Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)

согнуто под тупым углом. Можно также прижать сухожилие двуглавой мышцы большим пальцем левой руки и нанести молоточком удар по ногтю этого пальца. Дуга рефлекса: С5-С6 сегменты.

Рефлекс с сухожилия трёхглавой мышцы плеча – разгибание предплечья в ответ на удар по сухожилию трёхглавой мышцы. Способы исследования рефлекса: врач захватывает левой рукой кисть исследуемого, рука которого согнута в локтевом суставе под слегка тупым углом, или руку исследуемого поддерживает за плечо выше локтя, при этом предплечье и кисть свободно свисают; удар молоточком наносится по сухожилию трёхглавой мышцы на 1-1,5 см выше олекранона. Дуга рефлекса: С6-С7 сегменты.

Карпорадиальный рефлекс (периостальный) – лёгкое сгибание руки в локтевом суставе и пронация кисти при ударе по шиловидному отростку лучевой кости. При исследовании рефлекса руки исследуемого согнуты в локтевых суставах под слегка тупым углом и свободно располагаются на его бедрах или врач удерживает левой рукой кисть исследуемого, а другой наносит удар молоточком. Дуга рефлекса: C5-С8 сегменты.

Лопаточно-плечевой рефлекс – приведение и ротация плеча при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки. Дуга рефлекса: С4-С6 сегменты.

Брюшные рефлексы – сокращение мышц брюшной стенки в ответ на быстрые штриховые раздражения кожи живота заострённым предметом (рукояткой молоточка, спичкой, булавкой) в направлении от периферии к средней линии живота попеременно на одной и другой сторонах. Верхний брюшной рефлекс (дуга: Th7-Th8 сегменты) вызывается раздражением, наносимым параллельно краю рёберной дуги; средний (дуга: Th9-Th10 сегменты) – на уровне пупка; нижний (дуга: Th11-Th12 сегменты) – над пупартовой (паховой) связкой.

Коленный рефлекс – разгибание голени при ударе по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра ниже коленной чашки. Дуга рефлекса: L3-L4 сегменты. Если коленные рефлексы плохо вызываются из-за неумения больного расслаблять мышцы или иных причин, используют приём Ендрашека – исследуемому предлагают сцепить пальцы рук и с силой растягивать их. Можно также в момент исследования рефлекса просить больного сжать кулаки, считать вслух или беседовать с ним.

Ахиллов рефлекс – сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молоточком по ахиллову сухожилию. Дуга рефлекса: S1-S2 сегменты.

Подошвенный рефлекс – подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение подошвы. Дуга рефлекса: L5-S1 сегменты.

Кремастерный рефлекс – при штриховом раздражении рукояткой молоточка внутренней поверхности бедра происходит сокращение кремастерной мышцы и поднятие яичка. Дуга рефлекса: L1-L2 сегменты.

Анальный рефлекс – сокращение анального сфинктера в ответ на раздражение в области заднего прохода. Дуга рефлекса: S4-S5 сегменты.

При оценке рефлексов необходимо обращать внимание на их выраженность и симметричность. Следует помнить о возможности индивидуальных колебаний выраженности рефлексов у здоровых людей, в частности симметричного понижения или оживления и даже отсутствия рефлексов. Асимметрия рефлексов, как правило, указывает на наличие органического поражения нервной

10

системы. В условиях патологии понижение или утрата рефлексов бывают связаны с нарушением целостности рефлекторной дуги. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов чаще всего встречается при поражении пирамидных путей и указывает на усиление рефлекторной деятельности сегментарного аппарата спинного мозга или мозгового ствола. Общее оживление рефлексов может наблюдаться при невротических состояниях.

Патологические рефлексы

Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидных путей вследствие снятия тормозящего влияния коры головного мозга на сегментарный аппарат спинного мозга и образования мозгового ствола.

Рефлексы орального автоматизма

Носогубной рефлекс Аствацатурова вызывается постукиванием молоточком по корню носа, ответная реакция – выпячивание губ вперёд.

Хоботковый рефлекс – выпячивание губ при ударе молоточком по верхней или нижней губе.

Сосательный рефлекс – штриховое раздражение сомкнутых губ вызывает сосательные движения.

Дистанс-оральный рефлекс – выпячивание губ даже при приближении молоточка к губам.

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи – сокращение подбородочной мышцы на одноимённой стороне при штриховом раздражении кожи в области возвышения большого пальца.

11

Нижнечелюстной, или мандибулярный рефлекс (Бехтерева) вызывается постукиванием молоточком по подбородку или по шпателю, положенному на нижние зубы, при слегка открытом рте. Рефлекс глубокий, периостальный. Ответной реакцией является сокращение жевательных мышц, вызывающее смыкание челюстей (поднятие нижней челюсти).

Рефлексы орального автоматизма появляются при диффузных поражениях головного мозга, страдании кортико-нуклеарных путей (например, при псевдобульбарном параличе).

Разгибательные патологические рефлексы

Рефлекс Бабинского – медленное разгибание большого пальца стопы (изолированное или сочетающееся с веерообразным расхождением остальных пальцев) в ответ на штриховое раздражение подошвы. Вызывается глубоким штриховым раздражением, наносимым рукояткой молоточка по наружному краю стопы от пятого пальца или в обратном направлении.

Рефлекс Оппенгейма – разгибание большого пальца стопы при давящем проведении большого пальца врача по внутреннему краю большеберцовой кости до стопы. Движение должно быть скользящим в направлении сверху вниз.

Рефлекс Гордона – разгибание большого пальца стопы при сжатии рукой икроножных мышц.

Рефлекс Шеффера – разгибание большого пальца стопы при сдавлении или щипковом раздражении ахиллова сухожилия.

Сгибательные патологические рефлексы

12

Рефлекс Россолимо – быстрое подошвенное сгибание II-V пальцев стопы при отрывистых ударах по кончикам этих пальцев молоточком или пальцами исследующего.

Рефлекс Бехтерева-Менделя – быстрое подошвенное сгибание II-V пальцев стопы при постукивании молоточком по тылу стопы, в области III-IV плюсневых костей.

Рефлекс Жуковского – быстрое подошвенное сгибание II-V пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной стороне стопы, под пальцами.

Пяточный рефлекс Бехтерева – быстрое подошвенное сгибание II-V пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной стороне стопы ближе к пятке.

Патологические рефлексы на верхних конечностях

Рефлекс Тремнера – сгибание II-V пальцев при отрывистом ударе по ладонной поверхности их концевых фаланг пальцами исследующего (при пассивно свисающей кисти).

Рефлекс Бехтерева – сгибание II-V пальцев при ударах молоточком по тылу кисти в области IIIIV пястных костей.

Рефлекс Жуковского – сгибание II-V пальцев при ударах молоточком по ладонной поверхности кисти в области III-IV пястных костей.

Рефлекс Якобсона-Ласка – сгибательные движения пальцев в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости.

Рефлекс Гоффмана – сгибательные движения пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтя III пальца пассивно свисающей кисти.

Хватательный рефлекс Янишевского вызывается незаметным для больного штриховым раздражением ладони или прикосновением к ней рукояткой молоточка, или каким-либо другим предметом. Отмечается непроизвольное схватывание и удерживание предмета, соприкасающегося с ладонью.

Организация произвольного движения осуществляется под контролем сознания (коры больших полушарий). Проведение импульса из коры БП к мышце происходит по цепи, состоящей из двух нейронов:

1. центральный мотонейрон (прецентральная извилина БП),

13

2. периферический альфа-мотонейрон в передних рогах спинного мозга.

Для мускулатуры головы и шеи двигательная цепь носит название «кортиконуклеарный путь», для всей остальной мускулатуры – «кортикоспинальный путь».

Пирамидная система – комплекс нервных клеток с их аксонами, посредством которых образуется связь коры с сегментарным аппаратом спинного мозга. Тела этих клеток располагаются в V слое прецентральной извилины. Они описаны киевским анатомом Бецом в 1874 г., их называют гигантопирамидальными нейронами (клетками Беца).

Существует чёткое соматотопическое распределение клеток Беца. Находящиеся в верхнем отделе прецентральной извилины клетки иннервируют нижнюю конечность и туловище, расположенные в средней её части – верхнюю конечность, в нижней части – жевательные и мимические мышцы.

Площадь двигательных областей коры зависит не от массы мышц, а от сложности и тонкости выполняемой функции.

Аксоны клеток Беца участвуют в формировании лучистого венца (корона радиата).

Кортикоспинальный путь

1 нейрон – верхние 2/3 (руки и ноги) прецентральной извилины – пирамидные клетки Беца (пятый слой).

14

Аксоны первого нейрона проходят через передние 2/3 бедра внутренней капсулы и нижележащие структуры головного мозга до продолговатого мозга. На уровне продолговатого мозга большая часть волокон (80% – образуют латеральный кортикоспинальный путь) переходит на противоположную сторону (перекрест) и в составе боковых канатиков идёт к передним рогам. Неперекрещенные волокна (20%) образуют передний кортикоспинальный путь.

2 нейрон – α-мотонейроны передних рогов спинного мозга.

Аксон периферического мотонейрона выходит из спинного мозга в составе переднего корешка, переходит через сплетения к периферическому нерву, передавая нервный импульс мышечному волокну.

Кортиконуклеарный путь

1 нейрон – нижняя треть (лицо) прецентральной извилины – пирамидные клетки Беца (пятый слой).

Аксоны первого нейрона проходят через колено внутренней капсулы и нижележащие структуры мозга до двигательных ядер определённых черепных нервов:

на уровне среднего мозга – 3, 4 пары;

моста – 5, 6, 7 пары;

продолговатого мозга – 9, 10, 12 и частично 11 пары.

Волокна подходят к ядрам своей и противоположной стороны, кроме:

●нижняя часть двигательного ядра 7 (лицевого) ЧМН (мимическая мускулатура нижних отделов лица);

●двигательного ядра 12 (подъязычного) ЧМН (мускулатура языка).

Они получают информацию только от коры противоположной стороны!

2 нейрон – двигательные ядра черепно-мозговых нервов.

15

Внутренняя капсула

Внутренняя капсула (лат. capsula interna) – толстая изогнутая под углом пластинка белого вещества, ограниченная с латеральной стороны чечевицеобразным ядром, а с медиальной – головкой хвостатого ядра (спереди) и таламусом (сзади). Внутренняя капсула содержит аксоны и дендриты нейронов, связывающие кору головного мозга с другими структурами мозга.

Поражения двигательной системы

Снижение мышечной силы, нарушение активных движений в конечностях.

Мышечная сила выражается в баллах (0-5, где 5 – это сила в норме, не уменьшена).

Парез – синдром, который проявляется снижением силы мышц и ограничением произвольных движений.

Паралич (плегия) – полное отсутствие силы мышц и произвольных движений.

Скрытый парез можно выявить с помощью проб (далее подробно).

Классификация парезов и плегий

По локализации на теле:

монопарез (одной конечности),

гемипарез (одной стороны рука-нога),

16

парапарез (верхний – рук, нижний – ног),

тетрапарез (всех конечностей).

По уровню поражения:

центральный (спастический),

периферический (вялый).

Центральные (спастические) парезы возникают при повреждении первого нейрона (гигантопирамидального нейрона Беца) и его аксона. Прекращается тормозное влияние коры на мотонейрон спинного мозга, тот растормаживается и начинает излишнюю генерацию импульсов.

Центральные парезы характеризуются понижением мышечной силы, но повышением тонуса мышц и выраженности рефлексов.

Повышение мышечного тонуса – состояние тонического напряжения за счёт повышения активности мышечных единиц при отсутствии коркового тормозного влияния без развития утомления.

За счёт спастики происходит уменьшение объёма пассивных движений.

Мышечный гипертонус по спастическому типу – симптом «перочинного ножа» – наибольшее сопротивление при сгибании и разгибании конечности в суставе мы ощущаем в начале движения.

Поза Вернике-Манна – при центральном гемипарезе («рука просит, нога косит»).

Циркумдуцирующая походка (при ходьбе парализованная конечность описывает полукруг).

Гиперрефлексия (повышение физиологических рефлексов с расширением рефлексогенных зон).

Клонусы (крайняя степень оживления физиологического рефлекса) стопы, коленной чашечки. Происходят ритмические сокращения мышц в ответ на растяжение сухожилий.

o Клонус стопы. Левую руку подводят под колено больного, лежащего на спине, и слегка сгибают ногу в коленном суставе, правой рукой захватывают стопу и резким движением производят тыльное сгибание. В ответ на растяжение ахиллова сухожилия возникают ритмические движения стопы (сгибание и разгибание), называемые клонусом.

o Клонус коленной чашечки. Больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Исследующий левую руку подкладывает под колено, большим и указательным пальцами правой руки захватывает коленную чашку и толчкообразно смещает её по направлению

кстопе, стараясь удерживать в таком положении.

17

oКлонус кисти – при резком толчкообразном разгибании кисти появляются ритмические сгибания и разгибания её.

Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) – непроизвольные движения в парализованной конечности при достаточно сильном раздражении. Конечность в ответ на раздражение укорачивается (сгибается).

Патологические синкинезии – это содружественные движения парализованных конечностей, возникающие рефлекторно при движении или напряжении мускулатуры здоровой конечности. o Глобальные синкинезии – при движениях здоровой конечности, сопровождающихся

значительным напряжением мышц, появляются движения или напряжение мышц на стороне паралича. Примером может служить такой тест: больного просят здоровой рукой сильно сжимать руку врача, при этом происходит сгибание парализованной руки в локтевом суставе и приведение к туловищу, а нередко – разгибание поражённой ноги и приведение её к здоровой.

o Координаторные синкинезии – непроизвольные дополнительные движения, возникающие при выполнении произвольного движения. Для выявления этих синкинезий можно использовать следующие пробы:

a)больной, лёжа на спине, пытается сгибать голень паретичной ноги, а врач оказывает ему сопротивление рукой, положенной на коленный сустав, происходит содружественное тыльное сгибание стопы и большого пальца (большеберцовая синкинезия Штрюмпеля);

b)больному, лежащему на спине с вытянутыми ногами, предлагают приводить и отводить здоровую ногу, преодолевая сопротивление врача, парализованная нога

соответственно приводится или отводится (синкинезия Раймиста).

oИмитационные синкинезии – проявляются тем, что парализованные конечности повторяют симметричные движения здоровых конечностей, например, сгибание и разгибание пальцев, пронацию и супинацию кисти.

Поверхностные (кожные) рефлексы угасают.

Появление патологических кистевых и стопных рефлексов (выше подробно):

oразгибательные: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера;

oсгибательные: Жуковского, Бехтерева, Россолимо.

Появление патологических рефлексов орального автоматизма: назолабиальный, хоботковый, ладонно-подбородочный, нижнечелюстной.

При центральных параличах обычно захватываются большие мышечные массивы. Часто формируются патологические позы и контрактуры. Атрофии выражены умеренно, распределены диффузно и не соответствуют сегментарной или невральной иннервации. Реакция перерождения мышечного волокна отсутствует. В первую очередь утрачиваются тонкие (филогенетически более молодые) движения (в кисти и пальцах).

18

Периферические (вялые) парезы

Формируются при поражении второго нейрона и его аксона: передние рога спинного мозга, передние корешки, нервные сплетения, периферические нервы.

Снижение мышечной силы.

Снижение мышечного тонуса – мышечная гипотония (атония).

Гипорефлексия (арефлексия) – снижение физиологических рефлексов (и глубоких, и поверхностных).

Гипотрофия (атрофия) мышц.

Фибриллярные подёргивания (фибрилляции) в мышцах (сокращение отдельных мышечных волокон).

Фасцикулярные подёргивания (фасцикуляции) (сокращение отдельных мышечных пучков).

Реакция перерождения – отсутствие проведения электрического тока к мышце.

При периферическом парезе стопы – походка «степпаж» или «петушиная».

Особенности неврологических проявлений при поражении кортикоспинальных путей на различных уровнях

Прецентральная извилина и лучистый венец. Центральный гемипарез на контралатеральной стороне, степень выраженности пареза в отдельных мышечных группах варьирует – в зависимости от локализации и размеров очага поражения.

Внутренняя капсула. Центральная гемиплегия на противоположной стороне. Также будет гемигипестезия на противоположной стороне (здесь проходят также восходящие чувствительные пути).

Ствол мозга (Варолиев мост, продолговатый мозг). Альтернирующий (поочерёдный) синдром – паралич ЧМН на стороне очага и гемиплегия на противоположной стороне.

Поражение спинного мозга выше шейного утолщения (С5-Th1). Центральная тетраплегия.

Поражение спинного мозга на уровне шейного утолщения (С5-Th1). Смешанная тетраплегия

(периферическая в руках, центральная в ногах).

Поражение спинного мозга ниже шейного утолщения, но выше поясничного утолщения (грудные сегменты). Нижняя центральная параплегия.

Поражение спинного мозга на уровне поясничного утолщения (L1-S2). Нижняя периферическая параплегия.

Поражение передних рогов спинного мозга. Периферический парез соответствующих мышечных групп (миотома), иннервация мышц, расположенных ниже и выше очага, останется сохранённой. Мышечные фасцикуляции (спонтанное, относительно синхронное сокращение мышечных волокон внутри одного пучка).

Поражение аксона периферического нейрона. Периферический парез группы мышц,

соответствующих иннервации корешка или нерва.

Клиническое исследование произвольных движений

19