Рис. 26.2. Наиболее частая локализа ция абсцессов в брюшной полости.
1 — поддиафрагмальиый; 2 — параколиче ский абсцесс в боковом канале; 3 — меж кишечный; 4 — тазовый.
весьма разнообразны: от легкого, почти бессимптомного течения до тяжелого, ха рактерного для синдрома системной реак ции на воспаление, сепсиса и полиорган ной недостаточности. Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в сво бодную брюшную полость. Симптомы за висят от локализации гнойников.
Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, где происходит наиболее интенсивное вса сывание экссудата. Нередко они являются осложнением различных операций на ор ганах брюшной полости или острых хирур гических заболеваний органов живота.
Клиническая картина и диагностика.
Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, пле чо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела по вышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых слу чаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной ре акции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бес симптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при нали чии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализа ции абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоци тарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, "сочувственный" выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологиче ским симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза ин формацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томогра фия.
Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвуко вого исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериаль ные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию
Рис. 26.3. Абсцесс прямокишечно-маточ ного углубления.
применить невозможно, то по лость абсцесса вскрывают и дре нируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позво ляет избежать массивного бакте риального обсеменения брюшной полости.
Абсцесс полости малого таза
(дугласова пространства) сравни тельно часто является осложнени ем местного перитонита при ост рых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием диффузного распро страненного перитонита (рис. 26.3).
Клиническая картина и диагностика. Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболе вании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температу ра тела повышается до 38—39 °С с суточным колебанием в 2—3° С. Возни кает тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации жи вота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц перед ней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распростра нении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образо вание (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупыва нии. У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дает УЗИ и компьютерная томография. Достоверные дан ные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения ин фильтрата.
Лечение. Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазивным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильст венное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Обра зовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.
Для антибиотикотерапии используют препараты широкого спектра дей ствия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.
Межкишечные абсцессы развиваются при распространенном перитоните,
при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.
Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38 °С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его боль ших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюш ной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При больших размерах абсцесса на рентгеновских снимках выявляет ся очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа. Компьютерная то мография и ультразвуковое исследование являются основными способами диагностики.
Лечение. Полость абсцесса пунктируют и дренируют под контролем ульт развукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии. При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хи рургическим путем через лапаротомный разрез.
26.1.1.2. Туберкулезный перитонит
В настоящее время эта форма перитонита встречается чаще, чем в 70— 80-е годы, в связи с ростом заболеваемости туберкулезом. Туберкулезные возбудители проникают в брюшную полость тремя путями: 1) трансмурально из пораженной туберкулезом кишки или из мезентериальных лимфати ческих узлов; 2) из фаллопиевых труб; 3) гематогенным путем из отдален ного туберкулезного очага. Большинство пациентов при рентгенологиче ском исследовании не имеют признаков туберкулеза легких или желудочнокишечного тракта, однако на аутопсии у подавляющего большинства обна руживаются очаги туберкулеза в разных органах.
Клиническая картина и диагностика. Выделяют экссудативную, казеозноязвенную и фиброзную формы туберкулезного перитонита. При э к с с у д а - т и в н о й ф о р м е наблюдаются нарастающий асцит, повышенная темпера тура, боли в животе, слабость. Ф и б р о з н а я и к а з е о з н о - я з в е н н а я ф о р м ы проявляются теми же симптомами, но без асцита; и в том, и в дру гом случае на поверхности брюшины имеются туберкулезные бугорки. Ско пившаяся в животе асцитическая жидкость представляет собой транссудат.
Наиболее часто наблюдается хронический туберкулезный перитонит, при фиброзной и казеозной форме которого может возникать частичная или полная непроходимость кишечника вследствие образования спаек, казеозного конгломерата, состоящего из сальника и петель кишки. Иногда формируются свищи. Картина распространенного перитонита наблюдается редко. В диагностике помогают данные анамнеза о перенесенном туберку лезе, выявление пораженного туберкулезом органа, положительная проба Манту. Наиболее точные сведения о туберкулезном характере поражения дает лапароскопия с прицельной биопсией и посевом полученного материа ла. Положительный результат посева бывает менее чем в 50 % случаев. При исследовании жидкости из брюшной полости выявляется значительное чис ло лимфоцитов и редко — туберкулезные бактерии.
Лечение. Обычно проводят консервативную терапию с учетом современ ных принципов лечения туберкулеза. При появлении симптомов острой не проходимости кишечника или распространенного перитонита показано хи рургическое вмешательство.
26.1.1.3. Генитальный перитонит
Выделяют неспецифические и специфические перитониты. Неспецифи ческий генитальный перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалившихся маточных труб и яичников, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника, при перекруте ее ножки. Генитальные пери тониты развиваются также в послеродовом периоде и после внебольничных септических абортов за счет распространения инфекции из матки (метроэндометрит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения перитонита — попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки (перфорация во время аборта).
Воспалительный процесс может захватывать только полость таза, вызы вая пельвиоперитонит, но может распространяться и на большую часть по верхности брюшины — возникает распространенный перитонит.
Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблю даемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура те ла под влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный пе ритонит, проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление. При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу.
Клиника и диагностика. Имеются типичные боли в нижней части живо та с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при ост ром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, рез кая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увели ченные и болезненные придатки матки. В отличие от острого аппендицита при пельвиоперитоните и абсцессе определяются боли при смещении шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необхо димо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной диагностики.
Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного процесса. Диффузный пельвиоперитонит лечат так же, как распространен ный перитонит. При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания. Абсцесс можно дренировать под контролем УЗИ. Параллельно с хирургическим лечением проводят мас сивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, спо собными подавить развитие анаэробной и аэробной инфекции.
Специфический пельвиоперитонит чаще обусловлен гонококками или хламидиями. Первые симптомы появляются через неделю после инокуляции ин фекции. Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из церви кального канала и влагалища. Воспаление труб наступает позднее, преимуще ственно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс. Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она рас пространяется на брюшину малого таза. Примерно у 15 % больных гонореей развивается пельвиоперитонит, проявляющийся интенсивными болями внизу живота, тенезмами, жидким стулом, повышением температуры тела. Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напря-
жение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследо вании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины, серозно-гнойные выделения из влагалища.
Лечение. Гонорейный пельвиоперитонит лечат большими дозами анти биотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абс цессы дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища.
26.1.2. Опухоли брюшины
Опухоли брюшины бывают двух видов — первичные и вторичные (при метастазировании злокачественных опухолей, карциноматозе брюшины). Первич ные опухоли брюшины встречаются очень редко. К доброкачественным опухо лям относят фибромы, нейрофибромы, ангиомы и т. п., к злокачественным — мезотелиому. Решающую роль в диагностике имеет лапароскопия с биопсией, УЗИ, компьютерная томография.
Лечение. Доброкачественные опухоли брюшины удаляют в пределах здо ровых тканей. При карциноматозе брюшины проводят химиотерапию. В случае локализованных форм мезотелиомы показано радикальное хирурги ческое вмешательство (удаление опухоли), после которого наступает изле чение. При диффузных формах хирургическое лечение не показано. Про гноз, как и при карциноматозе брюшины, неблагоприятный.
26.2. Забрюшинное пространство
Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади — мышцами задней брюшной стенки, покрытыми внутрибрюшной фасцией, сверху — диафраг мой, снизу — мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза. Забрюшинное пространство выполнено жировой клет чаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы: поч ки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена. Для удоб ства в составе забрюшинной клетчатки выделяют околопочечное (паранефральная клетчатка) и околоободочное (para colon) клетчаточные пространства, так как именно в этих отделах часто возникают скопления гноя.
26.2.1. Повреждение тканей забрюшинного пространства
Наиболее часто встречаются забрюшинные гематомы, возникающие при прямой закрытой травме поясничной области, живота, падении с высоты. Травма может быть без повреждения и с повреждением костей и внутренних органов.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления за брюшинной гематомы зависят от количества излившейся крови, а также от характера повреждений костей и внутренних органов. При небольших гема томах, в случае сочетанной травмы, на первый план выступают симптомы поражения внутренних органов. Обширные гематомы обычно сопровожда ются шоком и внутренним кровотечением, наблюдаются симптомы раздра жения брюшины и пареза кишечника. Диагностика забрюшинной гематомы довольно сложна, особенно при сочетанной травме с повреждением внут ренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить нечеткость контура подвздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или обо-
дочной кишки. Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования.
Лечение. Забрюшинные гематомы поддаются консервативному лечению (ликвидация шока и кровопотери, нормализация нарушенных функций внутренних органов). При подозрении на повреждение органов забрюшин ного пространства и особенно крупных сосудов показано оперативное вме шательство.
26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства
Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных забо леваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Вы деляют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатической клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреати те). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клет чатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика гнойни ков забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные труд ности в диагностике. На первый план выступают общие симптомы, харак терные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая темпера тура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повы шенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведе ние бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрак тура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит. Существенную помощь в диагно стике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование.
Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей при меняют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмо ны показано широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно дренировать под контролем УЗИ.
26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства
Первичные забрюшинные опухоли встречаются редко (от 0,3 до 3 %). Большинство опухолей (60—85 %) злокачественные. Выделяют три группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, опухоли из эм бриональных тканей (тератомы и кисты). Доброкачественные опухоли име ют различное гистологическое строение (фиброма, липома, невринома, лейомиома). Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы раз личного гистологического строения. Липомы больших размеров со време нем нередко трансформируются в саркомы. Опухоли мезодермального про исхождения наблюдаются у 75 % больных. Опухоли нейрогенного происхо ждения составляют 24 %. Мезодермальные опухоли возникают из жировой клетчатки, остатков эмбриональной ткани, поперечнополосатой и гладкомышечной тканей, из кровеносных и лимфатических сосудов, соединитель ной ткани.
Клинические симптомы забрюшинных опухолей скудные. Поэтому опу-
холь нередко обнаруживает сам больной, когда она достигает больших раз меров и становится доступной для пальпации. Опухоль больших размеров иногда вызывает тупые боли, похудание, слабость. Наиболее информатив ным исследованием в диагностике опухолей является ультразвуковое иссле дование и компьютерная томография. Внутривенная урография позволяет выявить изменение местоположения мочеточника при опухоли. О сдавлении нижней полой вены можно судить по данным кавографии.
Лечение оперативное. Опухоль удаляют единым блоком вместе с окру жающей ее жировой клетчаткой. При таком методе пятилетняя выживае мость достигает 67 %, при частичном удалении опухоли больные умирают в ранние сроки, иногда наступает улучшение после облучения и химиотера пии.
26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки
Этиология заболевания неизвестна. Его относят к аутоиммунным идиопатическим заболеваниям. Неспецифический фиброз бывает в средостении (медиастинальный фиброз), в щитовидной железе (зоб Риделя), в желчных путях (склерозирующий холангит). Процессы, протекающие в пораженных органах, одинаковы и, воможно, являются проявлением одной и той же бо лезни в разных органах.
Ретроперитонеальный фиброз проявляется в основном рубцовым сдавлением мочеточников, нарушением оттока мочи, расширением лоханок по чек. При осложнениях инфекцией мочевыводящих путей возможно разви тие уросепсиса.
Клинические симптомы болезни зависят от степени сдавления мочеточника, наличия инфекции в мочевыводящих путях и нарушения оттока мочи. Они могут варьировать от легких проявлений в виде болей в поясничной области, гидронефроза, расширения мочеточника выше уровня сдавления его до уре мии и уросепсиса. Диагноз устанавливают на основании данных внутривен ной урографии. Мочеточник бывает сдавлен на различном протяжении, рас ширен выше сдавления фиброзной тканью, оттеснен в медиальном направле нии. В почках выявляется гидронефроз. Болезнь обычно бывает двусторонней
исимметричной, но встречается и одностороннее сдавление мочеточника. Лечение. В легких случаях, когда сдавление мочеточника является мини
мальным, проводится терапия кортикостероидами. Пациентам рекоменду ют прекратить прием других препаратов, за исключением тех, без которых может возникнуть ухудшение другого заболевания. Резко выраженное сдав ление мочеточника является показанием к оперативному лечению.
Глава 27 НАДПОЧЕЧНИКИ
Надпочечник (glandula suprarenalis; epinephros) является парным эндокринным органом, расположенным забрюшинно на уровне Thxl_XM—L„ латеральнее позвоночника, непосредст венно у верхнего полюса правой и левой почек. Правый надпочечник обычно меньше левого. Он имеет треугольную или пирамидальную форму, обращен основанием к почке и интимно предлежит к правой доле печени, диафрагме, нижней полой вене, почечной вене. Левый над почечник имеет лунообразную или серповидную форму, располагается ниже правого и больше по медиальному краю почки. Он граничит с дном желудка, селезенкой, хвостом поджелудоч-
ной железы, диафрагмой, селезеночной веной и артерией, аортой и левой почечной веной. Медиальнее обоих надпочечников локализуются полулунные ганглии солнечного сплетения. Над почечники находятся между листками околопочечной фасции и отделены от почки тонким слоем жировой клетчатки. Покрывающая их тонкая фасция отдает внутрь надпочечниковой железы многочисленные перегородки, несущие сосуды.
Знание топографо-анатомических взаимоотношений надпочечниковых желез с окружаю щими органами важно для правильной интерпретации результатов методов топической диаг ностики (УЗИ, КГ, МРТ), выбора оптимальной техники оперирования в сложных условиях, обусловленных глубоким залеганием надпочечников в тесном окружении жизненно важных органов.
Размеры надпочечника взрослого человека составляют в вертикальном направлении 4— 5 см, в поперечном — 2—3 см, в переднезаднем 0,4—0,6 см; масса — 4—6 г — существенно не зависит от пола, возраста и массы тела человека.
Кровоснабжение. Обильное кровоснабжение надпочечников обеспечивается большим чис лом мелких артерий, берущих начало от нижней диафрагмальной артерии, аорты и почечной артерии.
Перфузия кровью надпочечниковых желез в нормальных условиях осуществляется со ско ростью 5—10 мл/мин на 1 г ткани, значительно увеличиваясь при стрессовых состояниях. В противоположность артериальному кровоснабжению надпочечники, как правило, дренируют ся одной (центральной) веной, отходящей в области ворот железы. Правая центральная вена короче (5—6 мм) и впадает непосредственно в нижнюю полую вену, реже — в правую почеч ную. С левой стороны надпочечниковая вена длиннее (2—3 см) и впадает в нижнюю диафрагмальную либо непосредственно в левую почечную вену. Центральные вены надпочечников при ранении не спадаются, что может повлечь достаточно обильное кровотечение.
Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные непосредственно око ло надпочечников, в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.
Богатая по отношению к их массе симпатическая и парасимпатическая иннервация надпо чечников превосходит другие органы.
Эктопическая надпочечниковая ткань (может содержать только корковое или мозговое ве- i щество) встречается в жировой клетчатке, рядом с основной железой, а также в области сол нечного сплетения, других симпатических сплетениях, в яичке или яичнике, семявыносящем протоке, круглой связке матки, печени, почке, мочевом пузыре. Эктопия мозгового вещества (экстрамедуллярная хромаффинная ткань) более подробно описана в разделе "Феохромоци-
тома".
В надпочечнике различают корковое вещество (желтого цвета) и мозговое вещество (корич невого цвета). В корковом веществе при микроскопическом исследовании выделяют три зоны — клубочковую (наружную), пучковую и сетчатую. Основные сведения по функциональной мор фологии надпочечниковых желез представлены в табл. 27.1.
В к о р к о в о м в е щ е с т в е надпочечников происходит биосинтез к о р т и к о с т е р о и - дов , являющихся производными последовательно холестерина и прегненолона. Выделено по рядка ста подобных соединений; вместе с тем лишь немногие из них являются биологически активными. Их можно разделить на три основные группы — глюкокортикоиды, минералокор-
Таблиц а 27.1. Функциональная морфология надпочечников
Гистологическое строение |
|
|
|
Гормоны |
вещество |
зона |
|
|
|
|
Корковое |
Клубочковая |
Минералокортикоиды (альдостерон, дезокси- |
85 % |
15 % |
кортикостерон) |
|
Пучковая |
Глюкокортикоиды (кортизол, кортикостерон) |
|
75 % |
|
|
Сетчатая |
Андрогены* (дегидроэпиандростерон, андро- |
|
10% |
стендион), эстрогены (эстрон, эстрадиол) |
Мозговое |
Хромаффин- |
Катехоламины (дофамин, норадреналин, ад |
15 % |
ные клетки |
реналин) |
|
|
|
П р и м е ч а н и е . |
В процентах указан примерный объем. |
* Количество андрогенов, синтезируемых у мужчин, очень мало. |
47 — 2375 |
737 |
тикоиды и половые гормоны (андрогены и эстрогены). Регуляция синтеза и секреции глюкокортикоидов и половых гормонов находится под контролем суточного ритма адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ) и осуществляется по принципу отрицательной обратной связи.
Основную роль в механизме регуляции секреции минералокортикоидов отводят ренин-ан- гиотензиновой системе. Такие факторы, как кровотечение, потеря натрия, обезвоживание, приводят к снижению артериального давления и уменьшению перфузии почек кровью, что. в свою очередь, увеличивает выделение ренина клетками юкстагломерулярного аппарата. Под действием повышенной активности ренина происходит превращение ангиотензина I, синтези руемого в печени, в ангиотензин II, который и оказывает стимулирующее действие на продук цию альдостерона. Полагают, что имеется обратная отрицательная связь, посредством которой ангиотензин II и альдостерон угнетают выделение ренина. Гипонатриемия или гиперкалиемия, вероятно, имеют прямое стимулирующее влияние на кору надпочечников, повышая продук цию альдостерона. Некоторым стимулирующим эффектом на секрецию альдостерона обладает и АКТГ.
Основным местом приложения физиологического действия минералокортикоидов (орга- ны-"мишени") являются почки, а также потовые и слюнные железы, желудок и толстая кишка. Альдостерон обусловливает задержку в организме натрия и воды, выделение калия и водорода, а также оказывает слабое глюкокортикоидное действие.
Глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в крови за счет глюконеогенеза в пе чени и уменьшения ее утилизации на периферии (контринсулярное действие). Они увеличи вают распад белка в мышцах и других органах и замедляют его синтез (катаболический эф фект). Действие глюкокортикоидов на жировой обмен характеризуется перераспределением подкожной жировой клетчатки, ее отложением в области лица и шеи, увеличением липолиза. Они также обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом. Совместно с катехоламинами и альдостероном глюкокортикоиды поддерживают нормальное артериальное давление. Кортизол обладает также умеренной минералокортикоидной активностью. Имеются данные о стимуляции глюкокортикоидами секреции глюкагона и угнетении секреции инсу лина.
Секреция кортизола, равно как и АКТГ, в норме подчиняется определенному суточному ритму — максимальный уровень гормона в крови отмечается в утренние часы (6—8 ч), мини мальный — в ночное время.
М о з г о в о е в е щ е с т в о надпочечников содержит два вида больших хромаффинных кле ток, секретирующих катехоламины. Одни клетки выделяют адреналин, другие норадреналин. Ис ходным веществом для синтеза катехоламинов служит тирозин. На долю адреналина приходится около 80 % синтезируемых катехоламинов, при этом вне мозгового вещества надпочечников он не образуется. Мозговое вещество надпочечников и симпатическая нервная система имеют нейроэктодермальное происхождение. Поэтому надпочечники не являются единственным местом синтеза катехоламинов, а их удаление не приводит к катехоламиновой недостаточности (см. раз дел "Феохромоцитома"). Биосинтез катехоламинов происходит в хромаффинных клетках ЦНС, других органов, адренергических симпатических волокнах постганглионарных нейронов. Кате холамины, являясь нейротрансмиттерами, опосредуют функцию ЦНС и симпатической нервной системы, принимают значимое участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.
Выделение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников и окончаний ветвей симпати ческой нервной системы осуществляется под влиянием физиологических стимулов — стресса, психической и физической нагрузки, гиперинсулинемии, гипогликемии, гипотонии и т. п.
Физиологическое влияние катехоламинов на клеточном уровне осуществляется через мно гочисленные а- и (3-адренергические и дофаминергические рецепторы, расположенные прак тически во всех органах и тканях (гипоталамус, гипофиз, сердце, сосуды, бронхи, желудок, ки шечник, печень, почки, мочевой пузырь, жировая ткань, поперечнополосатая мускулатура, поджелудочная, щитовидная железа и др.). Конечными продуктами обмена катехоламинов яв ляются ванилинминдальная и гомованилиновая кислоты, которые экскретируются с мочой.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
к л и н и ч е с к о й |
п р а к т и к е |
хирурги |
н а и б о л е е часто в с т р е ч а ю т с я с |
р а з л и ч н ы м и н о в о о б р а з о в а н и я м и |
н а д п о ч е ч н и к о в . |
Опухоли |
н а д п о ч е ч |
н и к о в |
могут быть |
д о б р о к а ч е с т в е н н ы м и и з л о к а ч е с т в е н н ы м и , |
гормо |
н а л ь н о - а к т и в н ы м и |
с х а р а к т е р н ы м и , |
порой весьма я р к и м и |
к л и н и ч е |
с к и м и |
п р о я в л е н и я м и и — |
чаще — |
г о р м о н а л ь н о - н е а к т и в н ы м и , |
о к а з ы |
в а я с ь |
с л у ч а й н о й н а х о д к о й |
в |
ходе |
о б с л е д о в а н и я |
п а ц и е н т а |
по |
поводу |
другого з а б о л е в а н и я .
27.1.Гормонально-активные опухоли надпочечников
27.1.1.Альдостерома
Альдостеромой называют опухоль, исходящую из клеток клубочковой зо ны коры надпочечников, приводящую к развитию синдрома первичного гиперальдостеронизма — синдрома Конна [Conn J. W., 1955]. Доброкачест венные опухоли надпочечников (аденомы) являются основной причиной первичного гиперальдостеронизма (ПГА), составляя 70—85 % наблюдений. Менее чем в 5 % случаев опухоли имеют злокачественный характер (злока чественные альдостеромы). Среди других причин развития ПГА описывают двустороннюю или одностороннюю гиперплазию коркового вещества над почечников (диффузную, диффузно-узловую) — 25—30 %, глюкокортикоидподавляемый ПГА, альдостеронпродуцирующие опухоли вненадпочечниковой локализации (щитовидной железы, яичников и др.), встречающиеся весьма редко.
Заболевание чаще проявляется в возрасте 30—50 лет, соотношение муж чин и женщин составляет 1:3. Важно отметить, что среди всех больных, страдающих артериальной гипертензией, порядка 1,5—2 % наблюдений обусловлено ПГА.
Воснове патогенеза заболевания лежат изменения в различных органах
исистемах, обусловленные повышенной продукцией альдостерона (см. раз дел "Функциональная морфология надпочечников").
Клиническая картина, диагностика. Клинические проявления болезни могут быть объединены тремя основными синдромами — сердечно-сосуди стым, нервно-мышечным и почечным.
С е р д е ч н о - с о с у д и с т ы й с и н д р о м характеризуется, как правило, стойкой артериальной гипертензией, головными болями, изменениями глазного дна, гипертрофией миокарда левого желудочка, дистрофией мио карда. Возникновение названных изменений связывают с задержкой натрия в тканях организма, гиперволемией, отеком интимы, уменьшением просве та сосудов и увеличением периферического сопротивления, повышением чувствительности сосудистых рецепторов к воздействию прессорных фак торов.
Н е р в н о - м ы ш е ч н ы й с и н д р о м проявляется мышечной слабостью различной выраженности, реже — парестезиями и судорогами, что обуслов лено гипокалиемиеи, внутриклеточным ацидозом и развивающимися на этом фоне дистрофическими изменениями мышечной ткани и нервных во локон.
П о ч е ч н ы й с и н д р о м , обусловленный так называемой калиепенической нефропатией, характеризуется жаждой, полиурией, никтурией, изогипостенурией, щелочной реакцией мочи.
Бессимптомные формы встречаются в 6—10 % наблюдений.
В диагностике заболевания придают значение повышенному артериаль ному давлению в сочетании с гипокалиемиеи, гиперкалиурией, повышени ем базального уровня альдостерона в крови и суточной экскреции с мочой, снижением активности ренина плазмы. Принимают во внимание наличие гипернатриемии, гипохлоремического внеклеточного алкалоза, увеличение объема циркулирующей крови.
В сложных диагностических случаях применяют тест с п о д а в л е н и ем с е к р е ц и и а л ь д о с т е р о н а 9 а - ф т о р к о р т и з о л о м (кортинефом). В течение 3 сут больному назначают по 400 мкг препарата в день. При автономной альдостеронпродуцирующей аденоме (альдостероме) снижения
