Психопрофилактика абортов Методические рекомендации

Способствовать этому, структурировать вторичную психопро­ филактику может применение биопсихосоциального подхода, разработанного в середине прошлого века G. Engel. Основой этого подхода послужила предложенная им холистическая модель, альтернативная общепринятому биомедицинскому подходу, без­ раздельно господствовавшему в большинстве стран с середины XX столетия. Engel считал, что клиницисту необходимо учитывать не только биологические, но и психологические, и социальные аспекты. Только тогда он сумеет правильно понять причину страданий больного, предложить адекватное лечение и завоевать доверие пациента» (Engel G., 1977) [Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. — 1977. — №196. — P. 129–136].

Идеям G. Engel соответствует системная модель D. N. Oudshoorn [Оудсхоорн Д. Н. (Oudshoorn D. N. ) Детская и подростковая психиатрия: пер. с гол. — М., 1993. — 319 с.]. Его мультимодальный подход помогает понять особенности возможного вмешательства, разграничивает области компетентности разных специалистов. При анализе ситуации прерывания нежелательной беременности следует распределить данные клинико-психологического исследования по уровням.

Уровень 1. Проблемы с социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы женщины и членов ее семьи в связи с возникновением беременности. Он охватывает среди прочего отношения с дальними родственниками, друзьями, сослуживцами, знакомыми, учитывает жилищные условия и доходы семьи.

Знакомство с микросоциальным окружением беременной женщины (живущие рядом друзья, родственники и пр.) позволяет рассмотреть проблемы женщины в ситуации репродуктивного выбора с разных точек зрения, помогает узнать нюансы ее жизненного пространства. Отношения ее с кем из соседей или дальних родственников могут создавать проблему, позволяют быть включенным

вобсуждение проблемы? Кого из значимых других стоит включить

вобсуждение?

Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологических проблем неблагоприятными факторами внешней среды. Например, неудовлетворенность работой или ее отсутствие, низкая материальная обеспеченность, насилие в анамнезе и иные психотравмирующие ситуации.

11

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семейных отношений, особенно отношений беременной женщины с отцом ребенка. Принятие женщиной решения искусственно прервать беременность анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, ана их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Поэтому большое значение придается сбору семейного анамнеза. Важно изучить структуру семьи, иерархию, определить сплоченность, установить границы, исследовать коммуникации, определить, существуют ли коалиции, рассмотреть треугольник как единицу оценки семьи. Также необходимо рассмотреть стадии жизненного цикла, установить, на какой стадии супружеских отношений (благоприятной или неблагоприятной для зачатия) произошло возникновение беременности. Анализ семейной истории, выявление горизонтальных и вертикальных стрессоров позволяет определить функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выяснить их «коммуникативные метафоры».

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Этот уро-

вень охватывает изменения и нарушения когнитивных функций у беременной женщины, связанные с этим поведенческие реакции ее и людей, входящих в ее референтную группу. Большинство женщин, намеревающихся искусственно прервать беременность, обнаруживают когнитивную триаду искажений мышления, включающую:

• отрицательное отношение к себе (часто не имеющие под собой основания ипохондрические, дисморфоманические идеи и др.);

• негативную интерпретацию прошлого жизненного опыта; • пессимистичный взгляд на будущее (страх, что бросит муж, что не сможет быть хорошей матерью, партурифобия, страх родить

больного ребенка и пр.).

Эти изменения можно анализировать с позиции теории научения (стимул-реакция, положительное и отрицательное подкре­пление, когнитивный дефицит или искажение), определяя цепочки АВС (А — это событие, С — эмоциональная реакция на него, В — предшествующая реакции незамеченная мысль) [Beck A. T., 1976]:

• активирующее событие, убеждение, эмоциональные и поведенческие последствия;

12

• выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между иррациональными установками и поведением);

• контакт; • невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-

агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков;

• характеристика сферы общения пациента; • самооценка — адекватная, низкая, завышенная; • способность к адаптации, устойчивость к стрессу;

• копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом);

• мотивы поведения (в первую очередь в сексуальной сфере

исфере агрессии, также следует обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, исследовать блокировку основных потребностей, определить временную перспективу);

• суицидные мысли и намерения; • ресурсы и положительные особенности женщины.

Выбор именно когнитивного подхода при работе сбеременными, намеревающимися прервать беременность, целесообразен в связи с тем, что он позволяет женщинам не чувствовать себя пациентками, а структурированность беседы позволяет снизить уровень тревоги. По мнению А. Бека, ключ к пониманию и решению психологических проблем лежит в сознании пациента:

• проблемы возникают из искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях;

• неправильные представления возникают в результате неправильного научения;

• при проблемах на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение, специфичное для каждой формы патологии [Beck A. T., 1976].

Структура терапевтической встречи перинатального психолога с беременной женщиной примерно соответствует принятой в когнитивной терапии [Beck A. T., 1976]:

• краткая оценка текущего соматического и психического состояния беременной женщины, включающая ее понимание результатов анализов и обследования у врачей;

• определение актуальной темы обсуждения на данной встрече; • обсуждение проблемы, определение вариантов ее решения

ивыбор оптимального;

13

• заключительное подведение итогов; • получение обратной связи.

Основные темы, обсуждаемые на встречах перинатального психолога с женщиной, были посвящены:

• изменению в связи с беременностью отношений супругов и их оптимизации в новых условиях существования холона;

• изменению отношений с другими родственниками, близкими друзьями, умению выстраивания границ как диады мать— пренейт, так и супружеского холона;

• степени развития сенсорных систем пренейта и возможностей установления с ним контакта с использованием элементов гаптономии.

Во время беседы большое внимание следует уделять выявлению у беременной женщины непроизвольных мыслей негативного и иррационального содержания. Их оценка проводится по двум кри­ териям: достоверности (насколько им можно доверять) и выгоды (зачем иметь подобные идеи?). Обсуждение этих тем позволяет снизить эмоциональную значимость этих идей, провести «декатастрофизацию», рассмотреть варианты решения проблемы и наметить благоприятные перспективы.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные особенности имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны. Женщины, находящиеся в ситуации репродуктивного выбора, как правило, испытывают тревогу, страх, чувство вины, нередко отмечаются апатия, депрессия. При этом включаются защитные механизмы. К невротическим механизмам защиты относятся бессознательные способы редукции эмоционального напряжения. На их включение могут указывать наличие или отсутствие астении, истерических реакций, фобий, обсессивно-компульсивного поведения. Необходимо учитывать фазы и периоды психического развития женщины, стадию формирования супружеского холона. Помимо этого, важно учитывать, что нежеланная беременность, как правило, сопровождается тяжелыми переживаниями женщины, чреватыми возникновением острого стрессового расстройства (acute stress disorder). Перинатальному психологу, консультирующему женщину в ситуации репродуктивного выбора, важно определить, на какой стадии динамики острого стрессового расстройства она находится [Добряков И. В., 2018]. Принято выделять 4 стадии: витальных реакций; эмоционального шока; психофизиологической иммобилизации и разрешения.

14

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства.

На этом уровне определяется степень личностной зрелости; проводится диагностика личности; определяются уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический), связанных с переживаниями зачатия, беременности, рефлексии по поводу сохранения беременности.

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы являются ведущими в формировании поведения, связанного с невозможностью принятия осознанного решения. Учитываются состояние здоровья женщины, пренейта, особенности их физиологии.

Нельзя запретить женщине думать и чувствовать, запретить отвергать нежеланную беременность. Но можно помочь увидеть, какие жизненно важные, значимые сферы жизни обострила беременность. В процессе работы важно стараться выйти на часто неосознаваемые истинные мотивы желания прервать беременность. Если этого не сделать, то проблемы останутся нерешенными, и в следующий раз женщина может оказаться снова в такой же ситуации выбора.

Психологическое консультирование в ситуации репродуктивного выбора нужно строить, учитывая медицинские показания, диагнозы гинекологов и других специалистов, возрастные особенности женщины. Важно учитывать особенности социальной ситуации женщины, ее отношения со значимыми для нее людьми, ее предшествующий репродуктивный опыт, национальность и религиозную принадлежность, особенности ее личности и многое другое.

Основой консультирования женщины в ситуации репродуктивного выбора должен быть биопсихосоциальной подход. Необходимо учитывать медицинский, психический и социальный аспекты. Принятие решения об исходе беременности, ведущие мотивы аборта и рождения ребенка зависят от индивидуальных психологических особенностей женщины, от характеристик семейной системы, от возраста, социального статуса беременной и от ряда других составляющих.

Условно можно разделить женщин на группы, с преобладанием биологических, психологических и социальных причин желания сделать аборт, а также их различных сочетаний:

1. Группа с преобладанием биологических причин: женщины с нарушениями здоровья (своего или плода) разной степени

15

­выраженности (с тяжелыми соматическими заболеваниями, инва-

лиды, ВИЧ-инфицированные, с нервно-психическими расстройствами, с партурифобией и пр.).

2. Женщины с преобладанием психологических причин: неблагоприятная семейная ситуация (женщины одинокие, надеявшиеся выйти замуж за отца ребенка, юные беременные, женщины, находящиеся в нестабильных, конфликтных отношениях с мужем, замужние женщины, забеременевшие в результате тайной любовной связи не от мужа, и пр.).

3. Женщины в сложной социальной ситуации: женщины, беременность которых препятствует их учебе, работе, карьере, бизнесу, находящиеся в неудовлетворительных социально-бытовых условиях, находящиеся под следствием или отбывающие срок наказания, женщины БОМЖ, женщины, занимающиеся проституцией, женщины с зависимостями, женщины с беременностью в результате изнасилования и пр.

От принадлежности беременной к одной из этих групп, тяжести ситуации зависит цель и преобладающая направленность работы психолога. В каждой из этих групп есть свои особенности.

Например, женщины с зависимостью или БОМЖ чаще оказываются в группе риска по отказу от ребенка вроддоме или последующему лишению родительских прав из-за ненадлежащего выполнения родительских обязанностей. При этом, как пишет О. С. Куценко, «важно понимать, что беременность должна восприниматься не как проблема, а как шанс для жизни женщины, стимул и возможность ее изменения! Эта фраза является ключевой для понимания сути предабортного консультирования беременной женщины сзависимостью и для женщины, ведущей асоциальный образ жизни» [Куценко О. С. Аборт или Рождение? Две чаши весов. Пособие для психо­ логов и других специалистов, работающих с женщиной и ее семьей в ситуации репродуктивного выбора. 2-е изд. — СПб., 2011. —

С. 161].

Психологическая помощь вусловиях медико-генетического центра является обязательным компонентом медицинской помощи и ориентирована на нивелирование неблагоприятных последствий стресса у женщин, связанного с пренатальным выявлением врожденных пороков развития плода:

• несовместимых с жизнью; • совместимых с жизнью, но требующих медицинских вмеша-

тельств после рождения и длительного восстановительного лечения.

16

Занятия в медико-генетическом центре имеют психотерапевтическую направленность и определяют помощь в стрессовой ситуации («Гибель ребенка») и помощь в преодолении хронического стресса («Больной ребенок»).

Выявление в условиях медико-генетического центра при пренатальной диагностике врожденного порока развития плода, несовместимого с жизнью, работа психолога с беременной женщиной носит сугубо индивидуальный характер. При данной стрессовой ситуации активные когнитивные и поведенческие усилия по совладанию со стрессом, как правило, не способны снизить его накал. Это ситуация, при которой невозможно осуществлять контроль. В этой ситуации отрицание может быть средством самозащиты, постепенной подготовки к влиянию стрессора. Специалист может напомнить женщине известное высказывание: «Боже, дай мне силы изменить то, что я могу изменить, мужество снести то, что я не могу изменить, и мудрость отличить первое от второго». Необходимо учитывать не только требования ситуации, но и возможности человека.

При работе с данным контингентом беременных требуется высокая профессиональная подготовка не только по проблемам психологии и психотерапевтическим методам вмешательства, но и достаточная информированность по проблемам медицинской генетики, хирургии новорожденных, прогнозу и исходам лечения детей с врожденной патологией относительно их последующего качества жизни. Только в этом случае индивидуальные занятия, направленные на адаптацию к стрессу, будут эффективны.

ТРЕТИЧНАЯ ПСИХОПРОФИЛАКТИКА АБОРТОВ

Третичная психопрофилактика абортов проводится как с женщинами, оставившими беременность и родившими младенцев, так и с женщинами, решившимися на аборт. Цель третичной психопрофилактики — предупреждение желаний прервать будущую возможную беременность.

Третичная психопрофилактика при решении сохранить беремен-

ность. Ошибочно считать, что задача психолога, консультанта непременно убедить женщину сохранить беременность. Основная

17

исамая сложная работа начинается как раз после того, как она приняла решение в пользу вынашивания. Нередко в его основе лежат неконструктивные мотивы рождения. При этом между матерью

иребенком не сформируется безопасная привязанность, диадные отношения будут нарушены. И если ребенок был «нежеланный», «не ко времени», в дальнейшем это будет сказываться на отношении к нему родителей. Он будет чувствовать себя «не оправдавшим надежды», «нелюбимым». Нежеланные дети в дальнейшей жизни будут доказывать свою значимость и любыми средствами пытаться завоевать любовь родителей. Есть исследования, доказывающие прямую связь между нежеланной беременностью и делинквентным поведением уже выросших детей. В процессе консультации женщины в ситуации репродуктивного выбора необходимо заниматься профилактикой этого, повернуть ее «лицом к ребенку», способствовать принятию его. Необходимо продолжать эту работу и после рождения, хорошо подготовленный грамотный психолог может это сделать.

Третичная психопрофилактика после искусственного прерыва-

ния беременности сводится к предупреждению развития постабортного синдрома и своевременной эффективной помощи при его появлении.

Термин «постабортный синдром» включает в себя сочетание признаков психологических проблем, психических и психосоматических нарушений, которые проявляются вследствие аборта, при этом их появление может возникнуть как сразу, так и спустя несколько лет после аборта. Постабортный синдром имеет долговременное течение, нередко рецидивирующее. Впервые выражение «пост­ абортный синдром» употребил еще в 1981 году семейный психотерапевт Винсент Ру, давая показания в Конгрессе США. Однако это понятие так и не вошло в современные версии ни Международной классификации болезней (МКБ-10), ни Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSМ-V). Винсент Ру выделил четыре основных компонента постабортного синдрома:

• восприятие ситуации аборта как травмы, находящейся за пределами обычных человеческих переживаний;

• наличие повторного переживания ситуации аборта в воображении в виде неконтролируемых негативных эмоций, особенно в годовщину аборта;

• неудачные попытки избегания или отрицания воспоминаний об аборте и эмоциональная боль при этом;

18

• психологические проблемы и психические симптомы, не имевшие места ранее, но возникшие после аборта.

Во время беременности организм женщины меняется, происходят гормональные перестройки, формируется эмоциональная диадическая связь с пренейтом. Прерывание этого процесса является стрессом для организма, переживающего угрозу здоровью и жизни. Кроме того, вне зависимости от причин, по которым был сделан аборт, в результате сознательно или бессознательно переживается чувство утраты. Есть выражение: «Когда умирает родитель, ты теряешь свое прошлое. Когда умирает ребенок, ты теряешь свое будущее». В ситуации аборта утрата не только физическая, но и символическая — это утрата объекта привязанности, статуса родителя, будущего, части себя, зачастую смысла и самоуважения.

К основным симптомам постабортного синдрома относятся чувство вины, страх расплаты, а иногда и желание наказания; депрес- сивно-тревожные состояния, выражающиеся в том числе и соматически в виде различных диссомний и нарушений питания, цефалгий, вегетативных дисфункций. Нередко возникает репереживание аборта, представляющее собой воспроизведение иповторное переживание травмы в виде повторяющихся и навязчивых мыслей или кошмарных сновидений об аборте или нерожденном ребенке, флешбеков, в которых за секунды заново переживается ситуация аборта. Вситуации развития постабортного синдрома женщина бессознательно отгораживается от всего, что напоминает ей о боли утраты нерожденного ребенка. Чувство вины, бессознательное желание вернуть утраченное, страх возможной новой потери могут спровоцировать либо холодность, отчужденность по отношению к имеющимся детям, либо тревожную гиперопеку, при которой заботливость матери настолько ненасытна, что граничит с агрессивностью. У ребенка матери, сделавшей аборт, может появиться синдром «выжившего», если он узнает о том, что мама убила его брата или сестру. При этом ребенок переносит это на себя, он думает, что живет только потому, что его желали (желанные дети), в другом случае от него бы избавились. Они чувствуют себя виновными и спрашивают у себя: не живут ли они только потому, что другие умерли вместо них. Отношения таких детей и родителей непостоянны и неопределенны. Появляются страх за свое существование, чувство вины исвоей неполноценности, недоверие к матери и замкнутость. Поскольку таким детям трудно

19

­доверять своим родителям, они не могут доверять и себе. В будущем их пугают родительские обязанности.

Переживания, связанные с ситуацией аборта, присутствуют всегда,­ а вот степень выраженности их и время появления могут быть разными. Это связано с множеством причин, индивидульно значимых для каждой женщины. Считается, что факторами риска развития постабортного­ синдрома являются противоречивые материнские чувства, например, в ситуации желанной беременности, но возникших при этом обстоятельств, вследствие которых женщина решается на аборт (выявленные пороки развития плода, нежелание партнера или других близких людей сейчас иметь ребенка, незаконченная учеба, перспективы на работе и т. п.). При этом чем больший срок беременности, тем труднее принимается решение об аборте итем более выражены негативные последствия как физического, так ипсихологического плана. Кроме того, факторами риска развития постабортного синдрома являются такие психологические особенности женщины, как склонность к самобичеванию, низкая самооценка, дезадаптивные механизмы психологической защиты, травмирующие ситуации и переживания в прошлом. Также крайне значимым является отсутствие поддержки на этапе принятия репродуктивного выбора.

Для мужчин глубина переживаний аборта также связана с различными обстоятельствами, в первую очередь со значимостью родительства как такового, семьи и супружеских отношений, представлений о себе как отце ребенка. В быту существует мнение, что мужчины более черствые, менее эмоциональные, но это не совсем так. Выражать свои чувства мужчине сложнее, так как существует мнение общества: «настоящие мужчины не плачут…». Однако статистика говорит о том, что более двух третей мужчин впоследствии сожалеют, что была искусственно прервана беременность и их ребенок не появился на свет, чувствуют себя виноватыми.

К сожалению, большинство женщин не обращаются к психологу в ситуации переживания аборта. Это связано в первую очередь с отрицанием переживаний. Сама незапланированная беременность создает психотравмирующую ситуацию, приводит женщину встрессовое состояние, от которого она хочет закрыться, забыть и не вспоминать свою боль. Кроме того, зачастую женщины не осознают серьезность возможных проблем. Очень многие, страдающие от последствий абортов, сожалеют, что не имели достоверной информации. Хроническое подспудное переживание вины может привести

20