Задачи грудь

Правильное решение. Больному необходимо дренирование плевральной полости во II межреберье по средней ключичной линии.

Неправильное решение. Больному необходима пункция плевральной полости во VII межреберье по средней ключичной линии.

Ситуационная клиническая задача. Ребенок 3 лет страдает деструктивной стафило­кокковой пневмонией, состояние резко ухудшилось, на конт­рольной рентгенограмме определяется горизонтальный уровень жидкости, при пункции получен гной. Какую операцию необходимо предпринять?

Неправильное решение. У больного ребенка абсцесс легкого вскрывшегося в плевральную полость. Необходимо произвести удаление абсцесса оперативным путем.

Правильное решение. Больному ребенку необходимо произвести дренирование плевральной полости.

Ситуационная клиническая задача. Доставлен больной с ножевым ранением, проникаю­щим в плевральную полость слева в III межреберье по среднеключичной линии, имеются признаки массивного гемоторакса, раневой канал направлен спереди назад, сверху вниз и несколько кнутри. О ранении какого анатомического образования можно подумать? Какой будет так­тика хирурга в этом случае?

Неправильное решение. У больного можно предполагать ранение сердца. Больному показана торакотомия по V межреберью, с ревизией сердца и ушивание раны сердца.

Правильное решение. У больного можно предполагать ранение межреберной артерии. Больному показана торакотомия по III межреберью, с прошиванием обоих концов межреберной артерии.

Ситуационная клиническая задача. Больному выполняется пункция плевральной полости. Игла проводится в VII меж­реберье по передней подмышечной линии по нижнему краю ребра. Предварительный диагноз, связанный с подозрением на эмпиему плевры, хирург после получения в шприце крови изменил на окончательный - гемоторакс. Правильно ли поставлен диагноз? В чем ошибка хирурга?

Неправильное решение. Вероятнее всего указанный диагноз точный, так как хирург при пункции плевральной полости обнаружил в шприце кровь.

Правильное решение. Вероятнее всего указанный диагноз не точный, так как хирург допустил ошибку в выборе места вкола иглы для пункции плевральной полости. При этом он мог повредить межреберные сосуды. Прокол необходимо проводить по верхнему краю нижележащего ребра.

Ситуационная клиническая задача. Больному с эмпиемой плевры выполняется пункция плевральной полости толстой иг­лой с широким просветом без использования шприца. При ее выполнении у больного участилось дыхание, возник коллапс. Чем мож­но объяснить развитие этого состояния?

Правильное решение. Можно думать, что через просвет пункционной иглы в плевральную полость попал воздух и возник пиопневмоторакс, послуживший причиной учащения дыхания и обморока.

Неправильное решение. Можно думать, что пункционная игла, проникнув в плевральную полость, произвела раздражение висцеральной плевре, что послужило причиной учащения дыхания и обморока.

Ситуационная клиническая задача. Продольная стернотомия, как один из оперативных доступов для вскрытия грудной полости, выполняется внеплеврально, т. е. без вскрытия обоих плевральных мешков. Для каких оперативных вмешательств используется этот доступ?

Правильное решение. Доступ выполняется при оперативных вмешательствах на вилочковой железе, сердце, а также для выполнения двусторонних атипичных резекций легких.

Неправильное решение. Доступ выполняется при оперативных вмешательствах на вилочковой железе, сердце, пищеводе, а также для выполнения двусторонних атипичных резекций легких.

Ситуационная клиническая задача. У больного с проникающим ранением грудной клетки без повреждения легкого быстро нарастает сдавливание лег­кого накапливающимся в плевральной полости воздухом. Определите характер ранения грудной стенки и объясните механизм накопления воздуха в плевральной полости. Как называется подобный пневмоторакс? В чем будет заключаться хирургическая тактика при этом виде пневмоторакса?

Неправильное решение. У больного закрытый пневмоторакс. Накопление воздуха связано с отрицательным давлением в плевральной полости.

Правильное решение. У больного открытый пневмоторакс. Накопление воздуха связано с отрицательным давлением в плевральной полости.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с тупой травмой груди. У больного наблюдаются симптомы сдавливания правого легкого. При перкуссии правой половины грудной клетки определяется тимпанит. Кожные покровы в области груди, шеи, лица растянуты. При надавливании на кожу в этих областях определяется крепитация. Установите характер повреждения. Объясните наблюдаемые симптомы. Что необходимо, прежде всего, предпринять хирургу, чтобы устранить непосредственную опасность для жизни больного?

Правильное решение. У больного закрытый пневмоторакс, повреждение париетальной и висцеральной плевры, наличие подкожной эмфиземы. Для устранения причины нарастающей эмфиземы больному показана пункция и дренирование плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии.

Неправильное решение. У больного открытый пневмоторакс, повреждение париетальной и висцеральной плевры, наличие подкожной эмфиземы. Для устранения причины нарастающей эмфиземы больному показана пункция и дренирование плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии.

Ситуационная клиническая задача. Пункция плевральной полости выполняется в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной линии непосредственно по верхнему краю нижележащего ребра. Дайте топографо-анатомическое обоснование указанного ме­ста плевральной пункции, исходя из топографии грудной стенки, плевры и легких.

Правильное решение. VII - VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии является проекцией заднего реберно-диафрагмального синуса, где наиболее часто скапливается жидкость. По нижнему краю проходят межреберные артерия, вена и нерв, поэтому пункция плевральной полости осуществляется по верхнему краю нижележащего ребра.

Неправильное решение. VII - VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии является проекцией заднего реберно-средостенного синуса, где наиболее часто скапливается жидкость. По нижнему краю проходят межреберные артерия, вена и нерв, поэтому пункция плевральной полости осуществляется по верхнему краю нижележащего ребра.

Ситуационная клиническая задача. После неправильно произведенной диагностической пункции правой плевральной полости в IX межреберье в шприце оказалась темная кровь. В чем состояла ошибка при выполнении пункции плевральной полости? Опи­шите путь иглы при этом осложнении. Как избежать развития подобного ослож­нения?

Правильное решение. Ошибка при проведении пункции плевральной полости заключается в том, что она выполнена низко в проекции реберно-диафрагмального синуса. Игла прошла реберно-диафрагмальный синус, диафрагму и вошла в печень. Типичными точками для проведения плевральной пункции являются места в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям.

Неправильное решение. Ошибка при проведении пункции плевральной полости заключается в том, что она выполнена низко в проекции реберно-диафрагмального синуса. Игла прошла реберно-диафрагмальный синус, диафрагму и вошла в селезенку. Типичными точками для проведения плевральной пункции являются места в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям.

Ситуационная клиническая задача. После введения воздуха в клетчатку забрюшинного пространства отмечено проникновение его в клетчатку заднего средостения. Укажите анатомический путь проникновения воздуха в заднее средосте­ние при введении его в забрюшинное пространство.

Правильное решение. Забрюшинная клетчатка связана с околоплевральной клетчаткой и клетчаткой заднего средостения через щелевидные пространства между мышечными пучками диафрагмы по ходу восходящих поясничных вен и в области щелей Бохдалека, а также по ходу пищевода и аорты.

Неправильное решение. Забрюшинная клетчатка связана с околоплевральной клетчаткой и клетчаткой заднего средостения в слабых местах диафрагмы – щель Ларрея и щель Морганьи.

Ситуационная клиническая задача. Больному с туберкулезом верхушечного сегмента верхней доли правого легкого выполнена правосторонняя пульмонэктомия. Оправдан ли радикализм операции, выполненной хирургом?

Неправильное решение. Радикализм в данном случае оправдан. При туберкулезе легких приняты максимальные резекции, в данном случае правосторонняя пульмонэктомия.

Правильное решение. Радикализм в данном случае не оправдан. При туберкулезе легких приняты экономные резекции. Больному показана атипичная резекция верхней доли правого легкого или сегментэктомия.

Ситуационная клиническая задача. В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и мышечное напряжение передней брюшной стенки. Дай­те топографо-анатомическое обоснование механизма развития этого симптома.

Правильное решение. Топографо-анатомически болезненность и напряжение мышц передне-боковой брюшной стенки при базальных пневмониях связано с вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры, иннервируемой шестью нижними парами межреберных нервов.

Неправильное решение. Топографо-анатомически болезненность и напряжение мышц передне-боковой брюшной стенки при базальных пневмониях связано с вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры, иннервируемой диафрагмальным нервом.

Ситуационная клиническая задача. У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя в пределах сосудов головы, шеи и верхних конечностей. На сдавливание или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симп­томы? Показана ли операция этому больному?

Правильное решение. Симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей указывают на прорастание опухолью верхней полой вены. Больному в связи с прорастанием магистрального сосуда в средостении хирургическая операция не показана.

Неправильное решение. Симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей указывают на прорастание опухолью верхней полой вены. Больному в связи с прорастанием магистрального сосуда в средостении показана срочная хирургическая операция.

Ситуационная клиническая задача. У ребенка 4 лет во время игры инородное тело попало в дыхательные пу­ти. Воспитатель детского садика отмечает внезапный приступ сильного судорожного кашля, кратковременную остановку дыхания, цианоз, слезотечение. О нахождении инородного тела в какой части дыхательных путей можно подумать?

Правильное решение. Инородное тело находится в трахеи. Вероятнее всего в верхних отделах трахеи. При локализации в подскладочном пространстве трахеи инородные тела вызывают осиплость голоса или афонию. Ведущее место в диагностике инородных тел дыхательных путей занимает эндоскопическое исследование. Прямая ларингоскопия позволяет осмотреть не только гортань. Но и верхний отдел трахеи. В случае необходимости детального осмотра дистальной части трахеи вводят тубус бронхоскопа и дальнейшее исследование проводят с его помощью. Эндоскопическое исследование проводят под общей анестезией с применением мышечных релаксантов.

Неправильное решение. Инородное тело находится в гортани. Вероятнее всего на уровне голосовых связок, о чем свидетельствует остановка дыхания. Ведущее место в диагностике инородных тел дыхательных путей занимает эндоскопическое исследование. Прямая ларингоскопия позволяет осмотреть гортань и верхний отдел трахеи. В случае необходимости детального осмотра трахеи вводят тубус бронхоскопа и дальнейшее исследование проводят с его помощью. Эндоскопическое исследование проводят под общей анестезией с применением мышечных релаксантов.

Ситуационная клиническая задача. В кровоснабжении легкого участвуют легочные и бронхиальные артерии. В чем состоят анатомические и функ­циональные различия между этими двумя видами артериаль­ных сосудов?

Неправильное решение. В кровоснабжении легкого участвуют системы легочных и бронхиальных артерий. Первые осуществляют, в основном, функцию питания легочной ткани, вторые - дыхательную функцию. Легочные артерии в количестве от двух до четырех являются ветвями грудной части аорты и образуют сеть, вытянутую по поверхности бронхов. Бронхиальные артерии обеспечивает транспорт венозной крови для последующей оксигенации. Он начинается от артериального конуса правого желудочка на уровне II межреберья или III ребра слева.

Правильное решение. В кровоснабжении легкого участвуют системы легочных и бронхиальных артерий. Первые осуществляют, в основном, дыхательную функцию, вторые - функцию питания легочной ткани. Бронхиальные артерии в количестве от двух до четырех являются ветвями грудной части аорты и образуют сеть, вытянутую по поверхности бронхов. Легочной ствол обеспечивает транспорт венозной крови для последующей оксигенации. Он начинается от артериального конуса правого желудочка на уровне II межреберья или III ребра слева.

Ситуационная клиническая задача. В современной пульмонологии используется прижизненное селективное ангиографическое исследование бронхиальных артерий. От какого кро­веносного сосуда начинаются бронхиальные артерии, и каким путем может быть подведен зонд к началу этих сосудов?

Правильное решение. Бронхиальные артерии начинаются непосредственно от грудной части аорты. Рентгеноконтрастный зонд подводится к началу этих артерий от бедренной артерии под контролем рентгеноскопии.

Неправильное решение. Бронхиальные артерии начинаются непосредственно от восходящей аорты. Рентгеноконтрастный зонд подводится к началу этих артерий от бедренной артерии под контролем рентгеноскопии.

Ситуационная клиническая задача. Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из переднебоковой торакотомии. В каком порядке хирург обязан выде­лить и последовательно обработать элементы корня легкого?

Правильное решение. Из передне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: артерия, вена, бронх.

Неправильное решение. Из передне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: бронх, вена, артерия.

Ситуационная клиническая задача. Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из заднебоковой торакотомии. В каком порядке хирург обязан вы­делить и последовательно обработать элементы корня легкого?

Неправильное решение. Из задне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: вена, артерия, бронх.

Правильное решение. Из задне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: бронх, артерия, вена.

Ситуационная клиническая задача. У больного с тромбофлебитом вен нижних конечно­стей внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого. Укажите причины эмболии и проследите анатомический путь проникновения эмбола в сосуды легкого.

Неправильное решение. Причиной эмболии сосудов легкого является тромбоз вен нижних конечностей при тромбофлебите. Из поверхностных и глубоких вен нижних конечностей тромбы поступают в бедренную вену, затем через внутреннюю и наружную подвздошные вены в общую подвздошную вену. Из общей подвздошной вены тромбы поступают через нижнюю полую вену в левые отделы сердца и отсюда в легочные сосуды.

Правильное решение. Причиной эмболии сосудов легкого является тромбоз вен нижних конечностей при тромбофлебите. Из поверхностных и глубоких вен нижних конечностей тромбы поступают в бедренную вену, затем через внутреннюю и наружную подвздошные вены в общую подвздошную вену. Из общей подвздошной вены тромбы поступают через нижнюю полую вену в правые отделы сердца и отсюда в легочные сосуды.

Ситуационная клиническая задача. Основными видами оперативных доступов к легко­му при его сегментарной резекции являются переднебоковая и заднебоковая торакотомии, выбор которых определяется расположением сегмента. Укажите раздельно сегменты, удале­ние которых целесообразно выполнить из переднебокового и заднебокового доступов.

Правильное решение. Из задне-бокового доступа целесообразно удалять задние сегменты, к которым относятся S2, S6, S10, из передне-бокового доступа - передние сегменты S3, S4, S5, S7, S8R, S9R.

Неправильное решение. Из задне-бокового доступа целесообразно удалять задние S3, S4, S5, S7, S8R, S9R сегменты, из передне-бокового доступа - передние S2, S6, S10, сегменты .

Ситуационная клиническая задача. Основными путями метастазирования рака легкого являются лимфатические сосуды. Назовите группы лимфатических узлов, которые могут поражаться ближайшими метастазами рака легкого.

Неправильное решение. При раке легкого поражается только группа лимфоузлов у корня легкого.

Правильное решение. При раке легкого поражаются следующие группы лимфоузлов средостения: корня легкого, перибронхиальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, паратрахеальные, подключичные, надключичные, лимфоузлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка на шее, задние шейные.

Ситуационная клиническая задача. Для определения проекционной точки для пункции полости перикарда по способу Ларрея врачу не уда­лось прощупать мечевидный отросток. Каким образом можно определить точку Ларрея для пункции полости перикарда? Какие проекционные точки для пункции перикарда, кроме точки Ларрея, могут быть использованы еще?

Правильное решение. При пункции полости перикарда по способу Ларрея иглу вводят слева у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой. При трудностях в пальпации мечевидного отростка ориентиром может служить угол пересечения реберной дуги слева и грудины. Кроме точки Ларрея можно воспользоваться точкой Марфана, расположенной под мечевидным отростком строго по средней линии.

Неправильное решение. При пункции полости перикарда по способу Ларрея иглу вводят справа у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой. При трудностях в пальпации мечевидного отростка ориентиром может служить угол пересечения реберной дуги справа и грудины. Кроме точки Ларрея можно воспользоваться точкой Марфана, расположенной под мечевидным отростком строго по средней линии.

Ситуационная клиническая задача. При проведении пункции перикарда по способу Ларрея в положении больного лежа удалось эвакуировать лишь не­большое количество экссудата. При переводе больного в положение «полусидя» шприц стал быстро наполняться жид­костью. В каких отделах перикарда чаще всего скапливается жидкость? Как называются эти отделы? Возможно ли перемещение жидкости в зависимости от изменения поло­жения тела больного?

Правильное решение. При положении больного лежа жидкость растекается в полости перикарда и скапливается в пазухах перикардиальной сумки (косой, передне-нижней). При способе Ларрея пунктируется передне-нижний синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение «полусидя», чтобы вся жидкость переместилась вниз.

Неправильное решение. При положении больного лежа жидкость растекается в полости перикарда и скапливается в пазухах перикардиальной сумки (косой, передне-нижней). При способе Ларрея пунктируется косой синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение «полусидя», чтобы вся жидкость переместилась вниз.

Ситуационная клиническая задача. При проведении пункции полости перикарда и удаления экссудата отмечено прекращение посту­пления жидкости в шприц. Чем можно объяснить данное осложнение и как его устранить?

Неправильное решение. Жидкость перестала поступать в шприц так как она вся удалена из полости перикарда. В этом случае пункция перикарда прекращается, а игла быстро вынимается.

Правильное решение. Жидкость перестала поступать в шприц при пункции перикарда при попадании в мышцу сердца или расположения иглы вне полости перикарда. При попадании иглы в мышцу сердца игла начинает совершать колебательные движения в такт сердечным сокращениям. В этом случае иглу следует подтянуть. При расположении иглы вне полости перикарда иглу следует продвинуть вглубь.

Ситуационная клиническая задача. Во время пункции полости перикарда при прове­дении иглы через диафрагму и нижнюю стенку перикарда игла начала колебаться в такт сокращения сердца. Жидкость в шприц не поступает. Укажите причину данного осложнения и способы ее устранения.

Правильное решение. Игла при проведении пункции полости перикарда попала в мышцу сердца. Иглу необходимо подтянуть. Одной из вероятных причин попадания иглы в мышцу сердца является проведение пункции по способу Ларрея в положении больного лежа на спине.

Неправильное решение. Игла при проведении пункции полости перикарда попала в мышцу диафрагмы. Иглу необходимо продвинуть далее. Одной из вероятных причин попадания иглы в мышцу диафрагмы является неправильное направление иглы при проведение пункции по способу Ларрея в положении больного сидя.

Ситуационная клиническая задача. У больного после операции по поводу ранения серд­ца появились признаки сердечной недостаточности, на рент­генограмме грудной клетки тень сердца расширена. Какое осложнение можно предполагать, какова лечебная тактика? В чем ошибка хирурга?

Правильное решение. У больного после операции по поводу ранения сердца возник "альтернативный" экссудативный перикардит. При зашивании перикарда хирург должен был наложить редкие швы на перикардиальную сорочку, на нижней поверхности перикарда оставляют "окно" ниже диафрагмального нерва для оттока экссудата.

Неправильное решение. У больного после операции по поводу ранения сердца возник "альтернативный" экссудативный эндокардит. При зашивании перикарда хирург должен был наложить редкие швы на перикардиальную сорочку, на нижней поверхности перикарда оставляют "окно" ниже диафрагмального нерва для оттока экссудата.

Ситуационная клиническая задача. У больного на электрокардиограмме диагностирован инфаркт передней стенки левого желудочка сердца. Дайте анатомическое обоснование возможного уровня нарушения кровотока по коронарным сосудам сердца.

Правильное решение. У больного с инфарктом передней стенки левого желудочка нарушен кровоток в бассейне левой венечной артерии или ее конечных ветвей - передней межжелудочковой и левой огибающей артериям.

Неправильное решение. У больного с инфарктом передней стенки левого желудочка нарушен кровоток в бассейне правой венечной артерии.

Ситуационная клиническая задача. У больного, поступившего в хирургическое отделе­ние больницы, диагностирован передний гнойный медиастинит. Какие осложнения возможны при этом заболевании?

Неправильное решение. При переднем медиастините гнойный процесс может расплавить париетальную плевру и перикард, вызывая эмпиему плевры или гнойный перикардит, может также разрушить стенку парной и непарной вены.

Правильное решение. При переднем медиастините гнойный процесс может расплавить париетальную плевру и перикард, вызывая эмпиему плевры или гнойный перикардит, реже разрушает мягкие ткани межреберных промежутков с прорывом гноя наружу.

Ситуационная клиническая задача. Больному в торакальном отделении больницы произведена операция по поводу заболевания вилочковой железы. На 15 день после операции у больного появилась одутловатость в области лица и шеи, затрудненное дыхание, возникла тупая боль за грудиной. При паль­пации над вырезкой грудины определяется болезненность. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде? Какова дальнейшая хирургическая тактика?

Правильное решение. Послеоперационный период у больного осложнился передним острым медиастинитом. Больному необходимо выполнить переднюю верхнюю медиастинотомию, ревизию и при необходимости дренировать клетчатку переднего средостения.

Неправильное решение. Послеоперационный период у больного осложнился передним острым медиастинитом. Больному необходимо консервативное усиленное лечение.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с про­никающим ранением грудной клетки. При объективном ис­следовании выявлено ножевое ранение размером 2,5х1,0 см в IV межреберье слева по парастернальной линии. Больной жалуется на сжимающие боли за грудиной, несколько заторможен, бледный, пульс 115 ударов в минуту, артериаль­ное давление 85/60 мм рт. ст., дыхание — 42 в минуту. Аускультативно справа везикулярное дыхание, слева дыхание не прослушивается, тоны сердца приглушены, ритмичны. О ранении каких органов можно думать? Какие слои прошел ранящий предмет при повреждении грудной клетки?

Неправильное решение. У больного имеется проникающее ранение грудной клетки, пневмоторакс, повреждение легкого и сосудов сердца – легочного ствола или аорты, внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои грудной стенки и органы грудной полости: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, легкое, сосуды.