ЛЕКЦИЯ / 12. Болезни пищевода
.pdf
Заболевания пищевода в амбулаторной практике
д.м.н. Горбань В.В.
КубГМУ Кафедра поликлинической
терапии с курсом «Общая врачебная практика(семейная
медицина)» ФПК и ППС
Picture of Gastroesophageal Reflux (GERD)
Image Source: MedicineNet, Inc.
Термином «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»
(ГЭРБ)
– обозначают все случаи патологического заброса содержимого желудка в пищевод, когда у пациента имеется риск развития осложнений гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР), значительно ухудшающих качество жизни больного.
Осложнения ГЭР включают в себя рефлюкс-эзофагит (РЭ) и его местные осложнения,
астму, аспирационную пневмонию и ларингит.
«Эндоскопически негативную (не-эрозивную) рефлюксную болезнь» диагностируют когда при наличии признаков РБ отсутствуют метаплазия Баррета или эрозии/язвы СО
пищевода.
Необходимо разграничивать РБ и моторные расстройства
пищевода, т.к. эти болезни часто имеют идентичные симптомы, но
совершенно разную терапию
*
Рефлюкс-эзофагит (К 21.0) –
повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии; встречается у 30-45% больных
ГЭРБ без эзофагита (К 21.9)
или эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь – повреждение слизистой оболочки пищевода, не видимое при эндоскопии; встречается более чем у 50% больных
Почему возникает патологический гастроэзофагеальный рефлюкс?
Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера
Замедление моторики желудка
Нарушение пищеводного клиренса
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Патологический рефлюкс:
•Более 60 эпизодов рефлюкса в сутки
•рН<4 более 1 часа
Повышение внутрибрюшного давления
Katzka DA, DiMarino AJ. In: The esophagus, second edition, Castell DO (editor). Little, Brown & Company, Boston, USA. 1995:443–53
Пенетрация киcлоты и пепсина приводит |
Попадание кислоты в клетки приводит к их |
|
к контакту кислоты с нервными |
||
повреждению |
||
окончаниями |
||
|
||
|
кислота |
|
|
пепсин |
|
|
бикарбонат |
|
|
Нервные |
|
|
окончани |
|
|
я |
Orlando RC. Am J Gastroenterol 1996;91:1692–6
Классификация эзофагита по данным эндоскопии (Лос-анджелес, 1994)
A |
Изолированные (не выходящие за пределы двух |
1-я степень |
складок СО пищевода) эрозии диаметром менее 5 мм ) |
|
|
B |
Изолированные эрозии диаметром более 5 мм |
2-я степень |
|
|
|
C |
Сливные (выходящие за пределы двух складок СО |
3-я степень |
пищевода) эрозии или язвы, но не циркулярные |
|
(захватывающее менее 75% окружности пищевода) |
|
|
D |
Циркулярное повреждение СО (эрозии или язвы, |
4-я степень |
захватывающие > 75% окружности пищевода) |
|
|
Осложнения |
Глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета |
|
|
Монреальское определение ГЭРБ
(Глобальный Консенсус, основанный на доказательствах)
ГЭРБ - состояние, при котором рефлюкс содержимого желудка в пищевод сопровождается причиняющими неудобство симптомами
и/или осложнениями
Пищеводные |
Внепищеводные |
синдромы |
синдромы |
Клинические |
Синдромы |
Достоверно |
Вероятно |
||
синдромы |
повреждения |
связанные с ГЭРБ |
связанные с ГЭРБ |
||
|
пищевода |
Хронический |
|
Фарингит |
|
Tипичный реф- |
|
|
|
||
|
Рефлюкс-эзофагит |
кашель |
Синусит |
||
люксный синдром |
|
|
|||
|
Стриктуры |
Ларингит |
|
Идиопатический |
|
|
|
|
|||
Боль в грудной |
Пищевод Баррета |
Астма |
фиброз легких |
||
|
Аденокарцинома |
Повреждение |
|
Рецидивирующий |
|
клетке |
|
|
|||
|
|
зубной эмали |
|
средний отит |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
Клинические симптомы ГЭРБ
Группа симптомов |
Симптомы |
||
|
|
|
|
А |
• |
Изжога |
|
(типичные |
• |
Отрыжка |
|
симптомы) |
• |
Срыгивание (регургитация) |
|
Пищеводные |
• |
Слюнотечение |
|
|
• |
Одинофагия |
|
|
• |
Дисфагия (дисфункциональное глотание) |
|
|
• |
Боли в эпигастральной области |
|
Б |
• |
Рефлюксная диспареуния |
|
(атипичные |
|||
• |
Некардиальные боли в груди |
||
|
|||
симптомы) |
• Ларингеальные симптомы (осиплость голоса и привычное |
||
Внепищеводные |
|
покашливание) Throat |
|
|
• Легочные симптомы |
||
|
• Пароксизмальное ночное апноэ |
||
|
• Икота |
||
|
• Поражение уха, ротовой полости, гингивит |
||
|
• Поражение зубов, вызываемых контактом с кислым |
||
|
рефлюктатом. Действие обильного кол-ва слюны в ротовой полости из-за |
||
|
вагально обусловленного рефлекса, инициируемого кислотой в пищеводе |
||
«Тревожные |
• упадок питания; |
||
симптомы» |
• |
прогрессирующая дисфагия; |
|
|
|||
|
|
|
|
Симптомы осложнений ГЭРБ
Осложнения |
Симптом |
|
|
Стриктура |
Дисфагия |
Дисмоторика |
Загрудинная боль |
Кровотечение |
Слабость, утомляемость, |
|
гематомезиз, мелена, гематохезия |
Аспирация |
Кашель |
Эпителий Баррета |
Боль (язва), анорексия (рак) |
Глубокие язвы пищевода |
Боль, одинофагия |
|
|
*
1
ГЭРБ без эзофагита
Пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода – осложнения ГЭРБ2
Риск развития аденокарциномы пищевода возрастает с увеличением частоты и продолжительности изжоги2
1.Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) под ред. В.И. Чиссова. М: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010
2.Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920