Vashurkina_Golova_Sheya (1)

Тема 17. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ

Содержание занятия. Операции в области шеи. Вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому. Обнажение и перевязка сонной артерии и ее ветвей. Обнажение и перевязка подключичной, подъязычной артерий. Вскрытие флегмон в области шеи. Трахеостомии. Доступы к шейному отделу пищевода. Субтотальная резекция щитовидной железы.

Оснащение. Влажные препараты головы и шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенды с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор. Скальпели, ножницы, пинцеты (хирургический и анатомический), крючки пластинчатые, крючки зубчатые, зажимы кровоостанавливающие, иглодержатели, иглы, пункционные иглы, шовный материал, салфетки, желобоватые зонды, иглы Дешана.

Вагосимпатическая блокада Это хирургическая манипуляция, производимая с целью временного

прерывания чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов грудной полости, путем блокирования симпатического ствола и блуждающего нерва. Показания: травмы грудной клетки, торакальные и торакоабдоминальные ранения, осложненные пневмотораксом, профилактика и лечение плевропульмонального шока, трансплевральные операции на пищеводе и легком, операции на щитовидной железе, шок, сотрясение головного мозга, послеоперационная пневмония, икота после операции на желудке, острый отек легких и др.

Техника выполнения. Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик. При правосторонней вагосимпатической блокаде хирург становится справа. Голова больного максимально отведена влево, правая рука свисает. На 1–1,5 см выше середины правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по заднему ее краю производят анестезию кожи 1–2 мл 0,25% раствора новокаина. Вкол иглы производят в точке пересечения наружной яремной вены с задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эта точка соответствует месту пересечения условной горизонтальной линии, проведенной через тело подъязычной кости, с задним краем кивательной мышцы.

Предварительно врач указательным пальцем левой руки постепенно надавливает на мягкие ткани в точке вкола до достижения передней поверхности шейного позвонка, тем самым смещая кивательную мышцу, сосуды и нервы кнутри (рис. 40). Затем у верхней фаланги указательного пальца хирург перпендикулярно поверхности тела вводит иглу. Предпосылая раствор новокаина, конец иглы направляет вверх и медиально до упора в позвонок. После достижения боковой поверхности тела позвонка, иглу отводит обратно на 0,5 см и ведет к передней поверхности тела позвонка на такое же расстояние (не более, так как

возможно повреждение пищевода), после чего вводит 50 мл 0,25% раствора новокаина.

Рис. 40. Техника шейной

вагосимпатической блокады по Вишневскому

Показателем удачно выполненной вагосимпатической блокады является синдром Горнера: сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока, перикорнеальная инъекция сосудов и уменьшение потоотделения, а также наблюдается покраснение лица, слизистых оболочек глаза на стороне блокады. Вагосимпатическая блокада снимает боль, кашлевой рефлекс, тонизирует систему кровообращения и повышает артериальное давление.

Обнажение артерий на шее

Обнажение артерий на шее производят с целью наложения сосудистого шва при ранении; для перевязки артерий, если при их ранении нет условий, необходимых для наложения сосудистого шва; для выполнения хирургических вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий; для введения в артерии лекарственных препаратов – противоопухолевых или антибиотиков; при ангиографических исследованиях в тех случаях, когда не удается ввести контрастное вещество в артерию пункцией ее через кожу.

Обнажение общей сонной артерии и ее ветвей. В зависимости от уровня повреждения или места введения лекарственных препаратов общая сонная артерия может быть обнажена: между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы, в лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.

Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике.

Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущих операциях. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы длиной 5 – 6 см ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз от уровня верхнего края щитовидного хряща, наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра этой мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка, пальпируемого на поперечном отростке VI шейного позвонка, осторожно по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке ramus superior ansae cervicalis из n. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задне-наружной стенки артерии и от пограничного симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри. Иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены.

При ранениях общей сонной артерии в настоящее время накладывают сосудистый шов или производят пластику – замещение дефекта ствола артерии. Однако иногда приходится перевязывать периферический и центральный концы артерии, например в инфицированной ране. Перевязка общей сонной артерии приводит к размягчению участков головного мозга (до 30 % по данным опыта Великой Отечественной войны).

Обнажение подключичной артерии Одно из главных условий оперирования на подключичной артерии –

широкий доступ, для чего необходимо произвести частичную резекцию ключицы или ее пересечение.

Доступ по Джанелидзе. Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе ее в подмышечную артерию. Разрез начинают на 1 – 2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде на протяжении 5 – 6 см. Ключицу перепиливают или резецируют, ключичную мышцу пересекают.

Т-образный доступ по Петровскому. Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области межлестничного промежутка. Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10 – 14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см по середине ключицы. Далее ход операции идентичен вышеописанной методике.

Важно определиться с уровнем перевязки подключичной артерии с учетом развития коллатерального кровообращения. При обоих способах перевязку подключичной артерии следует осуществлять ниже места отхождения щито-шейного ствола, от которого отходит надлопаточная артерия. Надлопаточная артерия из надостной ямки спускается в подостную, где анастомозирует с артерией, огибающей лопатку. Эта артерия является продолжением подлопаточной артерии, ветви подмышечной. Таким образом, образуется лопаточный артериальный круг, по которому осуществляется коллатеральное кровообращение после перевязки подключичной артерии.

Обнажение язычной артерия в треугольнике Пирогова.

Показания – остановка кровотечения при ранении языка. Перевязка язычной артерии при резекции языка по поводу его злокачественного новообразования в настоящее время применяется редко. Больной лежит на спине с валиком под лопатками; голова запрокинута и сильно повернута в сторону, противоположную операции.

Поперечный разрез длиной 4 – 5 см ведут кпереди грудино–ключично– сосцевидной мышцы посредине между краем нижней челюсти и подъязычной костью через кожу, подкожную клетчатку и платизму. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасциальной капсулы подчелюстной железы, выводят ее из ложа и отворачивают кверху. Через глубокий листок ложа подчелюстной железы просвечивает сухожилие двубрюшной мышцы, образующее нижнюю границу треугольника Пирогова, и подъязычный нерв, ограничивающий этот треугольник снаружи и сверху. В ряде случаев подъязычный нерв не виден; чтобы выявить его и тем самым ориентироваться в границах пироговского треугольника, следует сухожилие двубрюшной мышцы оттянуть книзу. При этом становятся видны подъязычный нерв и идущая параллельно ему язычная вена, уходящие под свободный край челюстно– подъязычной мышцы, образующей третью сторону треугольника. Подъязычный нерв и язычная вена лежат на подъязычно–язычной мышце, волокна которой направляются кнутри и кверху. Расщепив и раздвинув волокна подъязычно–язычной мышцы, находят ствол язычной артерии, лежащий на стенке глотки. Со стороны нерва и одноименной вены под язычную артерию подводят иглой Дешана с двойной лигатурой.

Трахеотомия

Трахеотомия (tracheotomia) – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Инструменты для трахеостомии (рис. 41).

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Верхняя трахеотомия предпочтительнее у взрослых, нижняя – у детей, так как шея относительно короче, гортань расположена высоко. Показания: механическая непроходимость верхних отделов дыхательных путей, когда трахеотомию проводят для предотвращения асфиксии; секре- торно-аспирационная непроходимость дыхательных путей, когда с помощью трахеотомии обеспечивают удаление продуктов секреции и аспирации; проведение вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких (при полиомиелите, столбняке, миастении, черепно-мозговых травмах и др.).

Рис. 41. Инструменты для трахеостомии:

а – однозубый крючок Шассоньяка;

б – трахеорасширитель Труссо;

в – крючок Кохера;

г – канюля Люэра

Техника выполнения верхней трахеотомии (рис. 42) Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы. Врач, после местного обезболивания 0,25% раствором новокаина, по срединной линии шеи от щитовидного хряща вниз выполняет вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, белой линии шей длиной 4 – 6 см. Кожу можно рассекать поперечным разрезом, для того чтобы послеоперационный дефект был менее заметен после заживления. Однако в данном случае после разреза кожи все остальные слои рассекают продольно. После обнажает подъязычную (т. sternohyoideus) и грудино–щитовидную (т. sternothyroideus) мышцы правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находит перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Хирург рассекает листок внутришейной фасции (fascia endocervicalis), после чего отделяет перешеек от трахеи и отодвигает его тупым путём книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого ассистент фиксирует гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Врач, взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла и пищевод), вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). Для ограничения лезвия до 1 см можно обернуть скальпель

салфеткой или пластырем. После рассечения колец трахеи необходимо проверить, рассечены ли все ее слои.

Рис. 42. Этапы верхней трахеотомии

После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствие здесь крупных сосудов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу гортани и голосовому аппарату.

Операции на шейном отделе пищевода

Показания – инородные тела, не поддающиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения.

Вскрытие шейного отдела пищевода

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от больного. Обезболивание – наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, m. platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают между двумя лигатурами и перевязывают). Затем вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи, после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка, вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом.

У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником. Он определяется по характерным, продольно направленным мышечным пучкам и розовато-серому цвету. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовидная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана, после чего вскрывают пищевод. На обнаженную стенку пищевода накладывают две лигатуры-держалки, которыми стенку приподнимают в складку. Изолировав вскрываемый участок марлевыми салфетками, пищевод вскрывают продольно до слизистой оболочки. Захватив оболочку зажимами, рассекают ее ножницами. При удалении инородного тела стенку пищевода рассекают над ним. Но если стенка над инородным телом резко изменена, рассекают здоровый участок и через разрез пальцами или инструментом извлекают инородное тело.

Ушивание рассеченных слоев пищевода начинают с наложения на углы пищеводного разреза лигатур-держалок. Потягивая за держалки, смыкают края пищеводной раны. На них накладывают ряд глубоких кетгутовых узловых швов через все слои краев раны. После этого меняют марлевые салфетки и перчатки; накладывают наружные узловые шелковые швы, захватывающие адвентицию и часть мышечного слоя. Последний ряд

швов прикрывает первые более глубокие швы. При послойном ушивании раны вначале восстанавливают целость лопаточно-подъязычной мышцы, связывая оставленные на ней кетгутовые лигатуры, между которыми она была рассечена. Узловыми кетгутовыми швами ушивают разрезы задней и передней стенок футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, шелковыми – кожный разрез.

В случаях развития гнойного воспаления околопищеводной клетчатки кожную рану ушивают только с углов, а в центре ее формируют свищ пищевода, для чего края его разреза подшивают к коже. В околопищеводной клетчатке оставляют дренаж. Больной питается через проведенный в нос зонд; в тяжелых случаях накладывают свищ желудка (гастростомия).

Операции на щитовидной железе

К оперативным вмешательствам на щитовидной железе относятся: резекция, гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция, тиреоидэктомия. При некоторых злокачественных заболеваниях производят полное удаление щитовидной железы вместе с окружающей клетчаткой.

Показания: операции на щитовидной железе производят по поводу узлового зоба не зависимо от степени увеличения органа и его функции, узлового и диффузного тиреотоксического зоба, злокачественных опухолей (рака) щитовидной железы.

При доброкачественных одиночных узлах, удаляют узел в пределах здоровой ткани (экономная резекция). Эннуклеация узла в настоящее время не применяется. При множественных узлах односторонней локализации удаляют пораженную долю вместе с перешейком щитовидной железы (гемитиреоидэктомия). При тиреотоксических паренхиматозных зобах, базедовой болезни, не поддающейся консервативному лечению, удаляют большую часть железы, оставляя небольшие участки ее боковых долей (по 2 – 4 г) по сторонам от трахеи, что дает возможность сохранить паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв (операция субтотальной резекции щитовидной железы или струмэктомии). В настоящее время несколько изменилась хирургическая тактика при токсических зобах, так как оставление даже незначительного объема ткани железы часто приводит к рецидиву заболевания. Современные хирурги рекомендуют оставлять лишь часть капсулы щитовидной железы.

При струмэктомии перевязываются все щитовидные артерии – верхние и нижние. Последний метод субтотальной, субкапсулярной струмэктомии, разработанный О. В. Николаевым, в настоящее время получил широкое распространение в нашей стране. Благодаря его применению послеоперационная смертность при хирургическом лечении базедовой болезни снизилась до десятых долей процента. При анапластическом раке щитовидной железы железа удаляется вместе с ее наружной фасциальной

капсулой. При этом методе, применяемом при удалении пораженной опухолью железы, возможно повреждение паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва в так называемой опасной зоне

Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии

по Николаеву (рис. 43)

При резекции или удалении щитовидной железы следует соблюдать ряд основных моментов:

1)перевязка верхних и нижних щитовидных артерий;

2)отделение железы от трахеи;

3)соблюдение мер предосторожности при работе вблизи от возвратного гортанного нерва; сохранение задней стенки капсулы щитовидной железы с паращитовидными железами; промывание операционной раны в конце операции с целью предупреждения тиреотоксического криза.

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1–1,5 см выше яремной вырезки и проводится между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, m. platysma и поверхностную фасцию.

Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще или под второй фасцией, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посредине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные, а при больших зобах и грудинощитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу. Обнажается щитовидная железа: раздельно под капсулу правой и левой долей вводят по 10 мл 0,25 % раствора новокаина, который не только блокирует нервное сплетение щитовидной железы, но и облегчает следующий этап – выделение железы из ее капсулы.

Рис. 43. Техника струмэктомии

Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. При наличии пирамидальной доли вначале между зажимами отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади к линии отсечения правой боковой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс правой доли и отсекают ее. По мере отсечения небольшими порциями захватывают кровоостанавливающими зажимами железы и кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой железы. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру захватывают по несколько кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. После тщательного гемостаза над культей, имеющей форму ладьи, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Струёй раствора новокаина промывают операционную рану, чтобы освободить ее от токсических продуктов, излившихся при рассечении ткани щитовидной железы.

Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина.

Послойное ушивание раны начинают со сшивания грудиноподъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами.