Vashurkina_Golova_Sheya (1)

Рис. 1в. Инструменты для остановки кровотечения: А – кровоостанавливающие зажимы:

1 – с овальными губками; 2 – 4 – зубчатые; 5 – для глубоких полостей, изогнутый; Б – жомы: 1 – желудочный и кишечный; 2 – кишечный с шарнирным устройством; 3 – желудочный

Рис.1б. Вспомогательный инструментарий:

А– пинцеты: 1 – хирургические; 2 – анатомические;

Б– распаторы: 1 – прямой; 2 – большой изогнутый; 3 – малый изогнутый; 4 – распатор – скребок; 5 – овальный; 6 – желобоватый с округлой выемкой; 7 – Т-образный; 8 – для

первого ребра; 9, 10 – реберный ( правый, левый); 11 – реберный малый ( Дуайена);

В– ранорасширительные медицинские инструменты: 1 – печеночное зеркало; 2 – зеркало для стенки живота; 3 – зеркало для отведения почки; 4 – подъемники для мягких тканей;

5 – зеркало для сердца; 6 – лопаточка Буяльского; 7 – крючки хирургические зубчатые;

8– крючки пластинчатые;

Г– ранорасширители: 1 – двустворчатый с кремальерой; 2 – без кремальеры

( ползункового типа); 3 – винтовой для ребер

В случае слаборазвитой клетчатки скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза.

При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, глубже расположенные образования (собственная фасция и пр.) не повреждены.

Рассечение фасций и апоневрозов.

При рассечении фасций и апоневрозов всегда существует опасность повреждения образований, к которым они могут тесно прилегать, например сосудов, нервов, мышц, органов, и пр. Во избежание этого фасции и апоневрозы следует рассекать на подведенном под них желобоватом зонде или заменяющем его инструменте (например, анатомическом пинцете).

Хирург скальпелем прокалывает участок фасции или апоневроза в удобном месте по линии будущего разреза. В образовавшееся отверстие вводит желобоватый зонд и, укрепив его в ладони, натягивает на нем фасцию. По зонду Кохера рассекает фасцию при помощи скальпеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя (рис. 6).

При введении зонда всегда нужно проверять, не оттянуты ли вместе с фасцией прилежащие к ней образования. При правильном его введении натянутая фасция хорошо видна, а зонд зачастую просвечивает под ней.

Рассечение фасции можно выполнять с помощью ножниц Купера. Для этого в образованное отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц и ими тупо отделяют глубжележащие образования. Затем под фасцию подводят одно лезвие ножниц, приподнимают им фасцию и рассекают.

Разъединение мышц по ходу мышечных пучков, рассечение мышц.

Сначала необходимо визуально определить направление мышечных пучков. Если оно совпадает с направлением предполагаемого разреза, то мышцы не рассекают, во избежание повреждения сосудов и нервов, образования рубцов, а тупо разъединяют мышечные пучки (рис. 7).

Для этого при помощи скальпеля в позиции писчего пера или смычка осторожно надсекают мышечную фасцию (перимизий) и диссектором, или зажимами, или двумя анатомическими пинцетами, или сомкнутыми ножницами Купера растягивают мышечные пучки, а затем фиксируют их при помощи пластинчатых крючков.

Если мышцы расположены в несколько слоев, то их разъединяют последовательно, так как направление мышечных пучков может не совпадать.

При невозможности тупого разъединения мышечных пучков мышцы рассекают скальпелем.

При правильном разъединении мышечных пучков они не повреждаются. При расположении мышц в несколько слоев они отделены друг от друга мышечными фасциями, межмышечной соединительной тканью и клетчаткой, что является ориентиром при разъединении мышц.

Наложение швов.

Наложение швов – наиболее частый способ соединения тканей, с целью создания оптимальных условий для заживления.

Для соединения мягких тканей операционной раны чаще всего применяются ручные швы.

Все хирургические ручные швы делятся на узловые (узловатые) и непрерывные. Узловой шов состоит из изолированных стежков, каждый из которых накладывают отдельной лигатурой и завязывают отдельно.

Непрерывный шов используют там, где на него нет больших нагрузок: сшивание сосудов, брюшины, ран желудка, кишечника, волосистой части головы

Перед наложением любого шва необходимо зафиксировать нить в хирургической игле. Иглу зажимают концом

«клюва» иглодержателя на границе средней и задней (ближайшей к замку) ее трети. Нить длиной 15 – 18 см (для узловых швов) или значительно большей длины (для непрерывных швов) вдевают в ушко хирургической иглы сверху, таким образом, чтобы короткий конец составлял 1/3 длинного конца нити (рис. 7).

Техника выполнения непрерывного шва. Шов накладывают одной нитью, длина которой зависит от длины шва (30 см и более). После наложения первого стежка нить протягивают сквозь ткани с оставлением небольшого конца, который и связывают с основной нитью. Этой основной нитью выполняют весь шов до конца (рис. 8).

Накладывая последний стежок, нить до конца не протягивают, а не протянутую часть складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом.

Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей. Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны и герметизм, но вызывает ишемию, а

при прорезывании хотя бы одного стежка края раны расходятся. В настоящее время в хирургии используют многочисленные модификации как узлового, так и непрерывного шва. Выбор зависит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр.).

Техника выполнения узлового шва. Противоположный край раны фиксируют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле. Острие иглы ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности на расстоянии 0,5 – 1 см от края раны (в зависимости от толщины и тургора кожи) и продвигают ее в косом направлении через кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию

вращательным движением кисти, постепенно переводя кисть из положения пронации в положение супинации. На этой же глубине проводят иглу строго симметрично через те же слои противоположной стенки раны, фиксируя пинцетом попеременно кожу и иглу (рис. 9).

Хирургические пинцеты травмируют кожу, поэтому не следует сильно сдавливать пластины. Иглодержатель перемещают к острию иглы с другого края раны, захватывают иглу в месте ее выхода из кожи и выводят из тканей. Придерживая длинный конец нити, тянут иглодержатель с иглой на себя и освобождают нить из иглы. Затем вяжут узел. При завязывании узла ассистент сопоставляет края раны при помощи двух хирургических пинцетов так, чтобы края были слегка вывернуты над поверхностью кожи. Если хирург работает один, то после наложения и завязывания всех швов он с помощью двух хирургических пинцетов устраняет дефекты сопоставления краев раны («запахивание» краев друг на друга, подворачивание краев в виде валика).

Рис. 9. Техника формирования узловых швов

Расстояние между узлами должно быть 0,5—1,0 см в зависимости от области, толщины кожи и подкожной клетчатки (чем они толще, тем больше расстояние).

Узлы располагают сбоку (рис. 10) от раны (не над ней!), чтобы не нарушать адаптацию ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань (возможны затруднения в образовании рубца и вовлечение узла в рубец, что затрудняет снятие швов). Более точное сопоставление слоев раны достигается двухмоментным прошиванием, при котором вкалывание иглы с одного края раны и выкалывание с другого производят в два приема.

Техника выполнения: для перевязки сосуда, фиксированного

Лигирование с прошиванием

Техника выполнения: на кровоточащий участок ткани накладывают зажим Бильрота. Хирург проводит иглу через толщу ткани как можно ближе к зажиму. Придерживая длинный конец лигатуры, освобождает ее от иглы.

Ассистент захватывает кольца зажима и разворачивает его, чтобы хирургу хорошо был виден его «носик». Хирург подводит один конец лигатуры под «носик» и завязывает один узел. Затем один конец лигатуры проводят вокруг зажима со стороны колец и завязывают второй узел. В момент его затягивания ассистент плавно снимает зажим, освобождая захваченную мышечную ткань. Не ослабляя натяжения нитей, хирург завязывает фиксирующий узел и при необходимости еще один.

При правильном проведении манипуляции лигатура не соскальзывает с тканей, кровотечение остановлено.

Тема 3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОБЛАСТИ РТА

Цель занятия.

1. Изучить топографию области рта.

2.Изучить принципы хирургического лечения при врождённых патологиях области рта.

Содержание занятия. Преддверие полости рта. Строение губ, кровоснабжение, иннервация, отток лимфы. Область губ как место возможной локализации патологических процессов, врожденной деформации. Возможные осложнения. Принципы хирургического лечения. Полость рта. Твердое и мягкое небо: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Мышцы мягкого неба. Врожденные деформации. Дно полости рта: мышцы, клетчаточные пространства.

Оснащение. Влажные препараты головы и шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенды с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор.

Ключевые моменты занятия.

Область рта

К области рта (regio oralis) относятся губы с ротовой щелью и полость рта. Границы: верхняя – горизонтальная линия, проведённая через основание носовой перегородки, нижняя – подбородочно-губная складка, латеральная – носогубные складки, продолженные вертикальными линиями вниз через углы рта.

Полость рта (cavitas oris) подразделяется на преддверие рта

(vestibulum oris) и собственно полость рта (cavitas oris propria).

Преддверие рта при сомкнутых зубах представляет собой подковообразную щель между губами и щеками снаружи и альвеолярными отростками челюстей с зубами и деснами – снутри. Предверие рта сообщается с наружной средой через ротовую щель.

Ротовая щель (rima oris) ограничена верхней и нижней губами

(labium superior et labium inferior), которые в области углов рта (anguli oris)

образуют спайки губ (commissura labiorum). У ротовой щели расположена граница кожи и слизистой оболочки, имеющая вид красной каймы. Кожа здесь более тонкая, не содержит волос и потовых желез и имеет красный цвет из-за поверхностно залегающих кровеносных капилляров.

Рис. 12 . Мимические мышцы ротовой области. 1 – мышца, опускающая угол рта, 2 – щёчная мышца, 3 – большая скуловая мышца, 4 – мышца, поднимающая угол рта, 5 – мышца, поднимающая верхнюю губу, 6 – круговая мышца рта, 7 – мышца, опускающая нижнюю губу

Губы рта (labia oris) имеют следующее послойное строение: кожа тонкая, содержит потовые и сальные железы, волосы. Поверхностная фасция состоит из волокнистой соединительной ткани, связывает кожу с мышцами. Мышечный слой составляют круговая мышца рта (m. orbicularis oris) и вплетающиеся в неё мышцы, проникающие из соседних областей: большая и малая скуловые мьшгцы (m. zygomatics major et minor), мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris), мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (т. levator labii superioris alaeque nasi), мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris), мышца,

опускающая угол рта (m. depressor anguli oris), мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), расположены на нижней губе

(рис. 12).

Подслизистая основа состоит из рыхлой соединительной ткани, содержит слизистые желёзки губ (glandulae labiates).

В подслизистой основе проходят верхняя и нижняя губные артерии (аа. labiates superior et inferior) вместе с одноимёнными венами. Слизистая оболочка образует посредине губ уздечку (frenulum labii superior et inferior).

Кожа и слизистая оболочка верхней губы иннервируются верхними губными ветвями подглазничного нерва (rr. labiales superiores n. infraorbitalis), нижней губы – нижними губными ветвями подбородочного нерва(rr. labiales inferiores n. mentalis). Мышцы области иннервируются щёчными ветвями лицевого нерва (rr. buccales n. facialis).

Лимфоотток от верхней губы и наружной части нижней губы происходит в щёчный узел (nodus buccinatorius), поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulars), от средней части