Методические рекомендации и пособия / Акушерские кровотечения
.pdfВозможность диагностики предлежания как во время беременности, так и во время родов с помощью УЗИ позволяет осуществлять родоразрешение до появления кровотечения. В связи с этим последняя классификация потеряла свою актуальность,
однако для представления о степени предлежания плаценты она имеет определенное значение.
Этиология. Предлежание плаценты развивается в связи с патологическими изменениями стенки матки или вследствие изменений самого плодного яйца.
Рубцовые, дистрофические, воспалительные изменения эндометрия как результат воспалительных процессов, абортов, операций приводят к тому, что плодное яйцо не находит в матке благоприятной почвы для имплантации и опускается в зону перешейка, где и укрепляется.
К соскальзыванию плодного яйца книзу и атипической имплантации могут приводить:
субмукозные миомы матки;
хронические интоксикации;
воздействие на эндометрий химических препаратов;
инфантилизм.
В некоторых случаях трофобласт поздно приобретает ферментативные протеолитические свойства, плодное яйцо продвигается по полости матки до тех пор, пока не приобретет возможность внедряться в децидуальную оболочку,
вследствие чего имплантация происходит не в верхних отделах матки, а в области нижнего сегмента.
При развитии плодного яйца вблизи внутреннего зева образуется так называемое первичное предлежание плаценты. В других случаях плодное яйцо прививается и развивается в области тела матки, но при дальнейшем разрастании плацента переходит на область перешейка и достигает внутреннего зева. Так возникает вторичное предлежание плаценты. Происходит подобное разрастание,
когда ворсинки ищут «благоприятную почву» для своего питания. Плацента при этом бывает истончена и имеет увеличенные размеры. В первом триместре беременности низкое расположение плаценты встречается в 39-40 % случаев, к
сроку доношенной беременности - в 8,2-14,3%. «Миграция» чаще наблюдается при локализации плаценты по передней стенке матки (там более истонченный нижний сегмент, снижено кровообращение). Процессы «миграции» плаценты в основном
заканчиваются к 35 неделям беременности, поэтому ультразвуковой контроль целесообразно проводить 2-3 раза на протяжении беременности: в 22-24 и 32-34
недели. При повторном исследовании диагноз предлежания плаценты может быть снят.
Клиника. Главным симптомом предлежания плаценты является кровотечение.
Характерны повторяющиеся, не сопровождающиеся болью кровотечения,
появляющиеся спонтанно, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Патогномоничны наружные кровотечения на фоне нормального тонуса матки. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее. Для центрального предлежания более типично появление кровотечения во время беременности,
которое сразу же может достигать большой силы. При боковом предлежании плаценты кровотечение возникает в самом конце беременности или в родах, при краевом предлежании или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия. Причина кровотечения - сокращение и растяжение нижнего сегмента матки во время беременности и родов. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому во время растяжения нижнего сегмента рост ее материнской поверхности отстает от увеличения плацентарной площадки. Связь между плацентой и плацентарной площадкой нарушается, из разрушенных маточных сосудов,
вскрывшихся межворсинчатых пространств, начинается кровотечение.
Ретроплацентарная гематома не образуется. Тяжесть состояния женщины определяется объемом наружной кровопотери. Кровотечение останавливается из-за прекращения сокращений и тромбирования сосудов, появление новых сокращений ведет к его возобновлению.
При предлежании плаценты возникают следующие осложнения
беременности:
угроза прерывания;
железодефицитная анемия;
неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз;
хроническая гипоксия и задержка развития плода за счет плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.
Диагностика
Основана на данных объективного, инструментального методов исследования.
К клиническим признакам предлежания плаценты относят:
кровянистые выделения из половых путей яркого цвета при нормальном тонусе матки;
высокое стояние предлежащей части плода;
неправильные положения или тазовые предлежания плода
При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как может произойти отслойка плаценты с усилением кровотечения. При отсутствии УЗИ влагалищное исследование проводят крайне осторожно, при развернутой операционной, которая позволяет произвести экстренное кесарево сечение в случае появления обильных кровянистых выделений.
При влагалищном исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера.
При поступлении беременной в стационар обследование производится в
следующем порядке.
1.Сбор анамнеза.
2.Оценка общего состояния, наличие или отсутствие кровянистых выделений,
оценка величины кровопотери. 3.Определение срока беременности
4.Наружное акушерское обследование.
5.Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, оценка выделений. 6.Влагалищное исследование (при отсутствии УЗИ в развернутой операционной,
бережно, без форсированных действий, при необходимости выбора метода родоразрешения).
7.Дополнительные методы исследования по показаниям и при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.
При оценке общего состояния обращается внимание на степень анемизации,
которая соответствует интенсивности и длительности наружного кровотечения.
Осмотр с помощью зеркал позволяет исключить другие причины кровотечения:
кровоточащий полип шейки матки; рак шейки; разрыв варикозного узла и др.
Лечение.
В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально и зависит от отдаленности стационара.
Лечение может быть консервативным только при незначительной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины. В таких случаях назначается постельный режим, богатая витаминами диета. Необходимо внимательно следить за состоянием беременной (выделения из половых путей, пульс, артериальное давление),
систематически производить анализ крови, чтобы не пропустить нарастания анемии.
Назначают токолитические препараты, которые уменьшают сократительную активность матки (сульфат магния 25 % - 10 мл на физ.растворе, внутривенно, но-
шпа 2 мл внутримышечно 2-3 раза в день. Применение в-миметиков для улучшения исходов беременности при предлежании плаценты в настоящее время в практике родовспомогательных учреждений не рекомендуется, ввиду значительного увеличения маточно-плацентарного кровотока, что нежелательно при наличие кровянистых выделений.
Профилактика СДР у новорожденных проводится с использованием дексаметазона - курсовая доза 24 мг. Или бетаметазон в/м по 12 мг 2 раза в день с интервалом введения 24 часа, курсовая доза 24 мг. Профилактика проводится до 34
недели беременности и отсутствии признаков зрелости легких плода. Целесообразно назначение седативных средств и транквилизаторов (валериана, седуксен),
комплекса витаминов.
Выжидательная тактика при неполном предлежании плаценты во время беременности с применением токолитических, спазмолитических средств допустима в условиях стационара до общей кровопотери 250 мл.
Тактика родоразрешения.
При благоприятном течении беременности возможно еѐ пролонгирование до 37-38
недель, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят кесарево сечение .
Во время кесарева сечения , особенно при расположении плаценты по передней стенке матки, возможно усиление кровотечения, вплоть до массивного, что связано с нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где расположена
плацентарная площадка. Так же, причиной кровотечения может быть нарушение прикрепления плаценты (плотное прикрепление или приращение плаценты).
Необходимо заранее определить группу крови и Rh – принадлежность пациентки,
заготовить эритроцитарную массу для возможной гемотрансфузии. КС проводится в нижнем сегменте поперечным разрезом.
При массивном кровотечении, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и введения утеротоников, на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасные швы. При отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных,
яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается, производят экстирпацию матки. При наличии ангиохирурга и ангиографической установки производят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода из матки с целью профилактики массивного кровотечения.
Во время операции, при наличии оборудования производят реинфузию крови,
инфузионно-трансфузионную терапию.
В раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента.
В целях профилактики этой патологии во время операции КС после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или простагландины внутривенно в течение 3-4 часов.
Профилактика предлежания плаценты заключается в снижении числа внутриматочных вмешательств, снижении числа абортов, необоснованных консервативных миомэктомий.
3.6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отделение плаценты до рождения плода (во время беременности, в I-II периодах родов). При нормальном течении беременности и родов плацента отделяется только после рождения плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является тяжелым акушерским осложнением, требующим экстренной помощи. Частота ее не превышает 0,3-0,5 % всех случаев беременности, однако примерно в 30 .% она становится причиной массивных кровотечений, приводящих к смертельному исходу.
При нормальном течении беременности сохранение связи плаценты со стенкой матки обеспечивается радом защитных механизмов, в том числе губчатым строением плаценты, прогестероновым блоком в области плацентарной площадки,
прикреплением плаценты в области тела матки, благодаря чему сокращения матки во время беременности в I и II периодах не вызывают ее отслойки.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наиболее часто возникает при наличии дегенеративных и воспалительных процессов в матке и плаценте, когда связь между плацентой и стенкой матки непрочна и при соответствующих условиях легко нарушается (подслизистые миомы матки,
эндометриты, гиповитаминозы).
Предрасполагают к отслойке плаценты изменения со стороны маточно-
плацентарных сосудов, стенки которых, становясь хрупкими, ломкими, легко повреждаются и приводят к кровоизлияниям. Такие изменения со стороны сосудистой системы наблюдаются при гестозах, заболеваниях почек, сахарном диабете, хронических инфекциях, заболеваниях сосудистой системы.
Чрезмерное растяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде ведет к истончению ее стенки, увеличению поверхности плацентарной площадки,
гиперплазии и истончению плаценты, которая не может следовать за сократившейся плацентарной площадкой, что также является предрасполагающим фактором к преждевременной отслойке плаценты.
При наличии предрасполагающих факторов могут вызвать преждевременную отслойку плаценты:
травмы физические (падение на живот, грубые акушерские манипуляции) ;
психические (испуг, нервное потрясение).
При этом происходит сужение сосудов, перемещение крови к органам брюшной полости, к матке; сосуды быстро наполняются кровью, не выдерживают повышенного давления и разрываются. Отслойка плаценты может наблюдаться при абсолютной или относительной короткой пуповине, высокой плотности плодных оболочек, приводящей к запоздалому вскрытию плодного пузыря. Иногда преждевременная отслойка может наступить при угрожающем разрыве матки,
судорожных сокращениях матки.
Наиболее вероятную группу риска представляют беременные с длительно текущим гестозом, сопровождающимся гипотрофией плода, или с быстрым
нарастанием тяжести гестоза. Существует мнение, что отслойку плаценты у молодых, здоровых первобеременных женщин можно объяснить иммунологическим кризом - иммунным конфликтом между материнскими и плодовыми тканями, в
результате которого наступает реакция отторжения.
Преждевременная отслойка плаценты бывает:
полной (отслойка всей плаценты);
частичной.
Клинические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площади плаценты и более.
При отслойке части плаценты между стенкой матки и отделившейся частью плаценты образуется ретроплацентарная гематома, которая, постепенно увеличиваясь, способствует дальнейшей отслойке. Значительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Матери угрожает гибель от развивающегося маточного кровотечения и геморрагического шока. У
плода возникает острая гипоксия, тяжесть которой пропорциональна площади отслойки. При вовлечении в процесс более половины поверхности плаценты плод обычно погибает.
При отслойке плаценты нарушаются ее связи с маточной стенкой,
повреждаются маточно-плацентарные сосуды, появляется кровотечение, приводящее к образованию ретроплацентарной гематомы. Если кровь не находит выхода,
увеличивающаяся гематома начинает выпячивать плодовую поверхность плаценты в сторону амнионального мешка и приводит, при целых околоплодных водах, к
повышению внутриматочного давления. Со скоплением крови маточная стенка растягивается, особенно в области плацентарной площадки. Ее ткани становятся отечными, пропитываются кровью, наружная поверхность матки приобретает пестрый пятнистый вид. Это состояние называют маточно-плацентарной апоплексией или маткой Кувелера. В некоторых случаях кровь, отслаивая нижний полюс плаценты, пробивает себе путь между оболочками и стенкой матки, тогда появляется и наружное кровотечение. При нарушении целостности плодных оболочек кровь попадает в околоплодные воды, повышая давление внутри плодного пузыря.
Пропитывание кровью из ретроплацентарной гематомы стенки матки ведет к потере ее способности к сокращению. Кроме того, преждевременная отслойка
плаценты создает условия для проникновения в кровоток матери тромбопластических субстанций, содержащихся в ткани плаценты и амниотической жидкости, что приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и коагулопатического кровотечения. Помимо маточно-плацентарной апоплексии, повреждения эндотелия сосудов возникновению синдрома ДВС способствуют прямое активирующее влияние околоплодных вод и органических веществ плода на систему гемостаза, легочная гипертензия,
гипоксемия, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Продолжающееся кровотечение, болевой фактор, нарушения макро - и микроциркуляции, метаболизма приводят к возникновению синдрома полиорганной недостаточности.
Клиника. Клиническая картина преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты достаточно характерна и складывается из болевого синдрома, геморрагического шока, гипертонуса матки, нарушений сердечной деятельности плода вплоть до его гибели. Осложнение возникает остро. Появляются быстро усиливающиеся боли, с первоначальной локализацией в области расположения плаценты и постепенным распространением на остальные отделы.
Примерно в 30 % случаев боли по интенсивности не отличаются от ощущений при родовой деятельности и болезненных и нерегулярных схватках. Болевой синдром может быть не выражен или выражен слабо при истечении крови наружу.
Рост ретроплацентарной гематомы приводит к гипертонусу матки: она напряжена,
болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична (при расположении плаценты по передней стенке матки). Развиваются симптомы внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает. Имеется определенная зависимость между степенью отслойки плаценты, величиной ретроплацентарной гематомы и степенью напряжения матки, состоянием плода.
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты тяжесть состояния женщины не соответствует объему наружного кровотечения. Косвенными признаками нарастающего геморрагического шока могут быть тахикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, одышка.
Клиническим симптомам преждевременной отслойки плаценты могут сопутствовать признаки недостаточности жизненно важных органов - олигоанурия и
обусловленные гестозом нарушения мозгового кровообращения, кома и др. Эти признаки иногда маскируют преждевременную отслойку плаценты.
При длительном периоде времени от момента возникновения осложнения до родоразрешения могут появиться симптомы коагулопатии потребления с тромбоцитопенией: петехиальная сыпь на коже лица и верхних конечностей,
образование гематом, длительное кровотечение в местах инъекций.
По клиническому течению различают степени тяжести:
легкая
средняя
тяжелая
Легкая форма – отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Общее состояние не нарушено. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов на плаценте обнаруживают организовавшийся сгусток.
Средняя степень тяжести – отслойка плаценты на 1/3 – 1/4 поверхности. Из половых путей появляются кровянистые выделения со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы появляется боль в животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла в родах, то матка в промежутках между схватками не расслабляется. При большой гематоме матка
может иметь ассиметричную форму, быть резко болезненной при пальпации.
Одновременно развиваются симптомы геморрагического и болевого шока. Без своевременного родоразрешения плод быстро погибает.
Тяжелая форма – отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапно возникает боль в животе, кровотечение (первоначально внутренне, затем наружное).
Быстро присоединяются симптомы шока. Матка при осмотре напряжена,
ассиметрична, может быть выбухание в области ретроплацентарной гематомы.
Симптомы острой гипоксии плода или гибели плода.
Диагностика. Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в типичных случаях несложна, основана на совокупности перечисленных признаков:
клинической картине заболевания;
данных УЗИ;
изменениях гемостаза.
Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты достоверно диагностируется с помощью ультразвукового сканирования, которое позволяет определить начальные стадии этой патологии по появлению эхо-негативного участка (гематомы) между стенкой матки и плацентой.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду предлежание плаценты
(болевой синдром отсутствует, объем наружной кровопотери определяет тяжесть состояния женщины, состояние плода нарушается лишь при массивном кровотечении, имеются характерные данные влагалищного исследования) и разрыв матки (предшествующий симптомокомплекс угрожающего разрыва, наличие рубца на матке, диспропорция между размерами головки плода и таза матери, резко