Khirurgicheskie_bolezni_Kuzin_M_I

дят визуальный контроль легкого донора, пробы на гистосовместимость. Только 20—25 % донорских легких считаются пригодными для трансплан­ тации.

Перед проведением консервации легкого донору внутривенно вводят раствор простагландина El. Легочную артерию промывают 3 л раствора ЕвроКоллинз при температуре +4 °С. Легкое изымают и наполняют 100 % ки­ слородом. Затем его помещают в контейнер и транспортируют при темпе­ ратуре 0 ± 1 "С.

Техника операции. Производят торакотомию заднебоковым доступом, а при двусторонней пересадке — срединную стернотомию. После удаления лег­ кого реципиента сшивают сначала бронх (трахею), затем соединяют анасто­ мозом сосуды. Легкое донора постоянно должно быть закрыто марлевой сал­ феткой, смоченной в крошках тающего льда.

После операции реципиенты нуждаются в тщательно спланированной интенсивной терапии, предусматривающей профилактику инфекции, постуральный дренаж, физиотерапию, бронхоскопию по показаниям, дрени­ рование плевральной полости.

Реакция отторжения трансплантата наблюдается начиная с 3—5-го дня до нескольких лет. Почти все реципиенты имеют эпизод реакции отторжения в течение первых 3—4 нед. Клинические проявления ее не имеют специфики. Обычно отмечается ухудшение общего состояния, незначительное повыше­ ние температуры, легкое диспноэ, снижение насыщения крови кислородом более 10 мм рт. ст., снижение вентиляционных показателей по данным спи­ рометрии, появление инфильтрата в области корня легкого (по данным рент­ генологического исследования). Для уточнения диагноза применяют бронхо­ скопию с биопсией.

Иммуносупрессивную терапию и лечение криза отторжения производят по общим правилам (стероидные препараты в больших дозах, моноклональные антитела — ОКТЗ, антилимфатический глобулин).

В позднем периоде у 25—30 % долго живущих реципиентов появляется облитерирующий бронхиолит (воспалительное поражение бронхиол), кото­ рый вызывает серьезную дисфункцию легких. Облитерирующий бронхио­ лит наблюдается как при односторонней, так и при двусторонней пересадке легких, независимо от показаний к трансплантации, возраста и пола реци­ пиента. Гистологически в стенках мелких бронхов обнаруживается плотная фиброзная ткань и рубцы, облитерация просветов мелких бронхов с бронхоэктатическим расширением отдельных более крупных бронхов. Больные обычно жалуются на сухой кашель, не поддающийся лечению бронхолитиками, одышку. При исследовании отмечается уменьшение показателей внешнего дыхания и насыщения крови кислородом.

Результаты трансплантации легких оцениваются как блестящие. По дан­ ным международного регистра трансплантаций в Сан-Луисе, из более чем 2700 оперированных выживаемость в течение одного года составила 70 %, пя­ тилетняя выживаемость 43 %. Есть основание предполагать, что выживае­ мость будет и дальше увеличиваться по мере усовершенствования иммуносупрессивной терапии, методики консервации органов, профилактики и лече­ ния послеоперационных осложнений.

28.11. Трансплантация тонкой кишки

Показанием к этой операции может служить тотальный некроз тонкой кишки, ее обширный полипоз. В экспериментальных условиях сначала пе-

770

ресаживают изолированную петлю кишки с выведением обоих концов ее на кожу в виде фистулы. Затем после приживления трансплантата осуществля­ ют второй этап операции — соединяют концы прижившегося трансплантата с кишечником реципиента. В клинических условиях эта операция выполня­ ется редко.

28.12. Врачебный долг и трансплантология

Трансплантология становится клинически значимой областью медици­ ны. Успешные операции по пересадке почек, сердца и печени позволили продлить или спасти жизнь тысячам пациентов. Широкому развитию транс­ плантологии и применению ее достижений в клинике препятствует недос­ таток донорских органов, которые обычно берут у пациентов с мозговой смертью.

Врачи не задумываются над проблемой донорства и очень редко переда­ ют пациентов со смертью мозга, но еще сохранившимися функциями серд­ ца и других органов и систем в руки специалистов по трансплантологии.

При этом играют роль недостаточное знание проблемы, религиозные предрассудки, психологический барьер, отсутствие четкой организации взаимодействия центров трансплантации с больницами. Необходимо объе­ динить усилия для решения вопросов донорства органов. Каждый врач дол­ жен знать критерии мозговой смерти, уметь преодолевать психологический барьер, связанный с принятием решения о прекращении реанимации и об изъятии органов, знать принятые в данном регионе организационные фор­ мы донорства и своевременно информировать центр трансплантологии об имеющемся потенциальном доноре, которому врач бессилен помочь. Толь­ ко совместные усилия трансплантологов и врачей других специальностей помогут преодолеть недостатки в организации донорства, расширить кли­ ническое применение пересадки органов и спасти жизни возможно больше­ му числу пациентов, нуждающихся в трансплантации.

Параллельно организации донорства органов ведутся работы по преодо­ лению антигенной несовместимости для пересадки органов животных чело­ веку (ксеногенная трансплантация). В этом направлении проводятся интен­ сивные и довольно успешные исследования по выращиванию трансгенных свиней с набором HLA-антигенов, близким к человеческому, и изысканию наиболее эффективных средств для предотвращения реакции отторжения ксенотрансплантата. Успешное решение этой проблемы позволило бы ис­ пользовать органы животных для пересадки людям и тем самым преодолеть недостаток донорских органов.

Глава 29. ОЖИРЕНИЕ

По данным ВОЗ, в индустриально развитых странах мира 40—50 % взрослого населения имеет избыточную массу тела. В России и странах СНГ ожирением различных степеней страдает примерно каждый третий взрос­ лый житель. Приблизительно у 5 % людей ожирение достигает крайних сте­ пеней, т. е. фактическая масса тела превышает идеальную на 45 кг и более.

В этих случаях применяют термин "морбидное" (от англ. morbid — болез­ ненный, вызывающий болезнь), или "болезненное", ожирение. Происхож­ дение термина связано с тем, что у лиц с ожирением возникают сопутствую­ щие заболевания важнейших органов и систем организма, вызывающие значительные ограничения физического, социального и психологического статуса человека. Средства, идущие на лечение сопутствующих ожирению заболеваний внутренних органов, исчисляются сотнями миллионов долла­ ров. Если учесть, что избыточной массой тела страдают люди преимущест­ венно молодого и зрелого возраста, то проблема ожирения имеет не только важную медицинскую, но и социальную значимость как дополнительный расход государственных средств. Большинство пациентов с чрезмерной мас­ сой тела вынуждены менять работу, а многие из них становятся инвалидами

всвязи с возникновением сопутствующих заболеваний. Риск развития ишемической болезни сердца у тучных людей возрастает в 2—4 раза. Рак тол­ стой кишки и эндометрия у этой категории больных наблюдается примерно

в2—5 раз чаще. Риск смерти у больных с крайними степенями ожирения в молодом и зрелом возрасте более чем в 6 раз превышает таковой у лиц ана­ логичного пола и возраста, имеющих нормальную массу тела. Основными причинами смертности являются осложнения атеросклероза — инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Впатогенезе ожирения принимают участие множество факторов, из ко­ торых наиболее хорошо известны гормональные: первичная опухоль гипо­ физа, выделяющая АКТГ, гормонально-активные опухоли и микроангиоматоз надпочечников, а также некоторые другие (новообразования яичников, длительная терапия кортикостероидами). Однако на практике врачу значи­ тельно чаще приходится иметь дело с так называемым экзогенным, или али­ ментарно-конституциональным, ожирением, обычно не сопровождающим­ ся нарушениями гормонального профиля.

Этиология и патогенез данного страдания достаточно сложны и до конца еще не изучены. Примерно у половины больных отчетливо прослеживается генетическая предрасположенность к полноте. Более того, в 90-х годах XX столетия был открыт "ген ожирения". Основным звеном алиментарно-кон­ ституционального ожирения является энергетический дисбаланс, обуслов­ ленный значительным объемом принимаемой высококалорийной пищи в сочетании с гиподинамией. Со временем у этих больных нарушается пище­ вое поведение, появляется привычка к быстрому потреблению пищи, в ре­ зультате чего утрачивается физиологическое чувство насыщения. У некото­ рых больных возникает потребность в приеме большого объема пищи в свя­ зи с психологическим стрессом, когда они перестают замечать, сколько пи­ щи они съели. В последующем нарушенное пищевое поведение достигает крайней степени. Появляется своего рода "пищевая зависимость", аналогич­ ная алкогольной, наркотической или никотиновой. Значительно нарушает­ ся психика человека, он перестает контролировать себя при приеме пищи и, несмотря на стремительно возрастающую массу тела, косметические и физиологические неудобства, продолжает переедать. При крайних степенях ожирения больные значительно утрачивают двигательную активность, что также способствует увеличению массы тела. Возникают значительные труд­ ности в гигиеническом уходе за телом, которые особенно усугубляются при формировании кожно-жировых "фартуков" на передней брюшной стенке, бедрах, ягодицах, руках, где образуются зоны массивной мацерации. Нако­ нец, полностью теряется трудоспособность.

При крайних степенях ожирения практически всегда присоединяются различные заболевания внутренних органов — сахарный диабет II типа,

772

ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, деформирующий артрит суставов ног, желчнокаменная болезнь и многие другие, подчас яв­ ляющиеся основной причиной инвалидизации. Довольно частым осложне­ нием при выраженном ожирении является синдром Пиквика. Больные жа­ луются на дневную сонливость, засыпая в самой неподходящей обстановке — в транспорте, на работе и в других общественных местах. Нередко отмеча­ ется симптом апноэ во время сна, когда дыхательные движения во сне могут отсутствовать в течение 1 мин и более. При этом существенно возрастает риск внезапной остановки сердца.

Классификация ожирения. В нашей стране довольно широкое распро­ странение получила классификация степеней ожирения М. Н. Егорова и

Л.М. Левитского.

I степень — избыток фактической массы тела превышает идеальные по­

казатели на 20—29 %;

II степень - 30-49 %;

III степень - 50-99 %; IV степень — более 100 %.

Некоторые авторы выделяют еще одну степень ожирения — так называе­ мое сверхожирение, при котором масса тела превышает идеальную на 125 % и более. Именно у этой категории больных чаще встречаются сопутствую­ щие заболевания и выраженные кожно-жировые "фартуки" на различных частях тела. Эти больные, как правило, являются инвалидами I группы.

Избыток массы тела (ИМТ) рассчитывают по формуле Брока:

Фактическая масса тела ( %) = Масса тела (кг) . т Рост (см) - 100

По этой формуле идеальная масса тела принимается за 100 %, а избыток массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле:

ИМТ = фактическая масса тела ( %) — 100 %.

По предложению Международной группы по изучению ожирения (IOTF) принято определять степень избыточной массы тела по индексу массы тела — BMI (Body Mass Index), являющемуся отношением фактической массы тела к площади поверхности тела. При этом рост человека выражается в метрах. На­ пример, при росте в 175 см в формуле используется величина 1,75 м.

D M I = Масса тела (кг) Рост (м2)

I степень избытка массы тела — BMI от 25 кг/м2 до 29,9 кг/м2.

IIстепень (ожирение) — от 30 кг/м2 до 35,9 кг/м2.

III степень (резко выраженное ожирение) — от 35 кг/м2 до 39,9 кг/м2. IV степень (морбидное ожирение) — BMI > 40 кг/м2.

Клиническая картина и диагностика ожирения. Диагноз ставится уже на

основании осмотра пациента. Основная задача врача состоит в выявлении заболеваний внутренних органов, сопутствующих ожирению. Прежде всего следует обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой и дыхатель­ ной систем. Довольно часто у больных с тяжелыми формами ожирения на­ блюдается, как уже было сказано ранее, хронический обструктивный брон­ хит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диа­ бет II типа и ряд других заболеваний, требующих длительного предопераци­ онного лечения.

773

жение массы тела на несколько килограммов приводит к вполне удовлетворительному косметическому ре­ зультату и улучшению тонуса пациентов.

Как показывает клинический опыт, большинство средств, используемых для похудания у лиц с морбидным ожирением, обычно малоэффективно. Более того, после прекращения курса лечения практически у всех больных масса тела возвращается к исходному уровню, а иногда и превышает исход­ ные показатели. Это обусловлено прежде всего психологическими наруше­ ниями пищевого поведения. Вот почему в большинстве клинических цен­ тров, занимающихся проблемой терапевтического и хирургического лече­ ния ожирения, в бригаду врачей входят не только хирург и терапевт, а также и психиатр, роль которого особенно велика при отборе больных для опера­ тивного лечения — важно выявить пациентов с психическими заболевания­ ми (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.). Оперативное лечение этим больным не показано, так как впоследствии возникают боль­ шие трудности при соблюдении режима питания. В послеоперационном пе­ риоде психиатр формирует "пищевое поведение" больного, адаптированное к новым условиям приема пищи после операции.

П о к а з а н и я м и к о п е р а ц и и при ожирении являются избыточная масса тела, превышающая идеальные значения на 45 кг и более, или индекс массы тела (BMI) более 40 кг/м2, а также неэффективность ранее проводи­ мого комплексного терапевтического лечения.

Известны 2 группы оперативных вмешательств, направленных на сниже­ ние массы тела пациента:

—операции, уменьшающие площадь всасываемой поверхности тонкой кишки (различные виды интестинального шунтирования);

—гастрорестриктивные вмешательства (оперативные вмешательства на желудке), предусматривающие ограничение объема принимаемой пищи.

774

В последующем в связи с мальабсорбцией пищевых ингредиентов масса те­ ла довольно быстро снижается вплоть до идеальных значений. В среднем степень снижения избытка массы тела (ИМТ) составляет около 60—65 %. Основным недостатком еюноилеального шунтирования в отдаленные сроки после операции является возникновение у значительной части больных тя­ желой диареи, плохо поддающейся медикаментозному лечению. Довольно часто поэтому у оперированных наблюдается гипопротеинемия, выражен­ ные расстройства водно-электролитного баланса в виде обезвоживания, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии; нередко наблюдают метабо­ лический ацидоз. Примерно у 30 % больных развивается оксалатный уролитиаз, что служит причиной повторных оперативных вмешательств, направ­ ленных на восстановление нормального пассажа пищевого химуса по пище­ варительному тракту. В ряде случаев отмечаются тяжелые формы пораже­ ния гепатоцитов, вплоть до развития цирроза печени и печеночной недос­ таточности. После еюноилеального шунтирования 10—15 % больных при­ ходится выполнять восстановительные операции. Из-за осложнений, разви­ вающихся в отдаленные сроки после операции у значительной части боль­ ных, с начала 80-х годов XX столетия данный тип вмешательства был оста­ новлен.

В начале 70-х годов итальянским хирургом N. Scopinaro был предложен принципиально новый вид шунтирующей тонкую кишку операции — б и - л и о п а н к р е а т и ч е с к о е ш у н т и р о в а н и е (рис. 29.2). Техника данной операции заключается в следующем. Вначале выполняют субтотальную дистальную резекцию желудка. Затем пересекают тонкую кишку на расстоянии 250 см от илеоцекального угла, аборальный отдел пересеченной кишки анастомозируют с культей желудка. Оральный отдел кишки анастомозируют с

775

подвдошной кишкой по типу конец в бок на расстоянии 50 см от баугиниевой за­ слонки. В результате пищевой химус дос­ таточно поздно подвергается воздействию желчи и панкреатического сока. Таким образом значительно снижается перевариваемость и всасываемость энергетически ценных ингредиентов пищи. В отличие от последствий еюноилеального шунтирова­ ния после операции билиопанкреатического шунтирования обычно не развива­ ются нарушения водно-электролитного баланса, а частота умеренной гипопротеинемии не превышает 10 %. В отдаленные сроки после операции билиопанкреатического шунтирования наблюдается сниже­ ние избытка массы тела больных в сред­ нем на 80 %. По мнению большинства хи­ рургов, занимающихся проблемой опера­ тивного лечения ожирения, данный тип операции является наиболее эффектив­

ным. Однако в связи с определенной технической сложностью операция производится в ограниченном числе лечебных учреждений. Однако в Ита­ лии, например, операция билиопанкреатического шунтирования является одной из самых распространенных в лечении морбидного ожирения. Одним из дополнительных показаний к выполнению этой операции является не­ возможность соблюдения режима питания и диеты, необходимых после гастрорестриктивных вмешательств.

Среди гастрорестриктивных операций при ожирении наибольшее рас­ пространение получили вертикальная гастропластика, горизонтальная гастропластика с помощью синтетической ленты (Gastric banding), а также мо­ дификация, при которой указанная выше операция выполняется с помо­ щью "управляемого" бандажа по методике L. Kuzmak.

В е р т и к а л ь н а я г а с т р о п л а с т и к а была предложена Е. Masson в 1980 г. (рис. 29.3). При выполнении данной операции вначале с помощью циркулярного сшивающего аппарата формируют сквозное отверстие в же­ лудке диаметром около 2 см, сшивая между собой металлическими скобка­ ми переднюю и заднюю стенки желудка. Затем с помощью линейного сши­ вающего аппарата, начиная от отверстия в стенках желудка по направлению к углу Гиса, накладывают четырехрядный скрепочный шов, формируя та­ ким образом в проксимальной части желудка "малый желудок" объемом 20—40 мл. После этого через отверстие в желудке по направлению к малой кривизне накладывают синтетическую ленту длиной 4,5—5 см и сшивают ее концы между собой. Так формируется соустье между "малым желудком" и его дистальным отделом диаметром 10—11 мм. После операции у больного наступает чувство насыщения при приеме небольшого количества пищи, пациент вырабатывает привычку есть малыми порциями, тщательно пере­ жевывая пищу.

В отдаленные сроки после операции степень снижения избытка массы тела достигает в среднем 60—70 %. Существенных нарушений водно-элек­ тролитного баланса и белкового обмена не наблюдается. В 80-х—начале 90-х годов XX столетия горизонтальная гастропластика была наиболее часто ис­ пользуемым оперативным вмешательством во всем мире. Однако при даль-

776

нейшем наблюдении у 5—10 % больных наблюдалось прорезывание части скре­ почного шва, что приводило к значи­ тельному увеличению соустья между "малым" желудком и просветом осталь­ ной части органа. Вследствие этого па­ циенты переставали ощущать чувство насыщения после приема небольшого количества пищи и начинали вновь на­ бирать массу тела. Обычно прорезыва­ ние скрепочных швов отмечается у лиц, не соблюдающих рекомендаций врача и продолжающих принимать объем пищи и после оперативного вмешательства.

Другим достаточно популярным ме­ тодом гастропластики в лечении тяже­ лых форм ожирения в конце прошлого

[Wilkinson J., Kolle S., 1982]. Эта опера­ ция технически значительно легче, чем вертикальная гастропластика, и пресле­ дует ту же цель — ограничение приема больным избыточного количества пищи. Для этого в верхней части желудка через небольшие отверстия в малом сальнике и желудочно-селезеночной связке во­ круг его кардиальной части накладыва­ ют синтетическую ленту, сужая просвет желудка до 10—11 мм. Свободные кон­ цы ленты сшивают между собой, укры­

вая ее серозно-мышечными швами. Объем верхней части сформированного таким образом "малого" желудка составляет около 30—40 мл (рис. 29.4). Средние показатели степени снижения избытка массы тела после горизон­ тальной ленточной гастропластики примерно такие же, как после операции вертикальной гастропластики. У 5—10 % больных, склонных к перееданию, наблюдается пенетрация ленты в просвет желудка. При этом происходит значительное увеличение просвета желудка в его ранее суженной части; и больные вновь набирают вес. Синтетическая лента может отойти естествен­ ным путем или ее удаляют с помощью гастроскопа.

" У п р а в л я е м а я " г о р и з о н т а л ь н а я г а с т р о п л а с т и к а в из­ вестной мере является модификацией горизонтальной гастропластики по методике L. Kuzmak, предусматривающей регулирование диаметра сужен­ ного просвета желудка с помощью лигатур, расположенных в просвете си­ ликоновой трубки, проведенной вокруг желудка. С начала 90-х годов дан­ ную операцию выполняют с помощью специального устройства, состояще­ го из прочной силиконовой основы и тонкой силиконовой мембраны, рас­ положенной на ее внутренней поверхности. Пространство между мембра­ ной и основой устройства ("протеза") соединено с тонкой пластмассовой трубкой, заканчивающейся герметичным миниатюрным металлическим ре­ зервуаром ("портом"), одна из поверхностей которой покрыта эластичной мембраной (рис. 29.5). Как и при операции горизонтальной ленточной гас­ тропластики, "протез" размещают в кардиальной части желудка и, защелки-

777

вая его, образуют кольцо (рис. 29.6). С помощью интрагастрального зонда с раздувае­ мым баллоном на конце фор­ мируют "малый" желудок объе­ мом около 20 мл. При этом просвет желудка в области на­ ложенного "протеза" составляет 2 см. Далее устройство укрыва­ ют серозно-мышечными шва­ ми. Металлический порт, со­ единенный с устройством, раз­ мещают в подкожной клетчатке на переднем листке влагалища прямой мышцы живота. Через

3 нед после операции под кон­ тролем рентгеновского экрана производят чрескожную пунк­ цию порта и вводят в его про­ свет изотонический раствор, при этом раздувается внутрен­

няя манжета и просвет желудка в этой зоне суживается. Степень сужения желудка контролируется эндоскопически. Оптимальным является сужение желудка до диаметра 10—11 мм. В дальнейшем по мере надобности можно с помощью повторных пункций увеличивать или уменьшать диаметр соус­ тья. Еще одним важным преимуществом данной операции является воз­ можность ее выполнения видеолапароскопическим путем.

"Управляемая" горизонтальная гастропластика в настоящее время стала в

Рис. 29.6. Операция управляемой горизонтальной гастропластики. Объяснение в тексте.

778