33. Обмороки. Патогенез, классификация, клиника, лечение. Дифференциальный диагноз с эпилептическими припадками.
Обморок (синкопе) – кратковременная потеря сознания, вызванная преходящим ухудшением кровоснабжения головного мозга, сопровождающаяся снижением тонуса постуральных мышц и падением человека. Характеризуется спонтанным восстановлением.
Пациент обычно неподвижен, безволен, часто наблюдаются похолодание конечностей, слабый пульс и поверхностное дыхание. Иногда возникают краткие непроизвольные подёргивания мышц, напоминающие эпилептический припадок. Постановка диагноза зависит от тщательного сбора анамнеза, рассказа очевидцев или осмотра во время приступа.
Пресинкопе – продромальная стадия синкопе, которая проявляется головокружением, холодным потом и потемнением в глазах.
Патогенез
Причиной большинства обмороков является недостаточность мозгового кровообращения:
заболевания, сопровождающиеся снижением сердечного выброса – нарушения ритма сердца, стенозы аорты или лёгочных артерий, инфаркты миокарда, приступы стенокардии;
состояния, сопровождающиеся нарушением нервной регуляции сосудов – например, обморок при глотании, при быстром подъёме из горизонтального положения (ортостатическая гипотензия), сильные эмоции;
цереброваскулярные заболевания (инсульт, ТИА): редко приводят к обмороку, поскольку большинство из них протекают без вовлечения ствола мозга, который должен быть поражён для развития потери сознания. Тем не менее, ишемия в вертебробазилярном бассейне может привести к обмороку.
В некоторых случаях возможно наличие нормального кровотока при недостатке других субстратов (кислорода и/или глюкозы) – обморок при недостатке энергетического субстрата для мозга (гипогликемия, гипоксия).
Классификация
Обморок может быть травматическим и нетравматическим.
Нетравматический делится на: кардиогенный (см. патогенез), рефлекторный, вследствие снижения АД.
Рефлекторный (нейрокардиогенный) обморок развивается в результате раздражения рефлексогенных зон:
Вазовагальный. Появляется при эмоциональных переживаниях – стрессе, страхах, боли. Такая разновидность обморочного состояния возникает в ответ на неадекватную реакцию организма на воздействие или раздражение нервной системы. Встречается при ВСД.
Ситуационный вариант. Связан с внезапной рвотой, мочеиспусканием, дефекацией, кашлем, чиханием.
Синокаротидный. Возникает при сдавлении зоны разветвления сонной артерии на шее воротником, галстуком. Проходит самостоятельно при массаже этой зоны.
Обморок из-за снижения давления развивается у пациентов, получающих антигипертензивные препараты, при смене положения тела, уменьшении объёма крови.
Клиника
Потере сознания может предшествовать состояние дурноты, тошноты, затуманивания зрения или мелькания «мушек» перед глазами, звон в ушах. Возникает слабость, иногда зевота, иногда подкашиваются ноги и появляется чувство приближающейся потери сознания. Больные бледнеют, покрываются потом. После этого больной теряет сознание. Кожные покровы пепельно-серые, давление резко снижается, сердечные тоны прослушиваются с трудом. Пульс может быть крайне редким или, напротив частым, но нитевидным, еле прощупываемым. Мышцы резко расслаблены, неврологические рефлексы не обнаруживаются или резко снижены. Зрачки расширены и наблюдается снижение их реакции на свет. Длительность обморока – от нескольких секунд до нескольких минут – обычно 1-2 минуты. На высоте обморока возможно развитие судорожных приступов, непроизвольное мочеиспускание.
Лечение
Первая помощь:
Придать пострадавшему горизонтальное положение с немного поднятыми ногами (для того, чтобы кровь легче поступала в мозг).
Расслабить стесняющие дыхание элементы одежды (воротник, галстук, пояс).
Попробовать привести человека в сознание: сбрызнуть лицо и шею холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта (держа при этом нашатырь на несколько сантиметров от носа).
Заново проверить дыхание и пульс. Уложить человека набок, чтобы, в случае рвоты, он не захлебнулся.
Вызвать скорую.
Лечение сводится к:
терапии основного заболевания (например, если обморок вызван аритмией, то купирование аритмии);
купированию самого обморочного состояния.
Дифференциальный диагноз
