Анестезия

30

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Гематологические нарушения

нормальной функции почек на фоне адекватной реги-

Анемия, развивающаяся вследствие разрушения

дратации. При почечной недостаточности часто раз-

эритроцитов в сочетании с дисплазией костного мозга,

вивается олигурия, связанная с паразитемией, желту-

является неотъемлемым признаком тяжелой малярии.

хой и гиповолемией. Хотя секвестрация пораженных

Степень тяжести анемии коррелирует как со степенью

паразитами эритроцитов происходит в капиллярах

паразитемии, так и с плазменной концентрацией об-

клубочков, это не столь очевидно, как в других орга-

щего билирубина. О переливании компонентов крови

нах, например, в головном мозге.

следует подумать при падении гематокрита ниже 25%,

По возможности, в качестве релаксантов при по-

но следует делать это с осторожностью, так возмож-

чечной дисфункции следует использовать атракуриум

но возникновение отека легких. Потери крови в ходе

и цис-атракуриум (которые разрушаются посредством

оперативного вмешательства следует возмещать с це-

элиминации Гоффмана). Использование сукцинилхо-

лью снижения количества циркулирующих паразитов.

лина (суксаметония) в целом безопасно у пациентов с

Если есть возможность, то целесообразно использовать

почечной недостаточностью, при условии, что отсут-

гемодинамический мониторинг (катетер для измере-

ствуют сопутствующие нейропатия и гиперкалиемия.

ния давления в центральной вене) у пациентов, если

Также следует избегать повторных введений сукци-

нельзя исключить развитие обширного кровотечения.

нилхолина. В случае установленной почечной недо-

Особое внимание следует уделить балансу жидкости и

статочности следует избегать использования как веку-

манипуляциям, при которых может возникать пере-

рония, так и панкурония. Большая часть панкурония

грузка жидкостью. В связи с предрасположенностью к

и его активных метаболитов экскретируется с мочой.

развитию тяжелого отека легких у данных пациентов

В случае почечной недостаточности период полувы-

следует с осторожностью применять кристаллоидные

ведения панкурония удваивается, а плазменный кли-

растворы.

ренс препарата снижается. Скорость восстановления

Тромбоцитопения развивается как при легкой,

нервно-мышечной проводимости также варьирует, ча-

так и при тяжелой форме малярии, вызванной P. fal­

сто протекая значительно медленнее чем в норме. Если

ciparum, и обычно не связана с тяжестью заболевания.

необходимо использовать векуроний, то первоначаль-

При количестве тромбоцитов менее 100×109/л следует

ная доза препарата должна быть уменьшена, особенно

избегать методик регионарной анестезии, за исключе-

у пациентов, не получающих диализную терапию, по-

нием тех случаев, когда существуют абсолютные про-

скольку в стандартных дозировках эффект миорелак-

тивопоказания к общей анестезии.

санта пролонгируется.

Пищеварительная система

Фармакологическое взаимодействие препаратов

Наиболее часто у пациентов с малярией средней

Следует избегать взаимодействия между противо-

или тяжелой степени выявляют желтуху и нарушение

малярийными препаратами, а также препаратами, ис-

функциональных проб печени. По возможности, с це-

пользуемыми при анестезиологическом пособии.

лью предотвращения поражения печени следует отка-

•• Хинин усиливает действие мышечных релаксантов,

заться от использования галотана, препаратом выбора

препятствует действию ингибиторов ацетилхоли-

в данном случае является изофлюран.

нестеразы. Этот препарат снижает возбудимость

При тяжелой малярии также довольно часто раз-

концевой пластинки нейромышечного синапса,

вивается гипогликемия. В группу риска входят бере-

тем самым снижается ответ на ацетилхолин и по-

менные женщины и пациенты, находящиеся в стацио-

вторную стимуляцию нервного волокна.

наре более 48 часов. Хинин — препарат первой линии

••

Хлорохин снижает эффекты неостигмина и пири-

медикаментозной терапии малярии, является наибо-

достигмина.

лее мощным стимулятором панкреатической секре-

••

Тетрациклин увеличивает длительность нейромы-

ции инсулина in vitro. Вследствие лихорадки и инфек-

ционного процесса может увеличиваться потребление

шечного блока.

Исходя из вышеперечисленного, при проведении

глюкозы. У детей с инфекцией, обусловленной P. falci­

parum, также часто развивается лактат-ацидоз вслед-

общей анестезии с использованием релаксантов не-

ствие продукции лактата паразитами и нарушением

обходимо осуществлять мониторинг нейромышечной

процессов глюконеогенеза. Для лечения гипогликемии

проводимости. При невозможности проведения дан-

при малярии, вызванной инвазией P. falciparum, при-

ного мониторинга, следует снижать дозу релаксанта.

меняют 10% раствор глюкозы совместно с физиоло-

Температура тела

гическим раствором, осуществляют контроль уровня

Помимо мониторинга основных витальных функ-

глюкозы крови.

ций следует следить за температурной реакцией, по-

Функция почек

скольку часто еще до операции у пациентов наблю-

цевым некрозом на фоне микрососудистой обструк-

помнить, что малярия может передаваться через иглы

ции, частое осложнение тяжелой малярии. У некото-

(инъекционным путем), поэтому должны соблюдаться

рых пациентов развивается преренальная почечная

общеизвестные меры предосторожности, включающие

недостаточность с последующим восстановлением

в себя утилизацию игл.

32

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Update in Anaesthesia № 18

33

•

Кишечная непроходимость.

Полный желудок

•

Недавний прием пищи.

•

Лекарственные препараты.

•

Нарушение опорожнения желудка

Недостаточность нижнего

•

Грыжа хиатуса.

Факторы, связанные с

•

Гастроэзофагеальный рефлюкс.

пищеводного сфинктера

•

Беременность.

пациентом

•

Морбидное ожирение

Снижение гортанных рефлексов

•

Нейромышечные заболевания.

•

Черепно-мозговая травма.

•

Бульбарный синдром

Пол

•

Мужской

Возраст

•

Пожилой

Факторы, связанные с

Характер вмешательства

•

Срочное вмешательство.

•

Лапароскопическое вмешательство

оперативным вмешательством

Положение на столе

•

Литотомическое положение

Факторы, связанные с

Дыхательные пути

•

Трудная интубация, инсуффляция газовой смеси

анестезиологическим

Поддержание анестезии

•

Недостаточная глубина анестезии

пособием

•• Первая фаза — десквамация бронхиального эпите-

ПРОФИЛАКТИКА  АСПИРАЦИИ

лия, вызванная повышенной альвеолярной прони-

Предоперационное голодание

цаемостью, что в свою очередь приводит к развитию

Всего 25 мл аспирата с pH < 2,5 будет достаточно

интерстициального отека, снижению комплайнса и

для развития аспирационного пневмонита. Эти дан-

шунтированию.

ные получены в неопубликованном исследовании

•• Вторая фаза развивается через 2–3 часа в связи с

на обезьянах Rhesus и экстраполированы на людей.

появлением острого воспалительного ответа и обу-

Фактически, у 50% людей, не евших перед операци-

словлена выбросом медиаторов воспаления, таких

ей, величина остаточного объема желудочного содер-

как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-8

жимого превышает 25 мл, а ее средний рН составляет

и кислородные радикалы. Клиническая картина

примерно 2,0.

варьирует от бессимптомного течения до тахипноэ,

Необоснованное длительное голодание может при-

бронхоспазма, свистящего дыхания, цианоза и ды-

вести к развитию дегидратации и возможной гипо-

хательной недостаточности.

гликемии, что в свою очередь может сопровождаться

Аспирационная пневмония

жаждой, голодом, чувством дискомфорта и раздражи-

Аспирационная пневмония может развиться как

тельностью. Настоящие рекомендации гласят, что го-

лодание должно соответствовать следующим рамкам:

при вдыхании инфицированного материала, так и за

•• 2 часа для прозрачной жидкости.

счет присоединения вторичной бактериальной инфек-

ции на фоне имеющегося химического пневмонита.

•• 4 часа для грудного молока.

Клиническая картина идентична такой при обычной

•• 6 часов для легкой пищи, конфет, молока (включая

пневмонии — возникают тахикардия, тахипноэ, ка-

молочные смеси) и непрозрачных жидкостей.

шель и лихорадка. Диагноз может быть подтвержден

при рентгенографии грудной клетки: можно обнару-

Снижение кислотности желудочного сока

жить сегментарную или долевую инфильтрацию ле-

Для повышения рН желудочного сока обычно

гочной ткани (классически, инфильтрация средней

используются Н2-блокаторы и ингибиторы протон-

доли правого легкого). Течение заболевания сходно с

ной помпы (ИПП), хотя они и не влияют на рН жид-

течением внебольничной пневмонии, однако частота

кости, которая уже находится в просвете желудка.

развития осложнений, таких как образование поло-

Пероральный прием раствора цитрата натрия подни-

стей или абсцедирование, при аспирационной пнев-

мает рН желудочного содержимого выше 2,5, однако,

монии выше.

при этом он повышает его объем и может вызывать

34

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

тошноту и рвоту. Н2-блокаторы подавляют действие

приема — прием Селлика может привести к смеще-

Н2-рецепторов париетальных клеток желудка, тем са-

нию, деформации перстневидного кольца и возможно-

мым блокируя стимулирующее влияние гистамина на

му закрытию голосовых связок. Даже при корректном

секрецию кислоты в желудке.

применении этого приема существуют определенные

Ингибиторы протонной помпы, в свою очередь,

сомнения в его эффективности, так у ряда больных та-

блокируют H+-K+-АТФазу париетальных клеток желуд-

кое давление позволяет лишь сместить пищевод, или

ка, подавляя стимулирующее воздействие гистамина,

оказывается недостаточным для сдавления пищевода.

гастрина и ацетилхолина. Перорально Н2-блокаторы

Кроме того, в исследованиях с использованием мано-

необходимо давать за 1–2 часа до анестезии, а ИПП за 12

метрии было показано, что давление на перстневид-

часов. В недавнем мета-анализе было показано, что ра-

ный хрящ снижает давление нижнего пищеводного

нитидин лучше, чем ИПП снижает объем желудочного

сфинктера, тем самым снижая барьерное давление.

сока и его кислотность.4 Его использование рекомен-

Давление на перстневидный хрящ необходимо пре-

довано у пациентов с риском аспирации, при этом не

кратить при появлении активной рвоты, во избежание

следует назначать его всем больным. Метоклопрамид

разрыва пищевода.

обладает прокинетическим эффектом, способствуя

Наличие назогастрального зонда

опорожнению желудка, однако в настоящее время не-

Больным, требующим срочного хирургического

достаточно данных, подтверждающих необходимость

вмешательства в связи с острой кишечной непрохо-

его использования. Несмотря на это, он используется

димостью, зачастую уже установлен назогастральный

для премедикации у больных, требующих проведения

зонд. Как показано в исследовании на трупах, наличие

кесарева сечения в условиях общей анестезии.

такого зонда не снижает эффективность давления на

Быстрая последовательная индукция и интубация

перстневидный хрящ. Кроме того зонд можно исполь-

Показано, что большинство случаев аспирации

зовать для опорожнения желудка перед индукцией

происходит во время индукции анестезии и ларинго-

анестезии. В исследованиях показано, что не существу-

скопии, отсюда становится очень важным следующее

ет достоверных различий в частоте возникновения га-

заключение. Для больных с высоким риском аспира-

строэзофагеального рефлюкса в зависимости от диа-

ции методом выбора является быстрая последова-

метра желудочного зонда.

тельная индукция (БПИ), за исключением случаев,

Защита дыхательных путей

когда предполагается трудная интубация, требующая

Эндотрахеальная трубка с манжетой является золо-

проведения бронхоскопической интубации в созна-

тым стандартом в защите верхних дыхательных путей.

нии. Больной должен находиться на каталке с при-

Хотя и у интубации есть недостатки — это сердечно-

поднятым головным концом, с готовым к работе аспи-

сосудистая и дыхательная нестабильность, послеопе-

ратором. Перед введением препаратов для индукции

рационная осиплость голоса, боли в горле, увеличение

анестезии необходимо провести преоксигенацию в

длительности пребывания в палате посленаркозного

течение трех минут. Необходимо начать давление на

наблюдения, — и это лишь некоторые из них. Также

перстневидный хрящ (обсуждается далее) и использо-

существует мнение, что в развитии вентилятор ассо-

вать сукцинилхолин — миорелаксант короткого и бы-

циированной пневмонии определенную роль играет

строго действия, позволяющий достигнуть условиях

микроаспирация секрета между слизистой трахеи и

для интубации в течении 40–60 секунд.

манжетой эндотрахеальной трубки. К альтернатив-

Эта техника позволяет избежать вентиляции

ным методам защиты верхних дыхательных путей от-

больного при помощи мешка Амбу и лицевой маски,

носится использование ларингеальной маски (ЛМ) и

а также вероятности раздувания желудка воздухом.

ларингеальной маски ProSeal, последняя обеспечива-

Адекватная глубина анестезии важна для профилак-

ет более высокое давление в манжете (вплоть до 30 см

тики кашля, ларингоспазма и рвоты. Давление на пер-

H2O) и лучшие условия для дренирования желудочно-

стневидный хрящ необходимо прекратить только по-

го содержимого. ЛМ показывает себя как адекватное

сле того, как вы убедитесь, что интубационная трубка

средство для защиты верхних дыхательных путей и

стоит в трахее, и раздуете манжету.

может использоваться для вентиляции с положитель-

Давление на перстневидный хрящ

ным давлением, хотя основным противопоказанием

для ее использования является высокий риск регур-

Давление на перстневидный хрящ, впервые опи-

гитации (см. «Выдержки из журналов» в этом номере

санное Sellick в 1961 году, до сих пор остается неотъем-

журнала, с. 60).

лемой частью БПИ, хотя этот прием и несколько ви-

Выход из анестезии

доизменился. Целью этого приема является сдавление

пищевода между перстневидным хрящом и телом ше-

Помните, что если больной находится в группе

стого шейного позвонка, что позволяет избежать реф-

риска развития аспирации при индукции анестезии,

люкса желудочного содержимого. Рекомендуемая сила

то этот риск сохраняется и при выходе из нее! Перед

давления составляет 30 Ньютонов, или сила, которая

экстубацией необходимо убедиться в том, что рефлек-

позволяет перекрыть пищевод, не сместив при этом

сы с верхних дыхательных путей вернулись в полном

дыхательные пути. Последнее является основным

объеме. Экстубируйте пациентов в положении на боку,

ограничивающим фактором в использовании этого

или сидя.

36

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Update in Anaesthesia № 18

37

Техника

Подготовка

Получите согласие на процедуру от пациента или,

если требуется, от родителей. После индукции общей

анестезии и обеспечения проходимости дыхательных

путей, пациент укладывается на бок (или на живот), с

согнутыми под 90° ногами (рисунок 2). Из-за близо-

Передняя

сти ануса проведение дезинфекции кожи должно быть

первичная

крайне осторожным и тщательным. Необходимо стро-

ветвь S1

жайшее соблюдение асептики и антисептики.

В зависимости от размеров ребенка используют-

Срединный

ся иглы диаметром от 21G до 25G и длиной от 25 до

крестцовый

40 мм. Иглы с коротким срезом облегчают ощущение

гребень

S2

прохождения крестцово-копчиковой связки и снижа-

Крестцовая

S3

ют риск пункции сосудов или перфорации крестца.2

расщелина

S4

Использования игл со стилетом позволяет избежать

(hiatus)

попадания кожной ткани в просвет иглы, и (теорети-

Рог крестца

S5

Копчиковый

чески) риска попадания клеток кожи в эпидуральное

нерв

пространство (что может привести к развитию эпи-

(cornu)

Терминальная

дермальной опухоли в эпидуральном пространстве —

нить

Прим. ред.). Если иглы со стилетом недоступны, пунк-

Копчик

цию можно выполнить через проводниковую иглу

Рисунок 1. Задняя поверхность крестца

чуть большего диаметра. Альтернативой может быть

и крестцовое

использование для пункции периферического внутри-

отверстие.

венного катетера, полая игла которого удаляется перед

введением анестетика.

Дуральный мешок (субарахноидальное простран-

Пункция (рисунки 3, 4 и 5)

После определения костных ориентиров крестцо-

ство) у младенцев заканчивается на уровне S3, а у детей

и взрослых — на уровне S2. При КА возможен случай-

вого треугольника кончиками пальцев пропальпи-

ный прокол дурального мешка, что может привести к

руйте правый и левый крестцовые рога. Ягодичная

высокому спинальному блоку, поэтому после прохож-

щель не является надежным маркером срединной ли-

дения крестцово-копчиковой связки дальнейшее про-

нии. Пункцию проводят между двумя крестцовыми

движение иглы или канюли в крестцовый канал долж-

рогами. Иглу ориентируют под углом 60° по отноше-

но производиться очень осторожно. Расстояние между

нию к плоскости спины и под 90° к поверхности кожи.

крестцовым отверстием и дуральным мешком у ново-

Срез иглы направлен вентрально или параллельно

рожденных составляет примерно 10 мм. С возрастом

волокнам крестцово-копчиковой связки. Расстояние

это расстояние постепенно увеличивается (более 30

от кожи до крестцово-копчиковой связки колеблется

мм в 18 лет), однако у детей остается весьма вариабель-

в пределах 5–15 мм, в зависимости от размера ребен-

ным.1 По содержимому крестцовый канал аналогичен

ка. При прохождении крестцово-копчиковой связки

поясничному эпидуральному пространству. В основ-

ном это жировая клетчатка и эпидуральные вены. У

детей эпидуральная жировая клетчатка менее плотная

и более гидрофильна, чем у взрослых, что способству-

ет лучшему распространению местного анестетика.

Рисунок 2. Подготовка пациента: положение на боку.

Рисунок 3. Костные ориентиры.

38

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

А

60°

Крестцовая связка

Б

30°

В

2–3 мм

Копчик

Костный мозг

Дуральный отрог

Крестцовый канал

Убедившись в отсутствии спонтанного истечения

Рисункок 6. А — игла внутрикостно (очень высокое сопро-

крови или ликвора из иглы (что более специфично, чем

тивление при введении анестетика; равнознач-

аспирационная проба), можно вводить местный ане-

но внутривенной инъекции); Б — введение в

стетик. При этом не должно быть никакого сопротив-

заднюю крестцовую связку (набухание под ко-

ления. Введение должно быть медленным (примерно в

жей); В — поднадкостничное; Г — «ложное»

течение одной минуты). Если это возможно, то снача-

отверстие; Д — в полость таза (риск повреж-

ла с целью исключения внутрисосудистого введения

дения тазовых органов, прежде всего прямой

под контролем ЭКГ и АД вводят тест-дозу местного

кишки); Д — в 4-е крестцовое отверстие (одно-

анестетика с адреналином. Появление набухания под

сторонняя блокада).

кожей в месте введения анестетика свидетельствует о

смещении иглы. При появлении крови в игле пункцию

можно повторить. В случае истечения из иглы ликвора

В опытных руках вероятность успеха каудаль-

от каудальной блокады лучше отказаться во избежа-

ной анестезии составляет около 95%, однако и даже в

ние развития высокого спинального блока. Во время

этом случае возможно отклонение иглы (рисунок 6).

введения анестетика аспирационную пробу целесоо-

Состояние ребенка во время разреза является лучшим

бразно повторить несколько раз.

показателем адекватности блокады, однако для опре-

деления правильности ее выполнения предложены

специальные тесты, например, аускультативный (тест

А

Б

«свиста») или поиск сокращений анального сфинктера

в ответ на стимуляцию нервов пункционной иглой. Но

все эти методы не показали каких либо преимуществ

перед рутинной клинической оценкой.3, 4 Недавно, для

точного определения крестцового отверстия и визуа-

лизации введения местного анестетика в крестцовое

эпидуральное пространство, было предложено ис-

пользовать ультразвук (рисунок 7 и 8).5, 6 Особое вни-

Рисунок 5.

Направление иглы во время пункции: началь-

мание авторы обращают на большую важность при-

ное направление (А) и последующий наклон и

менения ультразвука в процессе обучения методике,

продвижение (Б).

нежели в рутинной клинической практике.5, 7

Update in Anaesthesia № 18

39