7. Пиелонефрит

Иногда бывает трудно отличить инфекционное поражение нижних отделов мочевого тракта от инфекции его верхних отделов. В классических случаях острый пиелонефрит характеризуется чередованием озноба и лихорадки, болями в боковых отделах живота и болезненностью в области реберно-позвоночного угла после нескольких дней дизурии и учащенного мочеиспускания. В моче часто обнаруживаются скопления лейкоцитов, а также бактерии.

Факторы, сочетающиеся с пиелонефритом, включают беременность, продолжительное присутствие симптомов болезни до начала лечения, наличие трех (или более) эпизодов инфекции за последний год, нарушение иммунитета и сахарный диабет. Реже встречаются врожденная или приобретенная анатомическая патология мочевыводящих путей, неврологические расстройства, приводящие к неполному опорожнению мочевого пузыря, последствия недавнего инструментального исследования мочевыводящих путей, почечные камни и нефрокальциноз, гипертрофия предстательной железы или простатит.

Решение о госпитализации пациента с острым пиелонефритом основывается на клинической оценке. Заместительная терапия и парентеральное введение антибиотиков необходимы при наличии у пациента рвоты или дегидратации. Начальное лечение в остальном здорового пациента без предшествующей или недавно перенесенной инфекции мочевыводящих путей направлено на типичные патогенные бактерии и прежде всего на E.coli и другие формы кишечной палочки. У такого пациента предположительно приемлемым лечением будет назначение пенициллина широкого спектра действия (например, ампициллин, 2—4 г в сутки в дробных дозах). Вероятность осложнений при этом достоверно не установлена. Среди молодых и в остальном здоровых женщин отмечена наименьшая заболеваемость и смертность.

Однако в 1—3 % случаев острого пиелонефрита регистрируется летальный исход. Факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным прогнозом, являются пожилой возраст и общая дебильность, почечные камни или обструкция, указание в анамнезе на недавнюю госпитализацию или инструментальное исследование, сахарный диабет, признаки хронической нефропатии, серповидно-клеточной анемии, карциномы или химиотерапия по поводу рака. У этого типа пациентов необходимо предусмотреть прикрытие антибиотиками широкого спектра действия, воздействие которых включило бы и Pseudomonas spp. Соответствующая схема антимикробной терапии у взрослых может включать внутривенное введение ампициллина (6— 12 г в день дробными дозами) и аминогликозиды (например, гентамицин — 1,5 мг/кг как нагрузочная доза, а затем 1 мг/кг каждые 8 часов; дальнейшая дозировка определяется концентрацией антибиотика в крови).

Осложнения острого пиелонефрита включают острый некроз

сосочков с возможной закупоркой мочеточника, септический шок и перинефральный абсцесс.

8. Гидронефроз и аномалии развития

Гидронефроз развивается вследствие нарушения оттока мочи и характеризуется расширением лоханочно-чашечной системы, патологическими изменениями интерстициальной ткани почек и атрофией ее паренхимы. Гидронефроз может быть врожденным или приобретенным. Причинами врожденного гидронефроза служат дисгенезия мочевыхпутей; врожденная аномалия расположения почечных сосудов, сдавливающих мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника; ретрокавальное расположение мочеточника; уретероцеле, врожденная обструкция нижнихмочевых путей. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: мочекаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы с рубцовым перипроцессом, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также ретроперитонеальной клетчатки, опухоли шейки матки, инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи. В тех случаях, когда препятствие оттоку мочи расположено далее лоханочно-мочеточникового сегмента и расширяется не только лоханка, но и мочеточник, имеет место гидроуретеронефроз. Гидронефроз бывает асептическим и инфицированным. В первом случае почечные изменения зависят от степени обструкции и длительности заболевания, во втором - как от степени обструкции и длительности заболевания, так и от вирулентности инфекции. В начальных стадиях заболевания почка внешне мало отличается от здорового органа, обнаруживается лишь расширение лоханки и чашечек. Повышенное внутрилоханочное давление нарушает функцию почек, но эти нарушения еще обратимы и после устранения обструкции функция почки восстанавливается. При более длительном нарушении оттока мочи в почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как обструктивный интерстициальный нефрит. При этом после устранения обструкции функция почки восстанавливается лишь частично. Если происходят инфицирование гидронефроза, то интерстициальный нефрит переходит в обструктивный пиелонефрит.

Гидронефроз может длительно развиваться бессимптомно, и лишь присоединение таких осложнений, как инфекция, образование камня в лоханке или травматическое повреждение пораженной почки, обусловливают первые симптомы заболевания, дающие основание для исследования мочевой системы. В большинстве случаев гидронефроз проявляется болями в поясничной области. В результате прогрессирования гидронефроза, когда стенка лоханки и чашечек частично замещается соединительной тканью, лоханка и чашечки теряют способность активно сокращаться, гидронефроз проявляется тупыми болями в поясничной области. При обструкции верхних мочевых путей дизурии обычно не бывает или она возникает лишь во время приступа болей. Другой важный симптом гидронефроза - гематурия. Макрогематурия наблюдается у 20% больных гидронефрозом, микрогематурия - значительно чаще. Повышение температуры во время усиления болей в поясничной области свидетельствуете присоединении инфекции. Прощупать увеличенную почку удается лишь при очень большом гидронефрозе. Так же при гидронефрозе может наблюдаться повышение артериального давления.

Рентгенологическое исследование почки - основной метод диагностики гидронефроза. Обзорная рентгенограмма дает возможность определить размеры почек и обнаружить камни, если они имеются. На серии внутривенных урограмм (исследование с контрастом) можно отметить замедленное накопление контрастного раствора в расширенных лоханке и чашечках. При значительном нарушении функции почки контрастный раствор может накопиться в достаточной концентрации лишь через 1- 2ч или вовсе не выделиться больной почкой. Таким образом, внутривенная урография позволяет диагностировать и стадию заболевания от пиелозктазии до терминального гидронефроза с утратой функции почки. Дополнительными методами диагностики, существенно уточняющими данные клинико-рентгенологических методов, являются радионуклидная ренография и сканирование почек, устанавливающие степень нарушения функции почки. При УЗИ хорошо видны расширенные полости и толщина паренхимы, а так же вторичные камни. Лечение гидронефроза хирургическое. Его важно провести в ранний период, когда устранение обструкциимочевых путей не только предотвращает дальнейшие изменения, но и приводит к улучшению функции почек. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам. Оперативное вмешательство может быть традиционным открытым (с разрезом) или эндоскопическим (через проколы). Суть операции состоит в восстановлении проходимости мочевыводящих путей различными пластическими способами. Учитывая различные варианты гидронефроза, существует множество пластических операций, применяемых для лечения данного заболевания. В каждом конкретном случае выбирается оптимальная тактика вмешательства. В случае терминальных изменений выполняется удаление органа вышеуказанными способами.

Поделиться…