15.00 Грудное молоко 95 мл

18.00 Грудное молоко 95 мл

21.00 Грудное молоко 95 мл

24.00 Грудное молоко 95 мл. Лечение:

-Антибиотикотерапия (Ампициллин внутривенно);

-Оперативное лечение.

При подтверждении стафилококковой флоры введение антистафилококкового глобулина.

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5

2 вопрос - 5

3 вопрос - 5

4 вопрос - 5

5 вопрос - 5

Врач осматривает ребенка 6 месяцев. Ребенок родился от третьей беременности, протекавшей на фоне патологии щитовидной железы у матери. Роды третьи, физиологические. Вес при рождении 4000 г, рост – 55 см. Находится на искусственном вскармливании с 2х месячного возраста, изза гипогалактии у матери, редко бывает на улице. Мальчик отстает в нервнопсихическом развитии.

Объективно: общее состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Выраженная мышечная гипотония. Отмечается гиперплазия лобных бугров, «рахитические четки»,

Гаррисонова борозда, «нити жемчуга». Зубов нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно – пуэрильное дыхание, хрипов нет, частота дыхания – 32 в минуту. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, короткий систолический шум на верхушке, частота сердечных сокращений – 146 ударов в минуту. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации. Пальпируется край печени на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускания не нарушены.

В биохимическом анализе крови выявлены гипокальциемия, гипофосфатемия, повышение уровня щелочной фосфатазы.

1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.

4.Укажите принципы диетотерапии (диету расписать по часам) и лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов и их доз).

5.Укажите основные принципы профилактики данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов и их доз).

1.Рахит, средней степени тяжести, период разгара, подострое течение. На основании анамнеза - беременность, протекавшей на фоне патологии щитовидной железы у матери, находится на искусственном вскармливании с 2х месячного возраста, из-за гипогалактии у матери, редко бывает на улице. Мальчик отстает в нервно-психическом развитии. На основании объективного осмотра - общее состояние ребенка средней степени тяжести. Выраженная мышечная гипотония. Отмечается гиперплазия лобных бугров, «рахитические четки», Гаррисонова борозда, «нити жемчуга». Зубов нет. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, короткий систолический шум на верхушке. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации. Пальпируется край печени на 3 см ниже края реберной дуги. На основании лабораторных данных - гипокальциемия, гипофосфатемия, повышение уровня щелочной фосфатазы.

2.К развитию данного состояния привёл недостаток витамина Д, который ребёнок недополучил по нескольким причинам, а именно из-за гипогалактии матери, а также повлияло недостаточное время нахождения на улице данного ребёнка.

В данном случае патогенез заболевания:

- Дефицит витамина Д уменьшает реабсорбцию фосфора в канальцах почек, повышает выделение фосфора из организма, что приводит к уменьшению количества фосфора в крови (гипофосфатемии); - Дефицит витамина Д снижает синтез кальций-связывающего белка Вследствие этого

уменьшается всасывание кальция в кишечнике, в крови возникает гипокальциемия, которая стимулирует гиперпродукцию паратгормона в паращитовидных железах; - Нарушается образование матрицы кости, происходит дополнительное образование

остеоидной ткани без отложения в ней фосфора и кальция, что в последствии и приводит к гиперплазии остеоидной ткани; - Ещё один механизм патогенеза это недостаточная инсоляция кожи ребенка, т.к. он редко

бывает на улице, что также приводит к снижению уровня витамина Д.

3.Дополнительные методы исследования и их вероятные результаты: - Анализ крови на определение ПТГ ( повышение уровня гормона);

- Снижение уровня кальцитонина и содержания транспортной формы витамина Д3 в сыворотке крови; - В ОАК возможно снижение уровня гемоглобина

- Рентгенография трубчатых костей ( расширение метафизов, остеопороз (особенно в зоне энхондрального окостенения), а также эпифиз по типу блюдца или чашки).

4.Диетотерапия.

На 6 месяце жизни суточный объем питания - 1000 мл. Число кормлений - 5. 1000 разделить на 5 равно 200 мл.

8:00 200 мл искусственная смесь 11:00 200 мл овощной прикорм 14:00 200 мл искусственная смесь 17:00 200 мл искусственная смесь 20:00 200 мл искусственная смесь Лечение.

-Водный раствор витамина Д (аквадетрим) 2500 МЕ в сутки на протяжении 45 дней.

-Препараты кальция (глюконат кальция)

5. Профилактика данного заболевания - мать должна во время беременности принимать витамин Д3 по 1000 МЕ в стуки в течении всей беременности, прием препаратов кальция (глюконат кальция), по возможности одновременно с молочными продуктами. Ребенку профилактически показано прием с 4-недельного возраста на протяжении 3 лет жизни по 500 МЕ в сутки в летнее время и по 1000 МЕ в стуки в остальные месяцы. Также в профилактику можно включить достаточное пребывание ребёнка на улице (для выработки витамина Д3 в эпидермисе кожи под воздействием ультрафиолетовых лучей солнечного света).

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5 4 вопрос - 5 5 вопрос - 5

Девочка 4-х лет, жалобы на повторную рвоту (5 раз в течение 4-х часов), которая возникла после наказания ребенка матерью.

На момент осмотра состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5°С. Кожные покровы чистые, обычного цвета. Язык влажный. Запах ацетона изо рта. В легких везикулярное дыхание, частота дыхания - 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые, частота сердечных сокращений - 104 в минуту. Живот мягкий, печень не пальпируется. Стул оформлен, 1 раз в сутки.

Анализ крови: эритроциты - 4,0 Т/л, Нв – 120 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты – 7,3 Г/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 2%, сегентоядерные – 44%, лимфоциты – 47%, моноциты – 5%, СОЭ - 6 мм/час.

Глюкоза крови - 5,2 ммоль/л. Анализ мочи на ацетон +++.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2.Укажите, что могло явиться причиной развития данного состояния.

3.Укажите патогенетические механизмы данного состояния.

4.Укажите принципы диетотерапии данного состояния.

5.Укажите принципы лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов).

1.

1. Синдром циклической рвоты. Ацетонемический синдром.

На основании жалоб - (повторная рвота (5 раз в течение 4-х часов), которая возникла после наказания ребенка матерью). На основании данных объективного осмотра - запах ацетона изо

рта. На основании лабораторных данных - ацетон положительный в моче.

2.Причинной данного состояния у девочки явился стресс на фоне наказания матерью.

3.В данном случае циклическая рвота это проявление ацетонемического синдрома Патогенетическими механизмами циклической рвоты могут быть:

- повышенная возбудимость и быстрая проницаемость нервной системы на всех уровнях с наличием очага застойного возбуждения; - недостаточность ферментов печени;

- низкая ацетилирующая способность ацетил-КоА; - нарушение жирового и углеводного обмена.

Получается, что как следствие усиленного липолиза образуется большое количество кетоновых тел, которые раздражают слизистую ЖКТ и именно это вызывает рвоту и боль в животе. А в дальнейшем избыток кетоновых тел приводит к развитию метаболического ацидоза, что ещё больше усиливает рвоту, появляются нарушения периферической гемодинамики, а также компенсаторно подключается гиперсаливация.

4.Т.к организм обезвожен сначала проводится регидратация и только после улучшения состояния и прекращения рвоты ребенку можно постепенно давать галеты, печеное яблоко, картофельное пюре (на воде), рисовые каши, нежирные овощные супы. После купирования ацетонемического криза назначается молочно-растительная диета, каши, нежирная рыба, сыр. Из рациона исключается - жирные сорта мяса, шоколад, апельсины, помидоры, газированная вода.

Необходимо назначить. Обильное питье (Масса ребёнка*40 мл в первые 4 часа каждые 10-15 мин): 10% чай с лимоном, сладкий яблочный компот, негазированная щелочная минеральная вода.

5.Лечение.

-Инфузионная терапия - раствор рингералактата внутривенно 20 мл на кг в течении 30 минут, далее 70 мл на кг в течении 2,5 часов;

-Противорвотные препараты: ондасетрон, метоклопромид 2 р\д;

-Энтеросорбенты : смекта, энтеросгель 3 р\д.

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5

3 вопрос - 5 (необходимо дополнить патогенетические механизмы развития данного заболевания)

4 вопрос - 5 5 вопрос – 4 (необходимо было написать еще принципы оральной регидратации!!!)

Девочка 9 лет, страдает атопическим дерматитом с раннего возраста. В 6 лет у ребенка после укуса пчелы развился отек Квинке. Полгода назад у девочки впервые возник приступ сухого навязчивого кашля, затрудненного дыхания. Указанные симптомы возникают несколько раз в месяц. Приступы периодически появляются ночью, но не чаще одного раза в месяц.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Ребенок находится в положении ортопноэ. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание шумное, одышка экспираторная. Сухой, навязчивый кашель. Перкуторно – над легкими коробочный звук, аускультативно - жесткое дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Частота дыхания - 32 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений - 98

ударов в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускания не нарушены.

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулировать диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте.

2.Укажите патогенетические механизмы обструкции при данном заболевании.

3.Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.

4.Какие группы бронхолитических препаратов необходимо использовать для купирования приступа у данного пациента (с указанием названий конкретных препаратов). Ответ обоснуйте.

5.Укажите принципы базисной терапии для данного больного (с указанием названий конкретных препаратов).

1.Интермиттирующая атопическая бронхиальная астма. Период обострения. ДН 2 На основании: затрудненного дыхания, приступов удушья, экспираторной одышки. Интермиттирующая форма, т.к приступы реже 1 раза в неделю. Период обострения на основании: перкуторно коробочный звук, аускультативно жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, нарастания удушья, кашля

2.В организме ребёнка под влиянием аллергена продуцируются IgE, которые буду фиксироваться на тучных клетках бронхов (сенсибилизация). В свою очередь повторный контакт с аллергеном сопровождается его связыванием с иммуноглобулином на поверхности тучных клеток, а уже далее возникает разрушение тучных клеток с высвобождением медиаторов, которые обладают вазоактивным и бронхоспастическим эффектом и уже под влиянием этих медиаторов возникает отёк слизистой бронхов, гиперсекрецию слизи и бронхоспазм.

3.Дополнительные методы обследования:

-Рентгенография грудной клетки (повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы)

-ОАК (эозинофилия);

-Иммуноглобулин Е в крови;

-ПСВ: снижение показателей функции внешнего дыхания меньше чем на 20%;

-ОФВ больше 80% от должных значений;

-Аллергологические тесты: гиперреактивность организма в ответ на аллерген;

-Бронхолитический тест: улучшение показателей после вдыхания бронхолитика.

4. Для купирования приступа:

-Селективные b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

-Муколитики - амброксол

Т.к из-за недостаточности b2 адренорецепторов клеток бронхиального дерева в связи с наличием у ребёнка еще атопического дерматита.

5. Базисная терапия начинается в периоде обострения и продолжается в период ремиссии Комбинационная терапия - серетид (сальметерол (сервент) + флутиказон (фликсотид)).

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 5

2 вопрос - 5

3 вопрос - 5 (необходимо дополнить патогенетические механизмы развития данного заболевания)

4 вопрос -5

5 вопрос – 5

Ребенок 2-х лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Болеет третий день.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,4°С. Определяется экспираторная одышка до 60 дыханий в минуту. Перкуторно – над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно – жесткое дыхание, рассеянные сухие, свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Анализ крови: эритроциты – 4,6 Т/л, Нb – 138 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 6 Г/л, эозинофилы – 5%, палочкоядерные – 2 %, сегментоядерные – 27 %, лимфоциты – 60 %, моноциты – 6 %, СОЭ – 10 мм/ч.

Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, вздутие легочной ткани.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания. 3 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

4 Укажите этиологическую терапию заболевания (с указанием названий конкретных препаратов).

5 Укажите симптоматическую терапию обструкции.

1.ОРВИ, Острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность 2 (Экспираторная одышка в покое).

Диагноз выставлен на основании данных объективного обследования: кашель, субфебрильная температура, экспираторная отдышка, данных перкуссии - легочной звук с коробочным оттенком, данных аускультации - жесткое дыхание, рассеянные сухие, свистящие хрипы, данных рентгенограммы грудной клетки - усиление легочного рисунка, вздутие легочной ткани (эмфизема).

2.Причиной заболевания является вирусная инфекция. Острая респираторная вирусная инфекция.

3.Патогенез заключается в попадании респираторных вирусов и их воздействием на бронхолёгочную систему, они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой, а в дальнейшем приводят к развитию отёка, гиперсекреции слизи и бронхоспазму; а также течение заболевания могут усугублять анатомо-физиологические особенности ребёнка (его склонность к аллергическим реакциям).

4.Этиотропная терапия (необходимо уточнить этиологию заболевания) - противовирусная терапия - интерферон в нос, так как нет присоединения бактериальной флоры.

5.Симптоматическая терапия обструкции:

-Ингаляция бронхолитиков (Сальбутамол, фенотерол)

-М - холиноблокаторов (ипратропия бромид их комбинацииберодуал, комбивент) при их неэффективноти Преднизолон в/в или Эуфиллин в\в

-Ингаляции с муколтиками(ацетилстеином, мукосолвин).

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5 4 вопрос - 5 5 вопрос – 5

Ребенок 9 мес. Поступил с жалобами на беспокойство, одышку, цианоз. Наблюдается по поводу врожденного порока сердца – тетрады Фалло. В течение последнего месяца у ребенка появились приступы беспокойства, учащения дыхания. Нынешнее ухудшение наступило остро 1 час назад.

Объективно: состояние тяжелое. Ребенок беспокоен. Общий цианоз, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 68 в минуту. Перкуторно границы сердца: правая – 3 см вправо от правого края грудины, верхняя – 2 межреберье, левая – 2 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 164 ударов в минуту. Во 2-4 межреберье выслушивается грубый систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный, желтый, 1 раз в сутки.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Опишите нарушения гемодинамики при данном состоянии.

3 Какие изменения в данных допплерэхокардиографии характерны для данного заболевания? 4 Укажите принципы диетотерапии данного ребенка.

5 Укажите принципы медикаментозного лечения данного состояния (с указанием названием конкретных препаратов).

1. Врожденный порок сердца с обеднением малого круга кровообращения. Тетрада Фалло. Одышечно-цианотический приступ. СН 2а. На основании данных анамнеза -Наблюдается по поводу врожденного порока сердца – тетрады Фалло. В течение последнего месяца у ребенка появились приступы беспокойства, учащения дыхания. На основе жалоб - Поступил с жалобами на беспокойство, одышку, цианоз. На основании объективного осмотра - состояние тяжелое. Ребенок беспокоен. Общий цианоз, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 68 в минуту.

Перкуторно границы сердца: правая – 3 см вправо от правого края грудины, верхняя – 2 межреберье, левая – 2 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 164 ударов в минуту. Во 2-4 межреберье выслушивается грубый систолический шум.

2.Гемодинамика тетрады Фалло. Из-за стеноза ЛА - гиповолемия малого круга кровообращения, систолическая перегрузка правого желудочка - формирование веноартериального сброса из правого желудочка в левый желудочек через дефект межжелудочковой перегородки. Декстрапозиция аорты способствует сбросу в аорту венозной крови из правого желудочка и смешанной крови из левого желудочка - развитие артериальной гипоксемии, повышению содержания в крови восстановленного гемоглобина - общий цианоз.

В свою очередь гемодинамика развития ОЦП такова - происходит спазм инфундибулярного отдела легочной артерии, в результате чего кровь практически не поступает в сосуды лёгких; далее вся венозная кровь попадает через дефект межжелудочковой перегородки в аорту, а в дальнейшем происходит быстрое развитие гипоксии, гипоксемии и ацидоза.

3.По результатам допплерэхокардиографии можно увидеть высокий дефект межжелудочковой перегородки, пересекающая межжелудочковую перегородку аорта, стеноз выходного отдела правого желудочка, гипертрофия правого желудочка.

4.Принципы диетотерапии. Так как тетрада Фалло - это врожденный порок сердца с цианозом, то ребенку будет назначена соответствующая диета - детям до 1 года продукты по возрасту, объем пищи по возрасту, число кормлений увеличивается на 1.

5.Принципы медикаментозной терапии одышечно-цианотического приступа:

-кислород;

-седативные - димедрол;

-бета-адреноблокаторы - анаприлин;

-кардиотропные препараты - аспаркам.

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5

4 вопрос - 4 (нужно было рассчитать объемы и указать количество кормлений, интервалы!!!!)

5 вопрос - 5

Девочка 5 лет, в январе этого года перенесла ОРВИ, протекавшую на фоне высокой температуры тела, с токсикозом, тахикардией. Спустя одну неделю у девочки появились слабость, недомогание, одышка при физической нагрузке, быстро наступало утомление. Врач при выслушивании сердца обратил внимание на глухость сердечных тонов, аритмию сердечной деятельности, систолический шум с максимумом в области верхушки и в 5 точке. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии.

Рентгенограмма органов грудной клетки: контуры сердца расширены в влево.

В общем анализе крови – эритроциты - 4,1 Т/л, Hв - 124 г/л, лейкоциты - 3,6 Г/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 40%, лимфоциты - 58%, моноциты – 2%, СОЭ - 2 мм/час.

ЭКГ: частые желудочковые экстрасистолы, сегмент ST снижен в стандартных и грудных отведениях.

ЭхоКГ: расширение левого желудочка, фракция выброса – 54 %.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания. 3 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

4 Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.

5 Укажите терапию данного заболевания (c указанием конкретных препаратов)

1.Острый миокардит с поражением проводящей системы сердца, желудочковая экстрасистолия , Н2а.

На основании данных анамнеза - перенесла ОРВИ, на основании жалоб - интоксикационный синдром, тахикардия. На основании данныхобъективного исследования глухость сердечных тонов, аритмию сердечной деятельности, систолический шум с максимумом в области верхушки и в 5 точке. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги по

среднеключичной линии), инструментальных методов исследования ( ЭКГ: частые желудочковые экстрасистолы, сегмент ST снижен в стандартных и грудных отведениях. ЭхоКГ: расширение левого желудочка, фракция выброса – 54 %.)., на основании лабораторных данных - лимфоцитоз

2.Причиной заболевания может являться острая респираторная вирусная инфекция, которую девочка перенесла в январе этого года.

3.Патогенез.

-Проникновение в миокард кардиотропных вирусов (Коксаки, паротита, парвовируса В19, аденовируса и др.) или прочих возбудителей инфекции. Вирусы попадают внутрь кардиомиоцитов — мышечных клеток сердца, размножаются и вызывают их гибель. В результате прямого действия вирусов активируется иммунная система. Первая фаза заболевания при адекватном иммунном ответе завершается победой над вирусами или переходом на вторую фазу;

-Возникают аутоиммунные реакции, кардиомиоциты разрушаются под воздействием иммунных клеток;

-Происходит видоизменение миокарда — структурные изменения сердечной мышцы.

4. Дополнительные методы исследования и их вероятные результаты:

1)ЭКГ - специфических признаков нет, но на миокардит может указывать: - снижение сегмента ST и зубца T;

- патологический зубец Q;

- ЭКГ признаки ишемии миокарда; - Признаки гипертрофии отделов сердца;

- Внутрижелудочковые блокады различных степеней.

2)ЭхоКГ - специфических признаков нет, но на миокардит может указывать: - Снижение сократительной способности миокарда;

-Расширение полостей сердца;

-Регургитация потока крови на митральном, трехстворчатом и пульмональном клапанах. 3) Рентгенография - увеличение размеров сердца.

4) Исследование крови:

-Признаки воспалительного процесса;

-Повышенный уровень иммуноглобулинов и ЦИК;

-Повышение уровня соотношения тропонина Т к тропонину I;

-повышение уровня миоглобина, кардиоспецифических ферментов ЛДГ, креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы;

-Серологические исследования крови и посевы.

5)Выделение вируса или его антигенов (ПЦР) из других сред ( перикардиальная жидкость, кал, смывов из носоглотки)

6)МРТ - позволяет проанализировать состояние миокарда (отёк, гиперемия, фиброз).

7) Эндомиокардиальная биопсия - подтверждает диагноз миокардита, определяет этиологию и тип воспаления.

5. Лечение:

-Строгий постельный режим 14 суток;

-Диета стол №10 (ограничение соли и жидкости, обогащенную К;

-Антибиотик - Цефтриаксон;

-Сердечный гликозид -Дигоксин;

-Диуретики - фуросемид;

-Ингибиторы АПФ - каптоприл;

-Кардиотропные препараты - аспаркам;

-Панангин.

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5 4 вопрос - 5 5 вопрос - 5

Больной 7 лет, находится на приеме у гастроентеролога с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры до 38,5о С, жидкий стул до 10 раз в сутки, боли в животе схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией, примесь крови в кале, потерю массы тела на 5 кг.

Болен около 1,5 лет. Заболевание началось с появления жидкого стула до 2-3 раз в сутки, болей во время дефекации, иногда примеси крови в кале, повышение температуры до субфебрильной. Состояние ухудшалось весной и осенью. Лечился в инфекционном отделении. Последние 3 месяца появилась слабость, быстрая утомляемость, профузные поносы. Мать отмечает задержку физического развития.

Объективно: состояние средней тяжести. Астеничен, вял, страдальческое выражение лица, темные круги под глазами, речь замедленная. Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык обложен серым налетом, по краям – с отпечатками зубов. Лимфатические узлы не увеличены. В легких - ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, частота дыхания – 22 в 1мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота

-Противовоспалительные (сульфасалазин);

-Энтеросорбенты (энтеросгель);

-Физиотерапевтическое лечение (диадинамотерапия, СМТ, интерференцтерапия);

-Пробиотики - линекс;

-Препараты железа;

-Вит. D + Ca;

-энтеросорбенты - энтеросгель.

5. Симптоматическая терапия диареи: - Противодиарейные - Лоперамид

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5 4 вопрос - 5 5 вопрос -5

Девочка 10 месяцев. Жалобы матери на повышение температуры тела до 38,5°С, рвоту, отказ от еды. Заболела 5 дней назад. Участковый педиатр трактовал заболевание как синдром прорезывания зубов. После исследования анализа мочи ребенок направлен в клинику.

Анамнез жизни: с 3-х месячного возраста на искусственном вскармливании. Эпизодически наблюдается декомпенсация дисбактериоза кишечника. Прививки по календарю.

При объективном обследовании состояние ребенка тяжелое: высокая температура, общее беспокойство. Катаральные симптомы отсутствуют. Кожа чистая, бледная. Слизистая зева розовая, чистая. У ребенка 4 зуба. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень на 2см ниже края реберной дуги. Стул 3 раза, кашицеобразный, без патологических примесей. Пользуются подгузниками.

Общий анализ крови: Нв – 100 г/л, лейкоциты - 14,8 Г/л, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 22%, моноциты - 8%, СОЭ - 27 мм/час.

Общий анализ мочи: белок - 0,22 г/л, лейкоциты - все поле зрения, эритроциты – 2-3 в поле зрения, неизмененные.

УЗИ почек: правая и левая почки увеличены в размерах, стенки лоханок отечные. Чашечнолоханочная система не изменена.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

3 Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты.

4 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка.

5 Укажите терапию данного заболевания(c указанием названий конкретных препаратов)Укажите прогноз данного заболевания.

1.Острый пиелонефрит, лимфогенный , необструктивный, функция почек сохранена. На основании жалоб - интоксикационный синдром - фебрильная температура, снижение аппетита. На основании анамнеза - декомпенсация дисбактериоза кишечника. На основании ОАК - лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ. На основании ОАМ - микропротеинурия, микрогематурия. На основании УЗИ - правая и левая почки увеличены в размерах, стенки лоханок отечные.

2.Патогенез данного заболевания зависит от пути проникновения в почки. Я думаю, что наиболее вероятен лимфогенный механизм в данном случае (из кишечника при запорах, дисбактериозах или из другой почки). Микробы попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани.

3.Дополнительные методы обследования и их вероятные результаты:

-Микционная цистография (пузырно-мочеточниковый рефлюкс);

-Экскреторная урография (нарушение экскреторной функции почек, структурные аномалии, деформации чашечно-лоханочной системы);

-Нефросцинтиграфия (можно определить очаги нефункционирующей паренхимы и функциональное состояние клубочкового и канальцевого аппарата).

4. Принципы диетотерапии для ребенка по возрасту, обильное питье, чередовать прикормы овощные и мясные (растительная и белковая пища).

5. Лечение:

-Антибиотики - цефтриаксон;

-Энтеросорбенты - энтеросгель;

-Пробиотики - лактобактерин;

-Жаропонижающие - ибупрофен;

-Инфузионная терапия - реосорбилакт;

-Прогноз при пиелонефрите - благоприятный при адекватной и вовремя назначенной терапии.

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 4 (диагноз подлежит коррекции, необходимо указывать активная фаза или нет, не нужно указывать путь инфицирования, как Вы оценили функцию почек???)

2 вопрос - 5 3 вопрос - 4 (методы исследования нужно дополнить)

4 вопрос - 4 (необходимо было рассчитать объем и количество кормлений) 5 вопрос - 5

Ребенок 4 месяцев, госпитализирован с жалобами матери на вялость, бледность кожи, недостаточную прибавку массы. Установлено, что беременность у матери протекала с токсикозом первой половины. Роды преждевременные на сроке 36 недель. Ребенок родился с массой тела 2150 г. В настоящее время находится на естественном вскармливании.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Выражена бледность кожи и слизистых оболочек. Подкожно-жировая клетчатка истончена на туловище. Тургор мягких тканей

сниженный. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких – пуэрильное дыхание. Границы сердца – возрастная норма, тоны ритмичные, звучные, тахикардия. Живот мягкий. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.

Анализ крови: эритроциты – 3,4 Т/л, Нв – 88 г/л, ЦП – 0,78, лейкоциты – 12,1 Г/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 37%, лимфоциты – 55%, моноциты – 3%, СОЭ – 4 мм/ч.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2.Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания.

3.Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.

4.Опишите принципы диетотерапии и медикаментозной терапии данного ребенка

(c указанием названий конкретных препаратов)

5. Укажите основные принципы профилактики данного заболевания.

1.Железодефицитная анемия, гипохромная, средней степени тяжести. На основании жалоб - вялость, бледность кожи, недостаточную прибавку массы, на основании анамнеза - Роды преждевременные, на основании данных объективного обследования - Выражена бледность кожи и слизистых оболочек. Подкожно-жировая клетчатка истончена на туловище. Тургор мягких тканей сниженный. На основании ОАК - гипохромная анемия.

2.Этиологическим фактором анемии в данном случае может выступать недоношенность, а также токсикоз матери во время беременности, что могло привести к дефициту железа в организме беременной и в дальнейшем отразилось на ребёнке.

3.Данные дополнительных методов обследования:

-Исследование уровня ферритина (снижение уровня менее 30 мкг/л);

-Исследование ОЖСС (повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, более 69 мкмоль/л);

-Исследование уровня сывороточного железа (снижение уровня, менее 12 мкмоль/л).

4.Принципы диетотерапии - грудное вскармливание (так как из женского молока всасывается 90% железа).

Обязательна ферротерапия - перорально, на протяжении 4,5 месяцев - Феррум Лек. Терапия не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.

5.Профилактика:

1) Антенатальная:

-Сбалансированное питание беременных;

-Беременным во второй половине беременности назначают препараты железа или поливитамины; 2) Постнатальная:

-Естественное вскармливание и своевременное введение прикормов, обогащенных железом;

-Всем недоношенным с 28 дня жизни и до года назначить препараты железа 2-4 мг/кг в сутки;

-Достаточное пребывание на свежем воздухе

-Предупреждение и своевременное лечение рахита, гельминтозов и очагов хронических инфекций.

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5

4 вопрос - 4 (необходимо было расписать диету по часам!!!)

5 вопрос - 5

Мальчик 4 года, поступил жалобами на высыпания на коже, которые появились 3 дня назад. Из анамнеза известно, что страдает атопическим дерматитом, 2 недели назад перенес его обострение. Болеет ОРВИ 3-4 раза в год.

На момент осмотра состояние ребенка тяжелое. Температура 37,9°С. Кожные покровы бледные. На коже конечностей, преимущественно вокруг суставов и на разгибательных поверхностях, ягодицах выявляется симметричная петехиально-папулезая сыпь. Отмечается отечность правого коленного сустава, болезненность при движении в нем. В легких везикулярное дыхание, частота дыхания - 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые, частота сердечных сокращений - 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 0,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Мочеиспускания не нарушены.

Анализ крови: эритроциты - 3,6 Т/л, Нв - 124 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты – 290 Г/л, лейкоциты - 16,9 Г/л, эозинофилы - 7%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные – 62%, лимфоциты – 23%, моноциты – 6%, СОЭ - 10 мм/час.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2.Какой фактор привел к развитию данного заболевания?

3.Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.

4.Укажите принципы диетотерапии данному ребенку.

5.Укажите принципы лечения данного ребенка

(с указанием названий конкретных препаратов)

1. Геморрагический васкулит, кожная-суставная форма (болезнь Шейнляйн–Геноха), II степень активности, средней степени тяжести. На основании жалоб - высыпания на коже. На основании осмотра - На коже - петехиально-папулезая сыпь, отечность правого коленного сустава, болезненность при движении в нем. На основании лабораторных данных - лейкоцитоз.

2.В данном случае к развитию данного заболевания могло привести обострение атопического дерматита.

3.Дополнительные методы исследования и их вероятные результаты:

-Активированное частичное тромбопластиновое время - укорочено (гиперкоагуляция);

-Повышение уровня фактора Виллебранда в плазме;

-Снижение уровня антитромбина 3;

-Повышение содержания уровня циркулирующих иммунных комплексов;

-Свертываемость венозной крови по Ли-Уайту и капиллярной по Сухареву в норме;

-Длительность кровотечения по Дьюку в норме;

-Ретракция кровяного сгустка в норме;

-Количество тромбоцитов в норме.

4. Диета гипоаллергенная, 5 стол:

- Исключить из рациона питания облигатные аллергены, а также все продукты и медикаменты, на которые когда-либо были аллергические реакции; - Исключить любые продукты или приправы, содержащие аллергены или на которые есть аллергия;

- С особой осторожностью нужно относиться к яйцам, какао, шоколаду, цитрусовым; - Соль допускается, но в уменьшенном количестве; - Исключить чрезмерно холодную или, наоборот, горячую пищу и тугоплавкие жиры. 5. Лечение:

- Антиагреганты (курантил); - Антикоагулянты (фраксипарин); - НПВС (диклофенак);

- Антигистаминные препараты (зодак); - Энтеросорбенты (энтеросгель).

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 4 (нет кожно-суставной формы, обоснование необходимо дополнить) 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5 4 вопрос - 5 5 вопрос - 5

У мальчика 10 лет установлен диагноз сахарный диабет. Жалобы на жажду, учащенное мочеиспускание, снижение аппетита, общую слабость

При осмотре общее состояние ребенка тяжелое. Отмечается запах ацетона изо рта. Кожные покровы бледные, сухие. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 18 в минуту. Границы сердца в пределах возрастных норм, тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений – 84 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень - у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стула, мочеиспускания не было.

В анализе крови уровень глюкозы - 20,5 ммоль/л. Сахар в моче - 20 г/л, ацетон в моче +++.

1.Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте.

2.Объясните появление запаха ацетона и наличие ацетона в моче.

3.Укажите основные патогенетические моменты данного состояния.

4.Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты.

5.Укажите принципы терапии данного ребенка

(с указанием названий конкретных препаратов)

1. Сахарный диабет тип 1, тяжелая форма, стадия декомпенсации, кетоацидоз. На основании жалоб - жажда (полидипсия), учащенное мочеиспускание (полиурия). На основании объективного осмотра - запах ацетона в выдыхаемом воздухе, кожные покровы бледные, тургор тканей снижен. На основании лабораторных данных - гипергликемия, глюкозурия, кетонурия.

2.Данное явление объясняется внутриклеточным "голодом" - гликогенолиз - неоглюкогенез, гликолиз - усиленное образование кетоновых тел - гиперкетонемия - клеточный ацидоз, преобразование в ацетон. Ацетон - это летучее вещество, которое испаряется при дыхании, именно поэтому появляется запах ацетона изо рта пациента при выдохе.

3.Патогенез. Генетическая предрасположенность, с одной стороны, будет обусловлена образованием аутоантител, способных избирательно повреждать В-клетки островков поджелудочной железы, а с другой - уменьшением резистентности клеток к действию экзогенных повреждающих факторов (В-цитотропных вирусов и химических агентов). В совокупности это приводит к повреждению инсулярного аппарата и гибели В-клеток. Образование инсулина прекращается. Внутриклеточный "голод" - гликогенолиз - неоглюкогенез, гликолиз - усиленное образование кетоновых тел - гиперкетонемия - клеточный ацидоз.

4.Дополнительные методы исследования и их вероятные результаты:

-Измерение рН артериальной крови (ацидоз);

-Определение кетоновых тел в сыворотке (повышены);

-Определение уровня электролитов, азота мочевины в крови и креатинина;

-Исследование газов в крови pCO2 (снижается до 15 мм. рт. ст);

-С-пептид в сыворотке крови (снижен или отсутствует);

-Повышенный уровень гликированного гемоглобина;

-Повышенный уровень фруктозамина;

-Наличие аутоантител к антигенам β-клеток, к инсулину, к глутаматдекарбоксилазе.

5. Диетотерапия - стол №9. Питание по возрасту, соответственно физической нагрузке, предпочтение кашам, хлебу, овощам и фруктам. Ограничение соли и сахара. Кратность кормлений - 3 основных приема пищи и 3 дополнительных.

Инсулинотерапия - инсулины короткого действия - Актрапид НМ. Суточная потребность в инсулине - 1,0-1,5 ЕД на кг (т.к стадия декомпенсации (кетоацидоз)).

Регидратация - количество необходимой жидкости равно дефицит жидкости 150 мл (5% степень дегидратации умножить на вес ребенка (допустим 30кг) + поддерживающая суточное количество жидкости 1500 мл равно 1650 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Восстановление электролитных нарушений - при уровне калия в сыворотке крови 5 ммоль на л. - 10% раствор хлорида калия из расчета 1,5 мл на кг (на 30 кг - 45мл).

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5

3 вопрос - 4 (патогенез необходимо дополнить)

4 вопрос - 5 5 вопрос - 4 (не указана коррекция ацидоза)

Ребенок родился от II беременности, протекавшей с угрозой прерывания, фетоплацентарной недостаточностью. Роды II, в сроке гестации 36 недель. Первый ребенок родился недоношенным на 34 неделе гестации. Масса тела при рождении 2100 г. Длина тела 44 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. К груди приложен в родзале.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, чистые. Кожа тонкая, морщинистая, много первородного пушка, подкожный слой истончен. Ногти мягкие, кости податливые, уши плотно прижаты к голове. Пупочное кольцо расположено близко к лобковому симфизу, половая щель открыта.

При аускультации в легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 2,0 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул переходный, мочеиспускание не нарушено.

1.Какому состоянию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте.

2.Какие факторы привели к развитию данного состояния?

3.Опишите основные принципы вскармливания данного ребенка (диету расписать по часам).

4.Проведите дифференциальную диагностику у данного ребенка.

5.Укажите основные принципы профилактики данного состояния.

1.Недоношенный новорожденный ребенок. Т.к рожден на сроке гестации 36 недель. Масса тела 2100г. У ребенка выявлены при объективном осмотре признаки морфологических особенностей недоношенных детей (Кожа тонкая, морщинистая, много первородного пушка, подкожный слой истончен. Ногти мягкие, кости податливые, уши плотно прижаты к голове. Пупочное кольцо расположено близко к лобковому симфизу, половая щель открыта.)

2.Факторы, которые привели к преждевременному рождению ребенка - беременность, протекавшая с угрозой прерывания, фетоплацентарная недостаточность. Так же в анамнезе у матери первый ребенок родился тоже недоношенным на 34 неделе гестации, что может говорить о генетической предрасположенности.

3.Основные принципы вскармливания ребенка. Т.к ребенок родился на 36 неделе гестации ребенка следует приложить к груди в родзале в течении 1 часа после рождения. Кормить по требованию 10 раз в сутки.

Суточный объем пищи 70 х 1 равно 70 Число кормлений 10

Объем одного кормления - 70 разделить на 10 равно 7 мл 6.00 - грудное молоко 7 мл

8.00 - грудное молоко 7 мл

10.00 - грудное молоко 7 мл

12.00 - грудное молоко 7 мл

14.00 - грудное молоко 7 мл

16.00 - грудное молоко 7 мл

18.00 - грудное молоко 7 мл

20.00 - грудное молоко 7 мл

22.00 - грудное молоко 7 мл

00.00 - грудное молоко 7 мл

4.Дифференциальную диагностику можно провести с новорожденным с задержкой внутриутробного развития при которой у детей - изменение функционального состояния ЦНС, медленное заживление пупочной рамки, длительная транзиторная желтуха

5.Основные принципы профилактики преждевременного рождения - профилактика фетоплацентарной недостаточности, охрана здоровья будущей матери, полноценное питание, выявление групп риска, создание благоприятных условий труда и отдыха беременной, своевременное выявление беременны с угрозой преждевременных родов.

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 4 (в диагнозе необходимо указывать недели гестации, обоснование необходимо дополнить, указать данные анамнеза!)

2 вопрос - 5

3 вопрос - 5

4 вопрос - 4 (дифдиагноз необходимо дополнить)

5 вопрос – 5

Ребёнок родился от V беременности, V родов, (три мертворождённости, 1 ребёнок умер от гемолитической болезни новорожденных). Масса при рождении 3000 г, оценка по шкале Апгар 3 балла. У матери отрицательный резус-фактор, группа крови 0(I), титр резус-антител 1:128. Родоразрешение путём кесарева сечения.

Состояние ребенка тяжёлое, резко бледен. Отёчность голеней, стоп и мошонки. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 64 в мин. Границы сердца расширены в поперечнике. Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений - 168 ударов в минуту. Живот увеличен в объеме, с расширенной венозной сетью. Печень и селезёнка выступают на 4 см из под края реберной дуги.

Группа крови ребенка А(II), положительный резус-фактор.

Анализ крови: эритроциты - 1,5 Т/л, Нв - 46 г/л, ЦП 0,9, ретикулоциты - 5,5%, эритробласты - 50:100, нормоциты - 35:100, лейкоциты - 16 Г/л, эозинофилы -1%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 55%, лимфоциты – 36%, моноциты – 5%, СОЭ - 3мм/час.

Билирубин - 45 мкмоль/л за счет непрямого.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2.Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

3.Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

4.Укажите терапию заболевания (с конкретным указанием названий препаратов)

5.Укажите принципы профилактики данного заболевания.

1. Гемолитическая болезнь новорожденного, резус-несовместимая, отечная форма, тяжелая степень.

На основании объективного обследования (бледен, отёчность стоп, голеней, мошонки, расширение границ сердца и глухость тонов, гепатоспленомегалия), на основании анамнеза (У матери

отрицательный резус-фактор, у ребёнка положительный), на основании лабораторных исследований ( эритроциты - 1,5 Т/л, Нв - 46 г/л, ) тяжёлая степень (т.к. гемоглобин менее 100; отёчная форма является самой тяжёлой, а также присутствует ярко выраженная анемия, оценка по шкале Апгар 3 балла).

2.При резус-несовместимости эритроциты ребёнка с антигеном резус фактора через плаценту попадают в организм матери, где к нему вырабатываются антитела. Образовавшиеся резусантитела проходят через плаценту в организм плода, связываются с резус-рецепторами на мембране эритроцитов, что приводит к их гемолизу. Та же во время родов нарушается барьерное свойство плаценты и антитела матери в большом количестве попадают в организм плода. Основным повреждающим фактором при ГБН является токсическое действие непрямого (свободного, неконьюгированного) билирубина на различные органы. Т.к разрушенного гемоглобина много печень не справляется с конъюгацие с глюкороновой кислотой и переводом в прямой билирубин

3.Дифференциальная диагностика

1)физиологическая желтуха появляется на 2 - 3 сутки, исчезает к 14 дню у доношенных, к 21 дню у недоношенных, резус конфликта матери и ребенка нет.

2)фетальный гепатит - желтуха с рождения, уменьшается на фоне лечения, гепатомегалия, кал ахоличный, моча цвета пива, резус конфликта нет

3)артрезия желчных протоков -желтуха на 2-3 сутки , гепатомегалия, ахоличный кал, прямой билирубин повышен, резус конфликта нет

4. стабилизация показателей дыхания и гемодинамики - немедленная интубация и ИВЛ. Дренирование полостей с помощью лапароцентеза и торакоцентеза .

Т.к у ребенка отечная форма это показание для проведения частичного заменного переливания крови. 45-90 мл на кг крови ребенка на аналогичный объем объем эритроцитарной массы 1 группы с резус отрицательной.

коррекция электролитных нарушений - Раствор хлорида натрия 0,9%. мочегонные -фуросемид гемостатическая терапия - викасол препараты эритропоэтина

урсофальк В/в введение иммуноглобулина человеческого

5. Принципы профилактики:

-Предупреждение абортов, планирование беременности, соблюдение интервалов межу беременностями

-Переливание гемотрансфузий только по жизненным показаниям

-Проведение резус-иммунизации родильницам (резус-отрицательным), не имеющим резусантител и при этом родивших резус-положительного ребёнка. Данную манипуляцию необходимо сделать в первые 72 часа после родов (введение анти-D-иммуноглобулина) - это необходимо сделать для выведения эритроцитов ребёнка из крои матери и предотвращения у матери синтеза резус-антител.

-введение анти-резус-иммуноглобулина во время беременности пациенткам с резус отрицательной группой крови

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 4 (обоснование необходимо дополнить, не указаны данные анамнеза) 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5 4 вопрос - 5 5 вопрос - 5

Ребенок родился от 2-й беременности, 2-х срочных родов с массой 3300 г. Мать страдает врожденным пороком сердца, во время беременности перенесла ОРВИ на сроке 12-13 и 2526 недель беременности.

Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1-й минуте – 5 балов. После проведения неотложной помощи: дыхание спонтанное, адекватное, акроцианоз, частота сердечных сокращений - 120 в минуту.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте.

2.Какие факторы привели к развитию данного заболевания?

3.Укажите, основные патогенетические механизмы развития данного заболевания.

4.Опишите принципы диетотерапии данного ребенка (диету расписать по часам).

5.Проведите дифференциальную диагностику у данного больного.

1.Асфиксия новорожденного средней степени тяжести (оценка по шкале Апгар на 1 минуте жизни - 5б.), на основании анамнеза - срочные роды матери, ОРВИ матери в анамнезе беременности, врожденный порок сердца матери, на основании объективного осмотра - акроцианоз, дыхание спонтанное

2.Факторы, которые могли повлиять на асфиксию - срочные роды, ОРВИ во время беременности на сроке 12-13 и 25-26 недель беременности, врожденный порок сердца матери.

3.Гипоксия, гиперкапния приводят к метаболическому и респираторно -метаболическому ацидозу, централизации кровообращения в жизненно-важных органах, образование большого количества цитокинов, активация плазменных протеаз, приводящая к повреждению мембран клеток и повышению сосудистой проницаемости, формированию сладж-феномена,

развитию ДВС-синдрома. В следствии высокого давления развивается правожелудочковая недостаточность, как итог - гемодинамический коллапс, полиорганная недостаточность.

4. Кормление сцеженным грудным молоком ложкой или пипеткой, через 6 часов после рождения 8 раз в сутки (при сохранение сосательного, глотательного рефлексов, при их отсутствии - кормление через зонд).

80 умножить на 1 день жизни равно 80 мл на сутки. на один прием пищи - 10 мл, по схеме: 6.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 8.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 10.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 12.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 14.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 16.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 18.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 20.00 - 10 мл сцеженного грудного молока

5. .Дифференциальный диагноз асфиксии проводят с внутриутробной инфекцией, внутричерепной и спинальной родовой травмой, внутричерепными кровоизлияниями, врожденными пороками сердца и мозга, легких, острой надпочечниковой недостаточностью, с острыми кровопотерями (при травмах внутренних органов). Диф.диагностику проводят на основании данных объективного обследования, лабораторных показателей, а так же на основании инструментальной диагностики( по показаниям: рентген, КТ, нейросонография, электромиография)

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5 4 вопрос - 5

5 вопрос - 3 (дифдиагноз необходимо провести, а не только указать заболевания!)

Участковый педиатр активно посетил на дому ребенка после выписки из родильного дома. Мальчик 11 дней, родился доношенным с массой тела 3800 г. Закричал через 3 минуты после проведения реанимационных мероприятий. К груди приложен на третьи сутки, грудь взял хорошо, сосал активно. Пуповинный остаток отпал на пятые сутки, выписан из родильного дома на третьи сутки с чистой кожей и пупком под корочкой.

При осмотре мать жалоб не предъявляет, ребенок сосёт активно. Кожа чистая, розовая. Тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Пупочная ранка влажная со скудным серознослизистым отделяемым, края ее не инфильтрированы.

Перкуторно - над легкими легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – в легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные. Живот мягкий, печень на 2 см ниже реберного края, селезенка не увеличена. Стул жёлтый, кашицеобразный, без примесей, 3-4 р/д.

Анализ крови: эритроциты - 4,6 Т/л, Нв - 142 г/л, ЦП - 0,93, лейкоциты - 10,8 Г/л; эозинофилы

– 1%, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 35%, лимфоциты – 50%, моноциты – 9%, СОЭ - 6 мм/час.

Анализ мочи в норме.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте

2.Оцените результаты общего анализа крови у больного.

3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.

4.Укажите наиболее вероятные осложнения при отсутствии своевременного лечения.

5.Укажите диетотерапию (диету расписать по часам) и принципы местного лечения данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов).

1. Катаральный омфалит. На основании объективного осмотра - состояние ребенка удовлетворительное, пупочная ранка влажная со скудным серозно-слизистым отделяемым, края ее не инфильтрированы. На основании анамнеза - пуповинный остаток отпал на пятые сутки, выписан из родильного дома на третьи сутки с чистой кожей и пупком под корочкой. Лабораторные показатели в норме.

2.Общий анализ крови в норме

3.Диф. диагностика проводится с 1)гнойным омфалитом при котором выявляется гиперемия и отек пупочного кольца, гнойное отделяемое, характерна интоксикация, в лабораторных показателях - повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез.

2) гангренозным омфалитом, при котором - красно-цианотичный оттенок кожи вокруг пупка, отторжение тканей вокруг пупка, отделяемое гнойное, выраженная интоксикация, выраженные изменения в лабораторных показателях - повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез

4.Наиболее вероятные осложнения, связанные с отсутствием лечения - это гнойный омфалит, флегмонозный омфалит, флегмона брюшной стенки, перитонит, сепсис

5.Учитывая что ребёнку 11 дней, то необходимо рассчитать

долженствующую массу = 3700+300=4000г 4000/5=800 - суточный объем Количество приёмов пищи 7 800:7=110 мл

06.00 Грудное молоко 110 мл

09.00 Грудное молоко 110 мл

12.00 Грудное молоко 110мл

15.00 Грудное молоко 110 мл

18.00 Грудное молоко 110 мл

21.00 Грудное молоко 110 мл

24.00 Грудное молоко 110 мл.

Местное лечение: обработка пупочной ранки 0,05% раствором хлоргексидина, высушивать стерильным марлевым тампоном, 4 раза в день, пока пупок не подсохнет.

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5

прибавлял удовлетворительно, в 6 месяцев вес 7100 г. С 3 месяцев отмечается повышенная потливость, беспокойство. Врачом диагностирован рахит, назначен масляный раствор витамина Д2 (в одной капле – 700 МЕ), который мать ребенка дает в настоящее время по 10 капель 2 раза в день. На основании данных объективного обследовании - у ребенка выступают лобные бугры, затылок уплощен, имеются "рахитический четки". На основании анализов - Кальций крови - 3,8 ммоль/л

2.Факторы заболевания - передозировка капель витамина Д. МАть давала в день 7000 Ед, при норме в 2000 долженствующей. Патогенетические механизмы - повышается всасывание витамина Д в кишечнике и развивается гиперкальциемия и гиперкальциурия. Кальций откладывается в стенках сосудов, в первую очередь – почек и сердца, и развивается необратимый кальциноз внутренних органов. Повышается реабсорбция фосфора в проксимальных канальцах почек под воздействием и

развивается гиперфосфатемия. Позднее развивается поражение почек и нарушается функция канальцев почек.

3.Кальций в моче (больше 1.9 ммоль/сут), проба Сулковича (резко положительная).

4.Диета

Учитывая, что ребёнку 8 месяцев то суточный объём будет равен 1000 мл (т.к. ребёнок старше 6 месяцев).

Число кормлений 5 1000/5 = 200 мл

6:00 200 мл грудное молоко 9:00 200 мл овощной прикорм

12:00 200 мл каша на овощном отваре 15:00 200 мл овощной прикорм 18:00 200 мл грудное молоко

Необходимо исключить продукты с витамином D (желток, печень), также продукты богатые кальцием (творог), ограничить коровье молоко.

Лечение:

-Исключить витамин Д и кальций;

-Инфузионная терапия ( Реополиглюкин в/в капельно 78 мл;

-Витамины А, Е, В, С

-креон 3 раза в день

-энтерол 2 раза в день

5. Профилактика гипервитаминоза Д заключается в точном соблюдении правил и инструкций по применению лекарственных форм витамина Д ( в данном случае ребенку должно было быть назначено 2000 ЕД в день в течении 30 дней); так же должен был проводиться контроль дозировок витамина Д (определение кальция в моче пробой Сулковича 1 раз в неделю).

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5 4 вопрос - 5 5 вопрос - 5

равно 878мл.

Число кормлений - 7. Разовое кормление равно 878 разделить 7 равно 125мл. 6.00 - адаптированная кисло-молочная смесь 125 мл 9.00 - адаптированная кисло-молочная смесь 125 мл 12.00 - адаптированная кисло-молочная смесь 125 мл 15.00 - адаптированная кисло-молочная смесь 125 мл 18.00 - адаптированная кисло-молочная смесь 125 мл 21.00 - адаптированная кисло-молочная смесь 125 мл 00.00 - адаптированная кисло-молочная смесь 125 мл

5. При белково-энергетической недостаточности I степени амбулаторное лечение:

-Ферменты (Креон);

-Пробиотики (Бак-Сет Беби)

-Витамины группы D;

-Общий массаж.

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5

3 вопрос - 5 (необходимо дополнить патогенетические механизмы развития данного заболевания)

4 вопрос - 5

5 вопрос – 5

Ребенок 6 лет. Жалобы мамы на постоянную заложенность носа, чихание. В 5 лет произведена аденотомия. Лечится виброцилом, сосудосуживающие препараты постоянно. Дома живет кошка, собака, много растений, старых вещей.

Объективно: состояние ребенка удовлетворительное. Отмечается заложенность носа, дышит открытым ртом, слизистое отделяемое из носа, чихание, зуд в полости носа. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 26 в минуту. Границы сердца в пределах возрастных норм. Тоны сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений – 106 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный. Печень – у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускания – в норме.

Посев со слизистых носа и зева на флору отрицательный.

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулировать диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте.

2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

3.Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.

4.Укажите терапию при данном заболевании (с указанием названий конкретных препаратов).

5.Укажите принципы профилактики данного заболевания.

1.Аллергический ринит, средней тяжести, фаза обострения. На основании анамнеза - жалобы мамы на постоянную заложенность носа, чихание. В 5 лет произведена аденотомия. Лечится виброцилом, сосудосуживающие препараты постоянно. Дома живет кошка, собака, много растений, старых вещей. На основании данных объективного осмотра - отмечается заложенность носа, дышит открытым ртом, слизистое отделяемое из носа, чихание, зуд в полости носа. На основании данных лабораторных исследований - посев со слизистых носа и зева на флору отрицательный.

2.К развитию данного заболевания привела аллергическая реакция на один или несколько раздражителей (Т.к. дома проживает кошка и собака (возможно аллергия на шерсть), много растений (возможно аллергия на пыльцу), много старых вещей (возможно аллергия на пылевых клещей).

Патогенез. При первичном контакте с аллергеном вырабатывается IgE, который будет оседать на тучных клетках, а уже при повторном контакте разрушаясь из тучной клетки будут высвобождаться активаторы воспаления. В дальнейшем повышается проницаемость сосудов и выделяется слизь в больших количествах.

3.Дополнительные методы обследования:

Общий анализ крови - эозинофилия Определение иммуноглобулина Е в сыворотке крови (повышен более 100 МЕ на мл)

Определение специфического иммуноглобулина Е на аллергены (бытовые, эпидермальные, пыльцевые) - возможно определение аллергена Эндоскопическое исследование полости носа - отек в полости носа 4. Антигистаминные - лоратадин

местное лечение - азеластин гидрохлорид (местные антигистаминные) противовоспалительные препараты - кромогликат натрия назальные деконгестанты - ксилометазолин интраназальные глюкокортикостероиды - флутиказон

Аллергенспецифическая иммунотерапия с выявленным аллергеном для предотвращения рецидивов либо их легкого протекания 5. Профилактика данного заболевания это гипоаллергенный режим. Своевременное

выявление и уменьшение контакта с аллергеном. В большинстве случаев добиться полного исключения контакта с аллергеном невозможно, но при выполнении рекомендаций (исключить контакт с животными, проводить влажную уборку, убрать из дома растения и т.д., в зависимости от этиологии заболевания) облегчается течение болезни и снижается потребность в медикаментозном лечении.

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5

3 вопрос - 5 (необходимо дополнить патогенетические механизмы развития данного заболевания)

4 вопрос - 5

5 вопрос – 5

Мальчик 11 лет, лечился в течение двух недель по поводу острого бронхита. Получал отхаркивающие препараты, щелочные ингаляции. Однако проводимая терапия не имела эффекта. Кашель сохранялся, при физической нагрузке появлялась одышка. Со слов родителей, ребёнок активен, аппетит сохранён. Анамнез жизни без особенностей.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, периорбитальные тени. При перкуссии легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации лёгких на фоне жесткого дыхания выслушиваются среднепузырчатые, единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Клинический анализ крови: эритроциты - 4,5 Т/л, Нв - 128 г/л, лейкоциты -11,6 Г/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 62%, эозинофилы - 6%, лимфоциты - 23%, моноциты - 8%, СОЭ - 19 мм/час.

На рентгенограмме легких - множественные мелкоочаговые инфильтративные тени до 3 мм в диаметре на фоне незначительного вздутия и усиление рисунка.

1 Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте.

2 Укажите наиболее вероятного возбудителя заболевания.

3 Укажите основные патогенетические механизмы заболевания.

4 Почему проводимое лечение оказалось неэффективным? Укажите основные принципы терапии данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов).

5 Перечислите критерии эффективности антибактериальной терапии.

1. Пневмония внебольничная, очаговая, острое течение, дыхательная недостаточность 1 степени.

На основании анамнеза - лечился в течение двух недель по поводу острого бронхита. Получал отхаркивающие препараты, щелочные ингаляции. Однако проводимая терапия не имела эффекта. Кашель сохранялся, при физической нагрузке появлялась одышка. Объективного осмотра - При перкуссии легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации лёгких на фоне жесткого дыхания выслушиваются среднепузырчатые, единичные мелкопузырчатые хрипы. в анализе крови - лейкоцитоз, повышенное СОЭ. На рентгенограмме есть инфильтрация ткани - множественные мелкоочаговые инфильтративные тени до 3 мм в диаметре на фоне незначительного вздутия и усиление рисунка.

2.Возбудителями пневмонии могут быть: пневмококки, хламидийная инфекция, микоплазмы.

3.Патогенез. Проникновение возбудителя заболевания вызывает отечно-воспалительную обструкцию верхних дыхательных путей. Как следствие нарушений возникает гиперсекреция вязкого трахеобронхиального секрета.Затем стадия неспецифического воспаления (микроорганизмы своими токсинами и ферментами разрушают интерстиций и альвеолярную ткань), далее происходит снижение содержания сурфактанта, нарушение поверхностного натяжения альвеол, что приводит к появлению микро/макроателектазов. Нарушение данных функций приводит к развитию гипоксии, дыхательной недостаточности, а в последующем уже

к нарушению других органов и систем.

4.Проводимое лечение оказалось неэффективным из-за неверно поставленного диагноза мальчику - острый бронхит. Было назначено лечение для острого бронхита, а лечить надо было пневмонию:

антибиотик - аугментин антигистаминные - лоратадин витамины С, В,А.

5.Критерии эффективности:

-снижение температуры тела до уровня ниже 38˚ С за 24-48 час

-улучшение общего состояния больного

-восстановление аппетита

-уменьшение одышки

-нормализации лабораторных показателей крови

-положительная динамика на рентгене.

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5

4 вопрос - 4 (терапию необходимо дополнить!!!)

5 вопрос – 5 Ребенок 3-х месяцев. Родился от 1-й беременности, 1-х родов с массой 3000 г.

На момент осмотра кожные покровы умеренно бледные. Перкуторно - над легкими легочный звук, аускультативно - жесткое дыхание, 44 дыханий в минуту. Правая граница сердца определяется на 3 см вправо от правого края грудины, верхняя – 1-е ребро, левая на 3

см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений – 144 ударов в минуту. В 3-4 межреберье слева у грудины выслушивается грубый систолический шум. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный, желтый, 2 раза в сутки.

Анализ крови: эритроциты - 3,7 Т/л, Нв - 126 г/л, ЦП - 1,0, лейкоциты - 6,8 Г/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 41%, лимфоциты - 50%, моноциты - 6%, СОЭ - 5 мм/ час.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Укажите патогенетические механизмы данного заболевания.

3 Какие изменения на рентгенограмме грудной клетки характерны для данного заболевания? 4 Укажите принципы диетотерапии данного ребенка.

5 Укажите тактику ведения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов).

1.Врождённый порок сердца с обогащением малого круга кровообращения. Дефект межжелудочковой перегородки. СН 2а. На основании осмотра - Перкуторно - над легкими легочный звук, аускультативно - жесткое дыхание, 44 дыханий в минуту. Правая граница сердца определяется на 3 см вправо от правого края грудины, верхняя – 1-е ребро, левая на 3 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений – 144 ударов в минуту. В 3-4 межреберье слева у грудины выслушивается грубый систолический шум. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги.

2.Патогенез. ДМЖП характеризуется патологическим сбросом крови из левого в правый желудочек. Изменения гемодинамики зависят от следующих факторов: расположения и размера дефекта, легочно-сосудистого сопротивления, состояния миокарда правого и левого желудочков, давления в большом и малом кругах кровообращения. Постоянный сброс крови из ЛЖ в ПЖ приводит к дилатации последнего, вследствие его объемной перегрузки, развитию недостаточности трехстворчатого клапана и к гиперволемии малого круга кровообращения с последующим формированием легочной гипертензии.

3.При данном заболевании на рентгенограмме при малых дефектах изменений не наблюдают. При более значительных дефектах тень сердца будет увеличена, сосудистый рисунок усилен, левое предсердие и

легочная артерия расширены. При дефекте больших размеров будет наблюдаться значительно увеличенная тень сердца,сосудистый рисунок будет значительно усилен, а также расширение левого желудочка, левого предсердия и правого желудочка.

4.Принципы диетотерапии. При СН 2а суточный объем равен две трети нормы. Число кормлений увеличивается на 1.

Долженствующая масса для ребенка 3 месяцев равна 5200. Суточный объем с учетом изменений диетотерапии равен 578. Кратность приема пищи с учетом изменений диетотерапии равен 578 разделить на 8 равно 72 мл. Кормление проводить сцеженным грудным молоком.

6.00 - сцеженное грудное молоко 72 мл

8.00сцеженное грудное молоко 72 мл

10.00сцеженное грудное молоко 72 мл

12.00сцеженное грудное молоко 72 мл

14.00сцеженное грудное молоко 72 мл

16.00сцеженное грудное молоко 72 мл

18.00сцеженное грудное молоко 72 мл

20.00сцеженное грудное молоко 72 мл

5.Ингибиторы АПФ - каптоприл

Сердечные гликозиды - дигоксин Диутретики - фуросемид

Кардиометаболические препараты - кардонат Показано хирургическое лечение . Оптимальный возраст для операции 2-5 лет.

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 4 (обоснование подразумевает анализ данных, а не полное копирование условия!) 2 вопрос - 5

3 вопрос - 5

4 вопрос - 5

5 вопрос -5

У ребёнка 9 лет через 2 недели после обострения хронического тонзиллита появились боли и припухлость суставов, которые имели «летучий» характер, субфебрилитет.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Коленные и голеностопные суставы отечны, кожа над ними гиперемирована. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Частота дыхания - 30 в минуту. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке сердца. Частота сердечных сокращений - 110 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускания не нарушены.

В анализе крови: эритроциты – 3,8 Т/л, Нв – 132 г/л лейкоциты – 10 Г/л, СОЭ – 25 мм/час, С- реактивный белок ++, серомукоид – 0,5 ед., ДФА – 0,25 ед., титр АСЛ-О – 450 ед.

На ЭКГ – удлинение интервала Р-Q.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания. 3 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

4 Укажите лечение ребенка (с указанием длительности терапии и названием конкретных препаратов).

5 Укажите основные принципы профилактики данного заболевания.

1. Острая ревматическая лихорадка, полиартрит, кардит, СН 2а На основании данных анамнеза - перенесла хронический тонзиллит. На основании жалоб

-боли и припухлость суставов, которые имели «летучий» характер, субфебрилитет. На основании объективного обследования - суставной синдром (коленные и голеностопные суставы отечны, кожа над ними гиперемирована), миокардит ( Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке сердца, тахикардия). На основании лабораторных показателей - С-реактивный белок положительный, повышение титра АСЛ-О.

2. Причиной развития данного заболевания является В-гемолитический стрептококк группы А, который вызвал тонзиллит, в следствии не правильного лечения стрептококк поразил соединительную ткань сердца , а так же воспаление синовиальных оболочек суставов 3. Патогенез.

-Прямое токсическое действие стрептококковых экзотоксинов. Принцип молекулярной мимикрии (образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами пациента).

-Особое значение имеет наличие у стрептококка М-протеина, который обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект гипериммунного аутоиммунитета.

-Далее процесс идёт в следующем порядке - дезорганизация основного в-ва соединительной

ткани и сосудов, обратимые изменения в виде мукоидного набухания, при более глубоком поражении появляются очаги фибриноидного некроза, а уже вокруг фибриноидного некроза возникает воспалительная реакция в виде ревматических гранулем (гранулемы АшофТалалаева), которые через 4-6 месяцев склерозируются.

4. Лечение 1 этап - стационар, 2 этап - местный кардиоревматологический санаторий, 3 этап -

диспансерное наблюдение в поликлинике.

Постельный режим на протяжении 2 недель. Диета стол номер 10 (снижение количества жидкости и уменьшение соли, продукты, обогащенные калием.

Этиотропное лечение - бензилпенициллин 10 дней, в последующем переход на бициллин-5. Патогенетическое лечение

-НПВС - диклофенак натрия

-внутривенно струйно 10 процентный раствор глюкозы, кокарбоксилаза, витамин С.

-кардонат

-панангин

-дигоксин

-каптоприл

-фуросемид

5. Профилактика.

Выделяют несколько видов профилактики:

-Первичная профилактика - комплекс мероприятий, уменьшающих возможность стрептококкового инфицирования, а в случаях возникновения стрептококковой инфекции – своевременное ее лечение.

Лечение стрептококковой инфекции проводят пенициллинами в течение 10 дней. При их непереносимости могут быть назначены другие антибиотики (макролиды - например азитромицин).

-Вторичная профилактика - система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, перенесших ревматизм. Осуществляется в условиях диспансерного наблюдения путем регулярного введения пролонгированных пенициллинов - бициллина-5 или бензатин бензилпенициллина.

-Текущая профилактика - проводится одновременно с осуществлением вторичной профилактики ОРЛ при присоединении острых респираторных инфекций, тонзиллита, фарингита, до и после тонзилэктомии и других оперативных вмешательств. При этом

обязательно назначают препараты пенициллина или другие антибиотики с учетом переносимости.

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 4 (не указано какое поражение сердца у ребенка) 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5 4 вопрос - 5 5 вопрос - 5

Больная 15 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на боли в животе, приступообразного характера, тошноту, периодически – неустойчивый стул. Болеет около 5 лет, периодически появлялись боли в правом подреберье, провоцирующиеся употреблением жирной, жареной пищи, свежих овощей, мороженого, холодных напитков, физической

нагрузкой. Неоднократно лечилась в стационаре. Диетотерапию не соблюдала. Последний год состояние ухудшилось, участились обострения, беспокоят постоянные боли в животе, тошнота.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4°С. Кожные покровы чистые. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. В легких ясный легочный звук, везикулярное дыхание. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений – 78 в минуту. Живот мягкий. При пальпации – болезненность в точке Керра. Симптом Ортнера-Грекова – положительный. Стул 2-3 раза в сутки. Мочеиспускание не нарушено.

Проведено УЗИ органов брюшной полости. Выявлено: сокращение желчного пузыря более чем на 65%, эхопозитивная взвесь в просвете желчного пузыря.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания.

3 Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.

4 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка.

5 Укажите симптоматическую терапию болевого симптома (c указанием названий конкретных препаратов)

1.Дискинезия желчевыводящих путей, гипертоническая форма. На основании жалоб - болевой синдром ( боли в животе, приступообразного характера), диспептический синдром (тошнота), на основании анамнеза - Болеет около 5 лет, периодически появлялись боли в правом подреберье, провоцирующиеся употреблением жирной, жареной пищи, свежих овощей, мороженого, холодных напитков, физической нагрузкой. На основании объективного осмотра - болезненность в точке Керра. Симптом Ортнера-Грекова – положительный. На основании данных инструментального исследования - сокращение желчного пузыря более чем на 65%, эхопозитивная взвесь в просвете желчного пузыря.

2.К развитию данного заболевания могли привести следующие причины:

-Несоблюдение диеты;

-Аномалии желчных протоков, перегибы желчного пузыря;

-Нарушение сфинктерного аппарата;

-Цитогенная или гепатогенная дисхолия;

-Может быть связана с перенесенными инфекционными заболеваниями. 3. Дополнительные методы исследования и их вероятные результаты:

-Фракционное дуоденальное зондирование ( Увеличение фазы закрытого сфинктера Одди до 6 минут и более, уменьшение объема порции В и продолжительности выделения пузырной желчи)

-Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография ( Расширение общего желчного

протока более 10мм и задержка в нем контраста больше 45 минут свидетельствует о сопутствующем повышении тонуса сфинктера Одди - Биохимический синдром холестаза ( В данном случае будет не характерен, а в случае с

гипотонической формой будет отмечаться повышение фосфатазы, сывороточного холестерина и прямого билирубина)

4.Принципы диетотерапии - диета №5 Ограничение механических и химических раздражителей (ограничение жаренного, острого, жирного. Частое дробное питание.

5.Симптоматическая терапия болевого синдрома - спазмолитики - дротаверин

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5 4 вопрос - 5

5 вопрос -4 (терапию необходимо дополнить)

Мальчик 6-ти лет, поступил в клинику с жалобами матери на отеки.

Анамнез заболевания: 3 недели назад ребенок перенес стрептодермию. Лечился местными антисептиками без антибиотиков. 1 неделю назад отеки появились на лице. Были расценены участковым педиатром как ангионевротические. Через 4 дня обратили внимание на отеки на нижних конечностях. Повторно обратились к врачу. Ребенок направлен в клинику.

Анамнез жизни – страдает пищевой аллергией, атопическим дерматитом. Заболевание в настоящее время находится в периоде ремиссии.

Объективные данные: Состояние ребенка тяжелое. Отечный синдром по типу анасарки.Кожные покровы и слизистые бледные. Частота дыхания – 24 в минуту. В легких при перкуссии в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, при аускультации – дыхание в этой области ослабленное, на остальном протяжении везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 92 в мин. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, мошонка и половой член - отечные. Печень пропальпировать не удалось. Стул в норме. Мочеиспускания безболезненные, редкие. Суточный диурез – 200 мл.

Общий анализ мочи – белок - 4,7 г/л, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, цилиндры – зернистые - 1-2 в поле зрения.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

3 Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты.

4 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка.

5 Укажите терапию данного заболевания

(c указанием названий конкретных препаратов)

1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом,, без нарушения функции почек. На основании жалоб - отеки, на основании анамнеза - ребенок перенес стрептодермию, 1 неделю назад отеки появились на лице., через 4 дня обратили внимание на отеки на нижних конечностях. На основании объективного обследования - Отечный синдром по типу анасарки. На основании ОАМ - массивная протеинурия, микрогематурия.

2. Патогенез. После инфекционного или аллергического воздействия происходит изменение реактивности организма, что проявляется образованием антител к чужеродным антигенам. Взаимодействуя с комплементом,

иммунные комплексы откладываются на поверхностях базальных мембран капилляров клубочков. Изменяется структура капиллярных стенок, увеличивается проницаемость сосудов, создаются условия для тромбообразования. Расстройство трофики почечной ткани ведет к тому, что в ишемической почке активизируется функция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к спазму периферических сосудов и, как следствие, повышению АД. На этом фоне нарушаются процессы фильтрации и реабсорбции, происходит задержка натрия и воды, в моче появляются патологические элементы.

3.Дополнительные методы обследования:

-Анализ крови: снижение концентрации С3-компонента системы комплемента, повышенный титр АСЛО, повышение СОЭ;

-Биохимия: гипопротеинемия, диспротеинемия, повышение уровня СРБ, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия;

-Мазок из зева: обнаружение б-гемолитического стрептококка;

-УЗИ почек: уменьшение эхогенности, снижение скорости клубочковой фильтрации;

-Биопсия почек: признаки клеточной пролиферации и инфильтрации.

4.Диета №7 а — на 3 недели (ограничение соли, мяса, жидкости), затем диета №7 на 6 недель, в последующем диета №5 5. Базисная терапия - постельный режим, диета стол номер 7а (ограничение жидкости, соли,

мяса). Антибиотики - ампициллин. антигистаминные - лоратадин. Витамины А, С, Е, В Патогенетическая терапия - ГКС - Преднизалон, антикоагулянты - гепарин, антиагреганты - курантил.

Симптоматическая терапия - мочегонные - фуросемид

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 4 (как Вы оценили функцию почек???)

2 вопрос - 4 (патогенез неполный, необходимо дополнить механизм развития нефротического синдрома)

3 вопрос - 4 (методы исследования нуждаются в коррекции,зачем пишите уже проведенные методы???)

4 вопрос - 5 5 вопрос - 4 (терапию необходимо дополнить, одного диуретика недостаточно!!!!)

Ребенок 4 месяцев, госпитализирован с жалобами матери на вялость, бледность кожи, недостаточную прибавку массы. Установлено, что беременность у матери протекала с токсикозом первой половины. Роды преждевременные на сроке 36 недель. Ребенок родился с массой тела 2150 г. В настоящее время находится на естественном вскармливании.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Выражена бледность кожи и слизистых оболочек. Подкожно-жировая клетчатка истончена на туловище. Тургор мягких тканей сниженный. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких – пуэрильное дыхание. Границы сердца – возрастная норма, тоны ритмичные, звучные, тахикардия. Живот мягкий. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.

Анализ крови: эритроциты – 3,4 Т/л, Нв – 88 г/л, ЦП – 0,78, лейкоциты – 12,1 Г/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 37%, лимфоциты – 55%, моноциты – 3%, СОЭ – 4 мм/ч.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2.Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания.

3.Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.

4.Опишите принципы диетотерапии и медикаментозной терапии данного ребенка

(c указанием названий конкретных препаратов)

5. Укажите основные принципы профилактики данного заболевания.

1.ЖДА, гипохромная, средней степени тяжести. На основании жалоб - анемические симптомы - вялость, бледность кожи, недостаточную прибавку массы, на основании анамнеза - роды преждевременные, токсикоз первых месяцев беременности, на основании данных объективного обследования - выражена бледность кожи и слизистых оболочек. Подкожножировая клетчатка истончена на туловище. Тургор мягких тканей сниженный. На основании ОАК - эритроцитопения, снижен ЦП, гемоглобин снижен - гипохромная анемия.

2.Причиной заболевания скорее всего явилось антенатальная причина - недоношенность ребенка.

3.Дополнительные методы обследования - в ОАК -ретикулоциты (для определения уровня регенерации), анализ ферритина (снижение его менее 30 мкг на литр). Анализ ОЖСС - общей железосвязывающей способности сыворотки ( более 69 мкмоль на литр)

4.Принципы диетотерапии - грудное молоко (так как из женского молока всасывается 90% железа).

Проведение лекарственной терапии ферротерапия -Мальтофер перорально, на протяжении 4,5 месяцев. Терапию следует продолжать даже после того как в ОАК нормализуется до нормы гемоглобин

5.Принципы профилактики данного заболевания - профилактика преждевременных родов, профилактика анемии у матери во время беременности - поливитамины, обогащенные железом, сбалансированное питание матери во время беременности и во время периода грудного вскармливания, достаточное пребывание на свежем воздухе.

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5 3 вопрос - 5

4 вопрос - 3 (необходимо было рассчитать объем питания, указать количество кормлений!!!!)

5 вопрос - 5 Мальчик 7 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие кровотечения из полости рта.

Из анамнеза выяснено, что у ребенка в 2-х летнем возрасте наблюдалось массивное кровотечение из поврежденной уздечки верхней губы.

При осмотре: ребенок бледный, вялый. Из десны третьего молочного зуба на нижней челюсти отмечается умеренное кровотечение. Зуб имеет глубокую кариозную полость, которая травмирует острыми краями слизистую оболочку десны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ритмичные, над верхушкой сердца и в 5-й точке выслушивается нежный систолический шум. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

В анализе крови: эритроциты - 2,5 Т/л, Нв – 70 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 7,0 Г/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 59%, лимфоциты – 25%, моноциты – 9%, СОЭ - 15 мм/ч, тромбоциты - 270,0 Г/л, ретикулоциты - 2,5%.

Время свертывания крови по Ли-Уайту - 30 минут. Длительность кровотечения по Дьюку - 2 минуты.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2.Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

3.Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты.

4.Укажите принципы диетотерапии данному ребенку.

5.Укажите принципы лечения данного ребенка

(c указанием названий конкретных препаратов)

1.Гемофилия, кровотечение из десны, острая постгеморрагическая анемия. На основании анамнеза - в 2-х летнем возрасте наблюдалось массивное кровотечение из поврежденной уздечки верхней губы. На основании жалоб - наличие кровотечения из полости рта. На основании данных объективного осмотра - Из десны третьего молочного зуба на нижней челюсти отмечается умеренное кровотечение. Зуб имеет глубокую кариозную полость, которая травмирует острыми краями слизистую оболочку десны. На основании

лабораторных показателей - анемия, Время свертывания по Ли-Уайту удлинено ( в норме до

10минут).

2.Патогенез:

-Гемофилия А – заболевание, сцепленное с полом, ген гемофилии А локализован на Х- хромосоме. Тип наследования – рецессивный. Болеют в основном мужчины. От больного отца ген гемофилии А передается всем его дочерям. При условии, что отец болен, а мать-носителей дефектного гена, тогда 50% сыновей будут больны гемофилией А. Женщины болеют очень редко.

-Гемофилия В обусловлена дефицитом плазменного компонента тромбопластина - фактора IX. Наследуется по рецессивному типу, сцеплена с полом (ген локализован на Х-хромосоме, аналогично гемофилии А).

3. Определение факторов 8,9,11 - для определения типа гемофилии (8 снижен при гемофилии

А, 9 - при гемофилии В, 11 при гемофилии С)

Определение уровня фактора в процентах для определения тяжести заболевания Время свертывания по Сухареву (удлинено)

Увеличение - АЧТВ, Увеличение тромбинового времени,

Увеличение времени рекальцификации плазмы

4.Диета № 5

5.При типе А - Концентрат VIII фактора - Гемофил М. Экстракция зуба - подготовка к ней - введение концентрата VIII фактора за 30 мин. до экстракции и затем каждые 12 часов до эпителизации лунки зуба (долженствующий уровень VIII фактора 60-80%).

При типе В - Концентрат IX фактора – Иммунин. Экстракция зуба - подготовка к ней - введение концентрата VIII фактора за 30 мин. до экстракции и затем каждые 18 часов до эпителизации лунки зуба (долженствующий уровень VIII фактора 60-80%)

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5 2 вопрос - 5 3 вопрос -5 4 вопрос - 5 5 вопрос - 5

У мальчика 10 лет установлен диагноз сахарный диабет. Жалобы на жажду, учащенное мочеиспускание, снижение аппетита, общую слабость

При осмотре общее состояние ребенка тяжелое. Отмечается запах ацетона изо рта. Кожные покровы бледные, сухие. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 18 в минуту. Границы сердца в пределах возрастных норм, тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений – 84 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень - у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стула, мочеиспускания не было.

В анализе крови уровень глюкозы - 20,5 ммоль/л. Сахар в моче - 20 г/л, ацетон в моче +++.

1.Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте.

2.Объясните появление запаха ацетона и наличие ацетона в моче.

3.Укажите основные патогенетические моменты данного состояния.

4.Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты.

5.Укажите принципы терапии данного ребенка

(с указанием названий конкретных препаратов)