Задачи грудь
.docПравильное решение. У больного имеется проникающее ранение грудной клетки, пневмоторакс, повреждение легкого и сердца, внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои грудной стенки и органы грудной полости: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, легкое, перикард, сердце.
Ситуационная клиническая задача. В торакальное отделение больницы поступил больной с огнестрельным ранением грудной клетки. Жалобы на тупые, сжимающие боли за грудиной. Объективно: кожные покровы бледные, в V межреберье по левой окологрудинной линии имеется входное отверстие размерами 1,3х1,3 см, пульс 117 ударов в минуту, артериальное давление 85/75 мм Hg столба, дыхание — 20 в минуту. Аускультативно: справа и слева прослушивается везикулярное дыхание, тоны сердца глухие, ритмичные, слева в IV—VI межреберьях от окологрудинной до среднеключичной линии обнаружено притупление перкуторного звука. О повреждении каких органов грудной полости можно думать?
Правильное решение. У больного с ранением в "опасную зону" имеется приникающее огнестрельное ранение грудной клетки с повреждением перикарда и сердца, внутреннее кровотечение в перикардиальную сорочку, тампонада сердца.
Неправильное решение. У больного с ранением в "опасную зону" имеется приникающее огнестрельное ранение грудной клетки с повреждением перикарда и внутригрудной артерии, внутреннее кровотечение из артерии в перикардиальную сорочку, тампонада сердца.
Ситуационная клиническая задача. При перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Какие особенности топографии сердца обуславливают наличие относительной и абсолютной тупости?
Правильное решение. Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхность грудной клетки и соответствует истинным границам сердца. Абсолютная тупость сердца соответствует участку грудино-реберной поверхности сердца не прикрытой плевральными мешками.
Неправильное решение. Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхность грудной клетки и соответствует истинным границам сердца. Абсолютная тупость сердца соответствует границам перикарда сердца.
Ситуационная клиническая задача. При выполнении внутрисердечных операций после подключения аппарата искусственного кровообращения пережимается одновременно восходящая часть аорты и легочный ствол. Какие особенности топографии перикарда позволяют выполнить этот прием достаточно просто и эффективно?
Правильное решение. В местах перехода одной части серозной оболочки перикарда в другую образуются пазухи. Одной из таких пазух перикарда является поперечная пазуха. Спереди она ограничена "артериальной складкой" - частью перикарда, окружающего начальные отделы легочного ствола и восходящей части грудной аорты; сзади - правым и левым предсердиями, ушками сердца и верхней полой веной; сверху - правой легочной артерией; снизу - складкой между левым желудочком и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если легочной ствол и аорту сместить кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. При подключении трубок аппарата искусственного кровообращения через поперечную пазуху можно провести эластическую трубку - турникет.
Неправильное решение. В местах перехода одной части серозной оболочки перикарда в другую образуются пазухи. Одной из таких пазух перикарда является продольная пазуха. Спереди она ограничена "артериальной складкой" - частью перикарда, окружающего начальные отделы легочного ствола и восходящей части грудной аорты; сзади - правым и левым предсердиями, ушками сердца и верхней полой веной; сверху - правой легочной артерией; снизу - складкой между левым желудочком и предсердиями. Продольная пазуха хорошо выявляется, если легочной ствол и аорту сместить кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. При подключении трубок аппарата искусственного кровообращения через продольную пазуху можно провести эластическую трубку - турникет.
Ситуационная клиническая задача. Больной с митральным стенозом сердца обратился к врачу с жалобами на затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Укажите наиболее вероятную причину и дайте топографо-анатомическое обоснование этого симптома.
Правильное решение. У больных с митральным стенозом выявляется характерное для этого порока увеличение левого предсердия. Левое предсердие формирует диафрагмальную поверхность сердца. При значительном увеличении левого предсердия вполне вероятно возможность сдавления пищевода и затруднения при прохождении по нему пищи.
Неправильное решение. У больных с митральным стенозом выявляется характерное для этого порока увеличение правого предсердия. Правое предсердие формирует диафрагмальную поверхность сердца. При значительном увеличении правого предсердия вполне вероятно возможность сдавления пищевода и затруднения при прохождении по нему пищи.
Ситуационная клиническая задача. В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшими болями в эпигастральной области. Определяется резкое напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии. Хирургом заподозрена прободная язва желудка. Однако при электрокардиографическом исследовании выявлен инфаркт миокарда. Инфаркты какой локализации могут давать подобную симптоматику?
Правильное решение. Инфаркты миокарда, локализующиеся на задней (диафрагмальной) стенке, могут симулировать клинику прободной язвы желудка.
Неправильное решение. Инфаркты миокарда, локализующиеся на передней стенке, могут симулировать клинику прободной язвы желудка.
Ситуационная клиническая задача. У детей инородные тела пищевода могут быть локализованы в любом его отделе, но более частыми являются три уровня пищевода. Назовите эти уровни и объясните причину более частой задержки инородных тел в одном из этих мест пищевода. Каким методам удаления инородных тел из пищевода в настоящее время отдают предпочтение?
Неправильное решение. Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III, второе сужение находится в грудном отделе на уровне IV грудного позвонка (соответственно дуге аорты) и третье сужение - на уровне XI грудного позвонка (место расположения пищевода в одноименном отверстии диафрагмы). Наиболее часто (64,2 %) инородные тела задерживаются на уровне третьего физиологического сужения. Реже всего – на уровне первого физиологического сужения.
Правильное решение. Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III, второе сужение находится в грудном отделе на уровне IV грудного позвонка (соответственно дуге аорты) и третье сужение - на уровне XI грудного позвонка (место расположения пищевода в одноименном отверстии диафрагмы). Наиболее часто (64,2 %) инородные тела задерживаются на уровне первого физиологического сужения. Реже всего – на уровне третьего физиологического сужения.
Ситуационная клиническая задача. Хирургу предстоит выполнить операцию в средней части грудного отдела пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следует подходить к пищеводу? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода следует при этом учитывать?
Правильное решение. Плоскость перехода шейного отдела пищевода в грудной чаще всего совпадает с расположением срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Напротив, в грудном отделе на уровне III - V грудных позвонков пищевод, смещенный дугой аорты, расположен справа от срединной сагиттальной плоскости. Ниже этого места пищевод снова пересекает срединную сагиттальную плоскость и на уровне X грудного позвонка, проникает через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и располагается левее срединной сагиттальной плоскости на 2 - 2,5 см. Эти особенности топографии пищевода необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в средней части грудного отдела пищевода. Оперативный доступ в этом случае необходимо выполнять с использованием правосторонней чрезплевральной переднебоковой торакотомии.
Неправильное решение. Плоскость перехода шейного отдела пищевода в грудной чаще всего совпадает с расположением срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется вправо от срединной сагиттальной плоскости. Напротив, в грудном отделе на уровне III - V грудных позвонков пищевод, смещенный дугой аорты, расположен слева от срединной сагиттальной плоскости. Ниже этого места пищевод снова пересекает срединную сагиттальную плоскость и на уровне X грудного позвонка, проникает через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и располагается правее срединной сагиттальной плоскости на 2 - 2,5 см. Эти особенности топографии пищевода необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в средней части грудного отдела пищевода. Оперативный доступ в этом случае необходимо выполнять с использованием левосторонней чрезплевральной переднебоковой торакотомии.
Ситуационная клиническая задача. У больного раком грудного отдела пищевода внезапно возникла рвота свежей алой кровью. Определите причину и источники кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого осложнения.
Неправильное решение. У больного раком грудного отдела пищевода возникло кровотечение за счет аррозии опухолью сосудов, питающих грудной отдел пищевода. Грудной отдел пищевода получает кровь из ветвей передней грудной артерии, а также из 5 - 7 пар верхних задних грудных артерий.
Правильное решение. У больного раком грудного отдела пищевода возникло кровотечение за счет аррозии опухолью сосудов, питающих грудной отдел пищевода. Грудной отдел пищевода получает кровь из ветвей бронхиальных артерий, а также из 5 - 7 пар верхних задних межреберных артерий.
Ситуационная клиническая задача. При выделении грудного отдела пищевода во время операции был поврежден грудной лимфатический проток. Какие особенности топографии грудного протока следует учитывать, чтобы избежать такого осложнения?
Правильное решение. В грудной клетке грудной лимфатический проток располагается позади пищевода справа от аорты и слева от непарной вены. Необходимо учитывать, что грудной лимфатический проток может быть представлен двумя или тремя незначительными по диаметру стволами.
Неправильное решение. В грудной клетке грудной лимфатический проток располагается позади пищевода слева от аорты и справа от непарной вены. Необходимо учитывать, что грудной лимфатический проток может быть представлен двумя или тремя незначительными по диаметру стволами.
Ситуационная клиническая задача. Хирургу предстоит выполнить операцию в верхней части грудного отдела пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следует обнажить пищевод? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода и сосудов средостения следует при этом учитывать?
Неправильное решение. Для доступа к грудному отделу пищевода рекомендована чресплевральная переднебоковая левосторонняя торакотомия, так как справа расположены дуга аорты и начальный отдел нисходящей части аорты. Для хорошего доступа и ревизии грудного отдела пищевода в его верхней части, как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены.
Правильное решение. Для доступа к грудному отделу пищевода рекомендована чресплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, так как слева расположены дуга аорты и начальный отдел нисходящей части аорты. Для хорошего доступа и ревизии грудного отдела пищевода в его верхней части, как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены.
Ситуационная клиническая задача. Венозный отток от грудного отдела пищевода происходит как в систему верхней полой, так и воротной вен, благодаря чему вены пищевода; являются частью одного из портокавальных анастомозов. Опишите анатомический путь, по которому кровь из воротной вены через вены пищевода может поступить в верхнюю полую вену.
Правильное решение. При затруднении кровотока по воротной вене дренаж будет происходить преимущественно по венам желудка, венам брюшного отдела пищевода, полунепарную, непарную и верхнюю полую вены.
Неправильное решение. При затруднении кровотока по воротной вене дренаж будет происходить преимущественно по венам диафрагмы, венам брюшного отдела пищевода, полунепарную, непарную и верхнюю полую вены.
Ситуационная клиническая задача. У больного обнаружен рак в нижней части грудного отдела пищевода. При дополнительном исследовании выявлены метастазы в печень. Определите возможные анатомические пути метастазирования раковых клеток в печень.
Неправильное решение. При раке нижней части грудного отдела пищевода происходит лимфогенное метастазирование в печень по лимфогенным путям через чревные, паракардиальные лимфоузлы и лимфоузлы малого сальника.
Правильное решение. Лимфогенное метастазирование при раке нижней части грудного отдела пищевода происходит в чревные, паракардиальные лимфоузлы и лимфоузлы малого сальника. В печень рак нижней части грудного отдела пищевода дает гематогенные метастазы.
Ситуационная клиническая задача. Перечислите основные этапы радикальной мастэктомии при раке молочной железы.
Правильное решение. Радикальная мастэктомия, выполняемая при раке молочной железы с поражением подмышечных лимфатических узлов, состоит из 4-х этапов:
хирургический доступ (два полуовальных разреза);
удаление опухоли молочной железы с грудными мышцами;
удаление регионарных лимфатических узлов;
ушивание раны.
Неправильное решение. Радикальная мастэктомия, выполняемая при раке молочной железы с поражением подмышечных лимфатических узлов, состоит из 4-х этапов:
хирургический доступ (полуовальный разрез);
удаление опухоли молочной железы до грудной мышцы;
удаление подключичных лимфатических узлов;
ушивание раны.
Ситуационная клиническая задача. Больному, страдающему туберкулемой верхних долей обоих легких, показано оперативное лечение. Можно ли выполнить такую операцию пациенту одномоментно на правом и левом легком? Какой хирургический доступ выбрать? В чем будет заключаться оперативный прием?
Правильное решение. Больному возможно выполнить одномоментную резекцию верхних долей обоих легких. Предполагаемый доступ - продольная стернотомия. Оперативный прием - атипичная резекция верхних долей обоих легких.
Неправильное решение. Больному не возможно одномоментно выполнить резекцию верхних долей обоих легких. Резекция верхних долей обоих легких несовместима с жизнью.
У больного, поступившего в хирургическое отделение, диагностирован нижний задний медиастинит. Какими оперативными доступами возможно вскрытие гнойника?
Неправильное решение. Вскрытие гнойника при нижнем заднем медиастините возможно одним из следующих доступов:
лапаротомия, диафрагмотомия, проникая вдоль аорты до гнойника по Савиных - Розанову;
задняя или передне-боковая торакотомия по VI межреберью с одновременной медиастинотомией;
доступ по Насилову с резекцией одного ребра.
Правильное решение. Вскрытие гнойника при нижнем заднем медиастините возможно одним из следующих доступов:
лапаротомия, диафрагмотомия, проникая вдоль пищевода до гнойника по Савиных - Розанову;
боковая или передне-боковая торакотомия по VI межреберью с одновременной медиастинотомией;
доступ по Насилову с резекцией двух-четырех ребер.
Ситуационная клиническая задача. У новорожденного ребенка при первых глотках материнского молока появился кашель, рвота, дыхательные расстройства. До кормления у ребенка наблюдались обильные пенистые выделения изо рта и носа. При зондировании резиновым катетером № 8 через рот на глубину более 20 см (от десен) его конец снова появился во рту. Наличие какой патологии у новорожденного ребенка можно заподозрить? Какие виды этой патологии встречаются? В чем заключается тактика хирурга при этой патологии? В чем состоит основная идея хирургического лечения этой патологии?
Правильное решение. У ребенка атрезия пищевода. В пользу этого говорят обильные пенистые выделения износа и рта, невозможность проведения катетера более 20 см и появление его конца снова в ротовой полости. Достаточно часто атрезия пищевода сочетается с трахео-пищеводным свищом. Различают высокие и низкие атрезии. Лечение только хирургическое. Выбор операции зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода и ликвидация трахео-пищеводного свища. При невозможности наложить прямой анастомоз между концами пищевода (диастаз более 1,5 см) выполняет пластическое замещение отсутствующей части пищевода тонкой кишкой или поперечно-ободочной кишкой (Ю.Ф. Исаков, Г.А. Баиров, Ю.В. Тен).
Неправильное решение. У ребенка грыжа пищевода. В пользу этого говорят обильные пенистые выделения износа и рта, невозможность проведения катетера более 20 см и появление его конца снова в ротовой полости. Достаточно часто грыжа пищевода сочетается с трахео-пищеводным свищом. Различают высокие и низкие грыжи. Лечение только хирургическое. Выбор операции зависит от вида грыжи. Цель – удаление грыжи и ликвидация трахео-пищеводного свища. При невозможности удаления грыжи пищевода выполняет пластическое замещение ущемленной части пищевода (Ю.Ф. Исаков, Г.А. Баиров, Ю.В. Тен).
Ситуационная клиническая задача. Больной, 27 лет, около 2 часов назад внезапно почувствовал сильные боли в левой половине грудной клетки, нехватку воздуха. Травмы не было, легочные заболевания отрицает. Температура тела нормальная. Дыхание над левым легким не выслушивается. При перкуссии определяется коробочный звук слева и смещение средостения вправо. Развитие какой патологии можно заподозрить? В чем будет заключаться тактика хирурга?
Правильное решение. У больного спонтанный неспецифический пневмоторакс. Больной подлежит госпитализации в хирургическое отделение.
Неправильное решение. У больного спонтанный неспецифический пневмоторакс. Больной подлежит амбулаторному наблюдению у хирурга в поликлинике.
Ситуационная клиническая задача. У мужчины, 35 лет, охотника-промысловика, считающего себя совершенно здоровым, при профосмотре в верхней доле правого легкого обнаружена гомогенная тень округлой формы с четкими границами диаметром около 6 см. Реакция Манту отрицательная. В анализах крови эозинофилия. Какое заболевание можно заподозрить?
Тактика хирурга.
Неправильное решение. У больного туберкулез. Для эхинококк характерны вкрапления извести на фоне округлого образования, мелкие очаговые тени в его окружности, дорожка, ведущая к корню легкого, подплевральная локализация. Для периферического рака легких характерны полициклические края и негомогенная структура. При абсцессе, скорее всего, будет выявлена полость с уровнем жидкости и характерные клинические проявления. В пользу туберкулеза говорит гомогенное образование с четкими границами, эозинофилия.
Правильное решение. У больного эхинококк. Для туберкулеза характерны вкрапления извести на фоне округлого образования, мелкие очаговые тени в его окружности, дорожка, ведущая к корню легкого, подплевральная локализация. Для периферического рака легких характерны полициклические края и негомогенная структура. При абсцессе, скорее всего, будет выявлена полость с уровнем жидкости и характерные клинические проявления. В пользу эхинококка говорит гомогенное образование с четкими границами, эозинофилия.
Ситуационная клиническая задача. У мальчика, 10 лет, в околососковой области справа обнаружено мягкое безболезненное образование. О наличие, какого состояния можно подумать? Оправдана ли будет тактика детского хирурга, решившего вскрыть и дренировать это образование?
Правильное решение. У мальчика гинекомастия. Возникает из-за пролиферации ткани молочной железы в результате гормональных сдвигов в период полового созревания. Для детей характерна диффузная гипертрофия одной или обеих молочных желез. К периоду полового созревания наблюдается обратное развитие желез. Хирургического лечения не требуется.
Неправильное решение. У мальчика гинекомастия. Возникает из-за пролиферации ткани молочной железы в результате гормональных сдвигов в период полового созревания. Для детей характерна диффузная гипертрофия одной или обеих молочных желез. Тактика хирурга правильная.
Ситуационная клиническая задача. У девочки, 12 лет, возникло асимметричное набухание молочных желез. При пальпации железы плотные, безболезненные. Какие-либо образования в железе не пальпируются. О наличие, какого состояния можно подумать? В чем будет заключаться рекомендации детского хирурга.
Неправильное решение. У девочки ретенционная киста молочной железы. Требуется хирургическое лечение - сегментарная резекция молочной железы Детский хирург может рекомендовать госпитализацию в х.о.
Правильное решение. У девочки пубертатная гипертрофия молочных желез. Хирургического лечения не требуется. Детский хирург может рекомендовать ЛФК и местно использовать холод.
Ситуационная клиническая задача. Подросток, 15 лет, жалуется на сильный кашель с небольшим количеством гнойной мокроты с прожилками крови. Около 2 месяцев назад ел кедровые орешки, при этом во время смеха появился приступ кашля. Спустя 3 дня после этого температура тела повысилась до 38 град. При рентгенографии грудной клетки, сделанной после обращения к врачу, изменений в легких не обнаружено. В дальнейшем, практически все время, продолжал беспокоить кашель со скудным отделением мокроты. Отмечалось повышение температуры тела по вечерам. При повторной рентгенографии выявлена нижнедолевая пневмония справа, уменьшение объема нижней доли справа. Что привело к развитию этого состояния? Какой диагноз наиболее вероятен?
Правильное решение. Рентгенологическое исследование не выявило ни абсцесса легких, ни плеврита, равно как и изменений, позволяющих заподозрить опухоль. Для бронхоэктатической болезни не типичен короткий анамнез. Данные анамнеза, напротив, указывают на связь между аспирацией инородного тела (кедровые орешки) и началом заболевания. Нарушение вентиляции нижней доли правого легкого послужило причиной развития ателектаза с присоединением в дальнейшем пневмонии.
Неправильное решение. Рентгенологическое исследование не выявило ни абсцесса легких, ни плеврита. Для бронхоэктатической болезни не типичен короткий анамнез. Данные анамнеза указывают на стремительно развивающуюся диффузную опухоль бронха одной и нижних долей справа, возникшую 2 месяца назад. Нарушение вентиляции нижней доли правого легкого послужило причиной развития ателектаза с присоединением в дальнейшем пневмонии.
Ситуационная клиническая задача. У больной, 35 лет, в ткани правой молочной железы появились болезненные участки уплотнения, спаянные с кожей, дающие тяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам. Из анамнеза известно, что никто из родственников заболеваниями молочной железы не страдал. Какое заболевание у больной можно заподозрить? Тактика хирурга.
Правильное решение. У больной туберкулез молочной железы. Это заболевание характеризуется наличием болезненных участков уплотнения в железе, спаянных с кожей и дающих тяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам. В дальнейшем эти участки склонны к изъязвлению и образованию свищей.
Неправильное решение. У больной рак молочной железы. Это заболевание характеризуется наличием болезненных участков уплотнения в железе, спаянных с кожей и дающих тяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам. Требуется радикальная мастэктомия.
Ситуационная клиническая задача. Одним из ведущих и ранних признаков возможной патологии пищевода являются пенистые выделения изо рта и носа. О какой патологии вправе думать врач? Что необходимо сделать ребенку после их отсасывания и повторного скопления слизи?
Неправильное решение. Пенистые выделения изо рта и носа у новорожденных характерны при сужении пищевода. Ребенку необходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищевода резиновым катетером № 8 через рот или нос на глубину более 20 см. Другим методом диагностики является введение воздуха через катетер при зондировании пищевода. При сужении пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос.
Правильное решение. Пенистые выделения изо рта и носа у новорожденных характерны для атрезии пищевода. Ребенку необходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищевода резиновым катетером № 8 через рот или нос на глубину более 20 см. Другим методом диагностики является введение воздуха через катетер при зондировании пищевода. При атрезии пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос.