Методические рекомендации и пособия / Акушерские кровотечения

болезненные схватки, отек шейки матки и влагалища, затрудненное мочеиспускание).

Трудности возникают и при маскировке отслойки сопутствующими заболеваниями в тех случаях, когда нет наружного кровотечения, а тяжелое состояние женщины обусловлено не только отслойкой плаценты, но и поражением жизненно важных органов (кома, анурия и др.). При этом диагностике помогают повышенный тонус матки, ее напряжение, локальная болезненность, признаки нарушения состояния плода.

Определенного внимания в плане дифференциальной диагностики заслуживает синдром сдавления нижней полой вены, при котором клиническая картина коллапса может быть воспринята как следствие преждевременной отслойки плаценты.

Правильной постановке диагноза способствуют отсутствие предрасполагающих факторов, болевого синдрома, локальных изменений в матке, быстрое улучшение состояния женщины при перемене положения тела.

Патологоанатомический (морфологический) диагноз ПОНРП можно установить по виду материнской части плаценты (наличие фасеток, вдавлений), при микроскопическом исследовании (обширные инфаркты, фибриновые тромбы,

склероз ворсин, истончение и отсутствие децидуальной ткани и др.). Характерен вид матки, имбибированной кровью вплоть до серозной оболочки (матка Кувелера).

Микроскопическими признаками маточно-плацентарной апоплексии являются отечное набухание мышечных волокон, дистрофические и некротические изменения миометрия, множественные кровоизлияния в его толщу.

Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от показателей:

величины кровопотери;

состояния беременной и плода;

состояния гемостаза.

При диагнозе ПОНРП во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока беременности и состояния плода. Во время операции необходим тщательный осмотр матки. При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производят перевязку внутренних подвздошных артерий. При отсутствии кровотечения объем операции на этом

ограничивается, матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки.

Независимо от метода родоразрешения сразу после извлечения плода необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Для профилактики кровотечения вводится динопрост в физ.растворе внутривенно капельно 2-3 часа. В

раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза.

Исход для плода

Плод при ПОНРП, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерская помощь оказана несвоевременно и недостаточно быстро, то наступает антенатальная гибель плода.

5. ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД И РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Физиология последового периода. Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах представляет грозную патологию, которая занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности.

Кровопотеря в родах в пределах 0,3% от массы тела роженицы является неизбежной, она обусловлена гемохориальным типом плацентации и рассматривается как физиологическая. Прекращение кровотечения при нормальных родах, обусловлено механизмами гемостаза. Во-первых, это контракция и ретракция мышечных волокон тела матки, благодаря которым кровь из маточных сосудов частично задерживается в межворсинчатых пространствах, частично выталкивается обратно в магистральные сосуды. Во-вторых, при отделении плаценты происходит разрыв терминальных артериальных сосудов, просвет их сокращается, и они смещаются в глубокие слои миометрия, где подвергаются сдавливанию. В-третьих,

большое значение имеет механизм тромбообразования, в результате которого останавливается кровотечение из мелких сосудов и капилляров. Способность крови к тромбообразованию связана с активацией ее свертывающих свойств, особенно в области плацентарной площадки, где создаются условиях для повышенного местного тромбообразования. Доказано, что свертывание ретроплацентарной крови наступает в 12 раз быстрее, чем капиллярной. Причиной этого является избыток в плаценте и децидуальной ткани тромбопластических везществ и плазменных

факторов свертывания. Все указанные механизмы обеспечиваются относительно малую кровопотерю при неосложненных родах. При нарушении хотя бы одного из них возникают условия для кровотечения.

Для обеспечения гемостаза необходим нормальный механизм отделения плаценты. Продолжительность отделения плаценты в норме около 6 минут, а

продолжительность последового периода составляет примерно 10 минут. При отсутствии кровотечения продолжительность наблюдения в последовом периоде не должна превышать 30 минут. С увеличением этого временного промежутка вероятность самостоятельного отделения плаценты снижается до 2-3%, а

вероятность кровотечения резко возрастает.

Нормальный механизм отделения плаценты в третьем периоде родов обеспечивается сокращениями матки после рождения плода, включая плацентарную площадку, резким падением внутриматочного давления. При этом площаль плацентарной площадки резко уменьшается и рыхло соединенная со стенкой матки,

не способная к сокращению плацента отделяется от стенки матки. Собственная тяжесть плаценты, растущая ретроплацентарная гематома также способствует ее отделению. Плацента опускается в нижний сегмент и с помощью сокращения мышц брюшного пресса и влагалища выталкивается наружу. Процесс отделения плаценты может начинаться с центра или с периферии (центральное по Шультце и краевое отделение по Дункану). Бывает вариант тотального отделения плаценты.

Кровотечения в последовом периоде развиваются при нарушении процессов отделения плаценты и выделения последа. Плотное прикрепление плаценты встречается в среднем до 1% от общего количества родов, чаще встречается частичное, реже полное.

Приращение плаценты — результат частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки, вследствии чего ворсины хориона могут проникать в миометрий на вю глубину, вплоть до висцеральной брюшины.

Различают следующие виды патологического прикрепления плаценты:

placenta adhaerens

placenta acreta

placenta increta

placenta percreta

Placenta adhaerens – плотное прикрепление плаценты;

Рlacenta acreta — губчатый слой атрофирован, но ворсинки хориона не прорастают в миометрий;

Рlacenta increta — ворсинки хориона прорастают в миометрий;

Рlacenta percreta — ворсинки хориона прорастают в миометрий на всю глубину,

вплоть до брюшины.

Приращение может быть:

полным

частичным.

Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствуют:

имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия (область перешейка);

атрофия эндометрия вследствие оперативных вмешательств (ручное отделение и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, в

том числе осложненные, рубцы на матке после кесарево сечения, миомэктомии);

миомы матки;

патологические изменения матки при после перенесенных воспалительных заболеваниях;

аномалии развития матки;

эндокринные заболевания и патология обмена веществ;

гипотония матки.

Диагностика: точно определить вариант патологического прикрепления плаценты

можно при целенаправленном проведении УЗИ и ручном отделении плаценты. При

УЗИ для врастания плаценты характерно:

расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1см;

наличие большого количества интраплацентарной гиперэхогенных включений или кист;

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного ЦДК.

Во избежание осложнений последовый период ведется строго выжидательно, при постоянном наблюдении за роженицей. Транспортировка рожениц в этом периоде недопустима. После рождения ребенка и опорожнения мочевого пузыря наблюдают за признаками отделения плаценты. Для того, чтобы установить, что плацента отделилась, достаточно 2-3 признаков. Если отделившаяся плацента не рождается самостоятельно и отсутствует кровотечение, прибегают к выделению последа наружными приемами с осмотром материнской поверхности.

Клиническая картина плотного прикрепления и приращения плаценты характеризуется нарушением процесса отделения плаценты в третьем периоде родов.

Признаки отделения плаценты отсутсвуют.

При частичном плотном прикреплении или истинном приращении плаценты возникает кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты.

Дифференцировать плотное прикрепление от истинного приращения плаценты возможно только при проведении ручного отделения плаценты. Плотно прикрепленная плацента при ручном отделении с некоторым затруднением отслаивается от стенки матки на всем протяжении. В случаях истинного приращения плаценты — при ручном отделении плаценты не отделяется от стенки матки,

приложение усилий приводит к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, усиливается кровотечением.

В случаях отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в третьем периоде родов в течение 30 минут последовательно проводят следующие мероприятия:

1.Катетеризация мочевого пузыря;

2.Через периферическую вену вводят кристаллоиды с целью адекватной коррекции возможной кровопотери;

3.Введение утеротоников (окситоцина 5ЕД+ Sol.NaCl 0,9% - 500,0мл в/в

капельно) для усиления сокращения матки;

4.При отсутствии признаков отделения плаценты — приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне максимального обезболивания;

5.При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения плаценты во избежание массивного кровотечения и прободения матки, женщину транспортируют в операционную для проведения лапаротомии;

6.После лапаротомии производят перевязку внутренних подвздошных артерий,

при наличии ангиографической установки производят эмболизацию сосудов матки.

После перевязки внутренней подвздошной артерии и эмболизации сосудов матки появляются условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и ушивания дефекта. При неэффективности производят ампутацию или экстирпацию матки.

При наличии кровотечения в третьем периоде родов последовательность мероприятий заключается в следующем:

1.Катетеризация мочевого пузыря;

2.Через периферическую вену вводят кристаллоиды с целью адекватной коррекции возможной кровопотери;

3.Определение признаков отделения плаценты;

4.При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по КредеЛазаревичу;

5.При отсутствии признаков отделения плаценты производят ручное отделение плаценты;

6.При отсутствии выделения последа при положительных признаках отделения плаценты проивоздят выделение последа по КредеЛазаревичу, при безуспешности попытки применяют ручное выделение последа под максимальным обезболиванием;

7.В послеоперационном периоде вводят утеротоники, периодически наружный массаж матки.

Недопустимо пытаться выделить послед наружными приемами при кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты. В таких случаях также необходимо прибегнуть к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Таким образом, показаниями к операции ручного отделения плаценты и выделения последа являются:

Кровопотеря, превышающая физиологическую (200-250мл) при отсутствии признаков отделения плаценты:

Отсутствие кровотечения и признаков отделения плаценты в течении 30

минут последового периода;

Кровопотеря, превышающая физиологическую (200-250мл) и

продолжающееся кровотечение при отсутсвии эффекта от наружных методов выделения отделившегося последа.

Следует помнить, что кровотечение может отсутствовать при спазме внутреннего зева или рогов матки с ущемлением отделившегося последа. Кровь при этом скапливается в полости матки, которая увеличивается в объеме, может приобретать шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии. В подобных случаях следует применять спазмолитики, атропин,

обезболивающие средства или давать наркоз для устранения спазма, после чего нередко плацента выделяется самостоятельно.

6. КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение в раннем послеродовом периоде (в первые 2 часа после родов)

возникает по причинам:

задержка частей последа в полости матки;

гипотония и атония матки;

разрыв матки и мягких тканей родовых путей;

наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.

Эти причины обозначают, как 4Т:

задержка тканей в полости матки нарушение сократительной

(«Т-ткань») функции матки

(«Т-тонус»)

6.1. Задержка частей последа («Т-ткань») в полости матки:

Эта патология препятствует нормальному сокращению матки. В матке, вследствие патологического прикрепления плаценты, могут остаться дольки плаценты;

оболочки (чаще всего задержка оболочек связана с чрезмерным форсированием рождения последа), или сгустки крови (за счет гипотонии матки). Диагноз задержки частей последа устанавливается при тщательном осмотре последа. Задержка его частей в матке служит безусловным показанием к ручному обследованию стенок полости матки (даже при отсутствии кровотечения), при котором удаляют остатки плаценты. Кровотечением, связанное с задержкой частей последа в матке, может развиваться и в более поздние сроки послеродового периода. При этом также необходимо опорожнение матки. По истечении 10-15 часов после родов применяют инструментальное обследование стенок мати большой тупой кюреткой (кюретаж).

6.2. Кровотечения при дефектах гемостаза («Т-тромбин»)

Как правило, возникают при патологии, связанной с сосудисто-тромбоцитарным или коагуляционным звеньями гемостаза или вследствие генетических дефектов свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Встречается при геморрагических диатезах: болезни фон Виллебранда,

наследственных тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях, гемофилиях (А, В, С),

дисфибриногенемиях и пр., при врожденных тромбофилиях, при применении антикоагулянтов и препаратов, влияющих на тромбоциты.

Геморрагические диатезы при беременности проявляются маточными кровотечениями, коагулопатическими кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, гематомами влагалища, гематомами послеоперационного шва, поздними послеродовыми кровотечениями. У них чаще наблюдаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с массивным кровотечением. Возможны кровоизлияния в головной мозг, сетчатку глаза.

В диагностике этих состояний важен анамнез: указания на семейный характер заболевания, ранний возраст появления симптомов.

Лабораторное обследование: исследование системы гемостаза — определение количества тромбоцитов, времени кровотечения, ПТВ, АЧТВ, количества фибриногена, тромбина. Для диагностики тромбофилии рекомендуется исследование маркеров тромбофилии: комплекса тромбин-антитромбин, продуктов

шейки матки;

стенок влагалища