо нивелировать как можно быстрее путем введе-

жее, так как зона гематомы ярко серой окраски.

ния витамина К, свежезамороженной плазмы или кон-

Впоследствии кровь на РКТ становится темнее.

центрата протромбинового комплекса (PCCs).3

Вокруг гематомы имеется небольшая зона оте-

Если необходимо оперативное вмешательство, по-

ка мозга (Б): из-за большого содержания в ней

сле оценки тяжести повреждений, качества жизни

воды, эта зона выглядит темнее, чем окружаю-

и вероятности хорошего восстановления, больного

щая ткань. Гематома вызвала смещение сре-

следует перевести в региональный нейрохирургиче-

динных структур (пунктирная линия). Также

ский центр для дальнейшего обследования и лечения.

имеется кровь в системе правого бокового же-

Нейрохирургическая бригада установит датчик вну-

лудочка (стрелки).

тричерепного давления, внешний желудочковый дре-

наж, или эвакуирует гематому. Другие примеры вну-

2. NPSA signal alert (Ref 2193) — Anticoagulated patients and head

тричерепных гематом представлены на рисунке 8.

injury (October 2010). Available at: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/

resources?entryid45=8376

А

Б

В

Update in Anaesthesia № 18

57

58

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Обе группы оценивались на предмет развития

манжетой (2,1%), р < 0,0001. Достоверная капнографи-

постэкстубационного­ стридора, количества трубок,

ческая кривая чаще отображалась при использовании

которое необходимо было поменять для подбора нуж-

трубок с манжетой. Минимальное давление в манжете,

ного размера. Для трубок с манжетой также оценива-

необходимое для герметизации трахеи, составило 10,6

ли минимальное давление, необходимое для обеспече-

см H2O.

ния герметизации.

Авторы статьи пришли к заключению, что исполь-

Группы не различались по частоте развития по-

зование эндотрахеальных трубок с манжетой не ведет

стэкстубационного стридора. Количество попыток,

к увеличению частоты постэкстубационного стридора.

необходимых для подбора трубки адекватного раз-

Вместе с тем, не стоит экстраполировать полученные

мера было значимо больше в группе трубок без ман-

результаты на трубки другого дизайна (без возможно-

жеты в случае их использования без тампонирования

сти контроля давления в манжете), которые могут все

ротоглотки (30,8%) по сравнения с группой трубок с

же повреждать слизистую трахеи.

В этой статье говорится о достоинствах и недостат-

•• Проведение ТЭА местным анестетиком, по сравне-

ках регионарной анестезии. Этот метод способен обе-

нию с системным или нейроаксиальным исполь-

спечить превосходное качество обезболивания, а так-

зованием опиоидов, ассоциировано с ускоренным

же прервать стрессовую реакцию организма на боль,

восстановлением функции кишечника, уменьше-

улучшает исход, особенно у пациентов со сниженны-

нием болевого синдрома и снижением длительно-

ми физиологическими резервами. Наиболее значимый

сти кишечной непроходимости. Влияние ТЭА на

мета-анализ, включивший ряд рандомизированных

функцию ЖКТ после лапароскопических вмеша-

контролируемых исследований, сравнивающих ней-

тельств, а также другие эффекты не доказаны.

роаксиальные методики с общей анестезией, показал

••

При использовании паравертебральной методи-

значимое снижение летальности при использовании

ки обезболивания во время торакальных вмеша-

регионарного обезболивания. Однако в исследовани-

тельств гипотензия, задержка мочи и кожный зуд

ях меньшего размера, сравнивающих эти методики

развиваются реже по сравнению с ТЭА.

при определенных видах оперативных вмешательств,

••

Есть некоторые данные за то, что оперативное

не было показано подобных различий. При ретроспек-

тивном анализе было обнаружено, что проведение

вмешательство подавляет антиметастатический

эпидуральной анальгезии (ЭА) у пациентов после опе-

клеточный иммунитет. Региональная анестезия/

раций высокого риска, таких как колэктомия и резек-

анальгезия может нивелировать этот эффект со

ция легкого, достоверно снижает 7-ми и 30-дневную

снижением риска рецидива злокачественного но-

летальность. В случае операций низкого риска подоб-

вообразования (например, при вмешательствах по

ной тенденции не наблюдалось. Таким образом, вопрос

поводу рака молочной железы).

о влиянии ЭА на летальность остается открытым.

••

Существует вероятность неврологических ослож-

Обсуждается и влияние ЭА на отдельные органы и

нений и токсического действия местных анесте-

системы. Обращают внимание следующие факты:

тиков. При использовании УЗИ-навигации для

••

Установлено, что использование ЭА на торакаль-

контроля положения иглы увеличивается частота

успешных блоков, однако, влияние УЗИ-контроля

ном уровне (ТЭА) при оперативном вмешательстве

на безопасность блокады и развитие побочных эф-

высокого риска может снижать частоту сердечно-

фектов остается неясным.

сосудистых осложнений у больных высокого риска.

Таким образом, использование регионарных ме-

••

Существует ряд фактов, указывающих на то, что

использование ЭА в послеоперационном перио-

тодик анестезии и анальгезии оказывает благопри-

де приводит к снижению развития осложнений

ятное воздействие на состояние сердечно-сосудистой,

со стороны дыхательной системы у пациентов по-

дыхательной и пищеварительной систем в периопера-

сле торакальных и абдоминальных вмешательств.

ционном периоде, однако их положительное влияние

Вместе с тем, авторы полагают что эти факты отно-

ограничивается группой пациентов высокого риска,

сятся к пациентам и оперативным вмешательствам

а также в случаями, когда выполняются оперативные

высокого риска.

вмешательства высокого риска.

Update in Anaesthesia № 18

59