Николаева Н. Н., Грищенко Е. Г., Николаева Л. В., Байкова О. А., Одинцов П. В.. Болезни органов пищеварения. В 3 ч. Часть 1

ШАГ 5 Алгоритм оказания медицинской помощи больным с Н.Р.неассоциированной язвенной болезнью желудка и/или ДПК

11

ПРИЛОЖЕНИЕ №6

Дорожная карта по ведению больных с язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки

ТЕСТЫ НА ДИАГНОСТИКУ H.P.

1)Быстрый (эндоскопический) Уреазный тест.

2)Дыхательно-уреазный тест (Золотой стандарт).

3)Морфологический метод с применением различных окрасок.

4)Определение антигена H.P. в кале (+).

5)Определение ДНК H.P. в слизистой оболочке желудка.

6)Серологический тест

Рекомендации при выписке из стационара больному с язвенной болезнью (ДОРОЖНАЯ КАРТА)

МЕРЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ УВЕЛИЧИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАНДАРТНОЙ ТРОЙНОЙ ТЕРАПИИ (только гастроэнтеролог)

Назначение дважды в сутки высокой дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной)

Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 10 до 14 дней.

Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика SACCHAROMYCED BOULARDII (ЭНТЕРОЛ)

Добавление к стандартной тройной терапии (ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки + Кларитромицин 500 мг х 2 раза в сутки + Амоксициллин 1000 мг х 2 раза в сутки) + ДЕ-НОЛ 120 мг х 4 раза в сутки

Подробное инструктирование пациента и контроль за ним для обеспечения точного соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Непрерывная (в течение месяца и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например ежедневный прием 20 мг омепразола или 150 мг ранитидина непереносимости ИПП) показана:

-при неэффективности проведенной эрадикационной терапии

-при осложнениях язвенной болезни

-при наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП (предпочтение

-ИПП)

- при сопутствующей язвенной болезни ГЭРБ

- при язвенной болезни, не ассоциированной с H.P.

12

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

•Хронический панкреатит: тактика ведения.

•Хронический панкреатит – это рецидивирующее воспалительное заболевание, приводящее к фиброзной трансформации, прогрессирующей экзокринной и эндокринной недостаточности в поджелудочной железы.

•Амбулаторный этап

•Степени тяжести хронического панкреатита :

•легкая, средней тяжести, тяжелая.

I степень тяжести хронического панкреатита (легкое течение).

•Характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения 1-3 раза в год.

II степень тяжести хронического панкреатита (среднетяжелое течение). Круглосуточный, дневной стационар

•Клинические проявления: повторяющиеся боли в эпигастрии, правом подреберье, нарастающие к вечеру, метеоризм, неустойчивый стул (жирный, плохо смываемый с унитаза, зловонный, полифекалия), тошнота, эпизоды рвоты?, похудание.

•Лабораторные данные: повышение амилазы сыворотки крови в первые 4-6часов от начала боли и на протяжении 3-4дней, затем отмечается подъем липазы.

•В кале креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения), стеаторея за счет нейтрального жира (50капель жира в поле зрения/ + или ++ )- ферментные препараты отменены.

•Эластаза в 1г кала в пределах < 200-100.

•Показания: госпитализация в стационар круглосуточный.

•Цель: коррекция лечения, верификация диагноза (онко-настороженность).

III степень тяжести хронического панкреатита

(тяжелое течение)-Круглосуточный, специализированный стационар.

•Клиника: постоянно нарастающие боли, тошнота, рвота, значительная потеря веса, упорный метеоризм, жидкий стул, нарушение электролитов, белков крови.

•Лабораторные данные: соответствующие клиническим проявлениям в т.ч. могут быть воспалительные (повышение СРБ, лейкоцитоз, сдвиг п/я влево, ускорение соэ; В12-дефицитная анемия). Положительные печеночные пробы: билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГТП, мочевина, креатинин.

•Уровень: госпитализация в стационар, если возможно, то специализированный.

•Лечение: в т.ч. коррекция осложнений, антибактериальная терапия. Консультация хирурга.

•Показания для госпитализации:

-рецидивирующий болевой синдром и неэффективность терапии в амбулаторных условиях.

-прогрессирующая трофологическая недостаточность

-появление признаков осложнений (желтуха и т.д.)

- признаки выраженного воспаления: повышение температуры тела, лейкоцитоз, п/я сдвиг, ускорение СОЭ, СРБ.

Профиль: терапевтический.

Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).

Цели этапа:

1). Обеспечение ремиссии.

2). Предупреждение осложнений.

•Лечение. Немедикаментозное лечение:

15

•1. Отказ от алкоголя (уменьшение болевого синдрома, замедление развития внешнесекреторной недостаточности).

•2. Отказ от курения (профилактика и уменьшение развития осложнений).

•3. Голод -2 дня, питье щелочной воды;

•4. Лечебное питание: стол №5 по Певзнеру 2. низкокалорийная диета (18002200ккал/сут), небольшими порциями 5-6раз в сутки. Значительно ограничиваются жиры и углеводы, наваристые бульоны, сырые овощи и фрукты. При стихании обострениярасширение диеты за счет белка (120г/сут), суточный рацион повышается до 2500-2800ккал.

•5. Избегать больших объемов пищи, особенно в вечернее, ночное время значительных перерывов (более 6часов) между приемами пищи, обязательно включать жидкую пищу.

Медикаментозное лечение.

1.При сохранении болевого синдрома на амбулаторном этапе:

Миотропные спазмолитики:

-дротаверин 40-80мг 3р/день

-мебеверин 200 мг х 2 раза в сутки

Нестероидные противовоспалительные средства:

-парацетамол – разовая доза 500 мг, макс. суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени;

С целью потенцирования действия анальгетиков возможен прием:

-сульпирида 100-300 мг/сутки в первой половине дня;

2. Антисекреторная терапия:

- в течение 14 дней ингибиторы протонной помпы: омепразол 40мг 2 р/с, лансопразол 30мг 2р/ пантопразол 40мг 2р/с, эзомепразол 40мг 2р/с, рабепразол 20мг 2р/с.

- блокаторы Н2-рецепторов гистамина: фамотидин 40мг 2р/с.

- комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния-15мл, суспензия внутрь.

3. Антидепрессивная терапия:

-Амитриптиллин - 25-50 мг на ночь- с последующей коррекцией дозы;

4. Анксиолитическая, седативная терапия:

-Тералиджен- 2,5 мг на ночь- с последующей коррекцией дозы;

4.Лечение недостаточности экзокринной функции ПЖ

-назначается после купирования острой фазы панкреатита

-дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету;

-должны назначаться препараты на основе ферментов поджелудочной железы с кишечнорастворимыми минимикросферами, чувствительными к значению pH, и высоким содержанием липазы;

-рекомендуемая доза составляет 25000 – 40000 единиц липазы на прием пищи.

•Рекомендуемая доза липазы

-дозы ферментов должны уменьшаться вдвое для легких закусок;

-ферменты поджелудочной железы должны назначаться во время или сразу после приема пищи;

-ферментные препараты при ХП с панкреатической недостаточностью могут назначаться пожизненно.

•Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению: осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год.

Критерии перевода на следующий этап: выраженный болевой с-м и диспепсия, выраженные изменения в анализах крови, частые рецидивы,

неэффективность амбулаторного лечения, прогрессирование заболевания и появление осложнений.

16

•Хронический панкреатит среднетяжелый и тяжелый подлежат стационарному

этапу лечения.

Профиль: терапевтический. Этап лечения: стационарный

Цели этапа:

1). Купирование обострения

2). Предупреждение осложнений.

Тип госпитализации плановый. Показания для госпитализации:

-болевой абдоминальный синдром, не контролируемый в амбулаторных условиях

-нарастающая трофическая недостаточность

-появление признаков осложненного течения

-отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

Тактика лечения:

1.Немедикаментозное: голод 1-3дня, прием щелочного питья

2.Лечебное питание (стол№5, стол№5- 2ой вариант)

3.Частое дробное питание, питание с низким содержанием жиров и не содержащим клетчатки

4.Медикаментозное лечение.

•Медикаментозное лечение:

А. Купирование болевого синдрома, «ступени» терапии:

А1.Спазмолитики:

-дротаверин 2% — 2–4 мл в/м или в/в

-мебеверин 200 мг х 2 раза в сутки

-галидор 2%- 4мл в/в

-холинолитики - платифиллин 0,02% -2-4мл п/к

А2.Нестероидные противовоспалительные средства:

-парацетамол – разовая доза 500 мг, макс. суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени;

-кетопрофен 2,0 в/м.

-трамадол 5% - 2 мл в/м.

А3. Антидепрессивная терапия:

-Амитриптиллин - 25-50 мг на ночь- с последующей коррекцией дозы;

А4. Анксиолитическая, седативная терапия:

-Тералиджен- 2,5 мг на ночь- с последующей коррекцией дозы;

А5.Потенцирования действия анальгетиков возможен прием:

-сульпирида 100-300 мг/сутки в первой половине дня;

-медазепама 5 мг 2-3 раза в день, постепенно повышая дозу до 30 мг/сут (при необходимости - до 40 мг/сут).

А6.Антисекреторная терапия:

-Ингибиторы протонной помпы (ИПП) назначаются в инъекционной форме курсами до 10 дней. ИПП подавляют цитотоксическое действие и хемотаксис естественных киллеров полиморфноядерных лейкоцитов, что говорит о дополнительном протективном влиянии ИПП при панкреатитах. Рекомендуемая дозировка: пантопразол 40 мг в/в х 2 раза в сутки,

эзомепрзол 20 мг в/в стр х 2 раза в сутки, омепразол 40мг в/в 2р/с или

-Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, 6-10 дней: Фамотидин по 40-60 мг х 2 раза в сутки в/в (при непереносимости ИПП)

Б. При гастростазе, дуоденостазе:

-прокинетики, буферные антациды, ИПП, Блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

В. Противовоспалительная терапия:

-антибиотики по показаниям (повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня СРБ).

17

-в/в раствор тиосульфата натрия.

Г. Лечение недостаточности экзокринной функции ПЖ

-назначается после купирования острой фазы панкреатита

-дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету;

-должны назначаться препараты на основе ферментов поджелудочной железы с кишечнорастворимыми минимикросферами, чувствительными к значению pH, и высоким содержанием липазы ;

-рекомендуемая доза составляет 25000 – 40000 единиц липазы на прием пищи;

Снижение панкреатической секреции

-Октреотид – мощный ингибитор нейроэндокринных гормонов желудочнокишечного тракта, угнетает стимулированную секрецию ПЖ. В дозе 50–100 мкг (0,05–0,1 мг) 2-3 раза в день п/к, также приводит к уменьшению болевого синдрома.

Витаминотерапия

В группе больных с тяжелой стеаторей дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В.

•Рекомендуемая доза липазы

2.Лечение недостаточности экзокринной функции ПЖ (энзимозаместительная терапия).

- назначается после купирования острой фазы панкреатита - дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической (похудание, креаторея, стеаторея).

- рекомендуемая доза составляет 25000 – 40000 единиц липазы на прием пищи , максимальная доза 75000 на прием.

- дозы ферментов должны уменьшаться вдвое для легких закусок; - ферменты поджелудочной железы должны назначаться во время или сразу после приема пищи;

- ферменты при хроническом панкреатите назначаются и оцениваются не менее, чем через 6-8 недель по степени улучшения симптомов мальдигестии и могут назначаться пожизненно.

- При отсутствии эффекта доза ферментов удваивается или если это была монотерапия добавляются ИПП (в течение 14 дней).

•Оценка эффективности лечения:

•1. Купирование обострения хронического панкреатита

•2.Купирование болевого и диспептического синдромов

•3. Увеличение продолжительности периодов ремиссии.

•4. При отсутствии ответа на лечение следует искать другую причину клинических проявлений (направление в специализированный стационар, консультация хирурга, онколога)

Показания для консультации специалистов:

-Хирург – с целью уточнений к показанию хирургическому лечению (не купируемая боль, которая не устраняется медикаментозной терапией).

-Онколог – при выявлении образований поджелудочной железы.

-Эндокринолог – при выявлении инкреторной недостаточности (с целью коррекции гликемии)

-Психотерапевт – при отсутствии эффекта от применения легких антидепрессантов.

Профилактические мероприятия:

•Первичная профилактика ХП заключается в устранении действия факторов риска.

•Вторичная – предусматривает профилактику рецидивов, осложнений и развития заболеваний других органов и систем.

18

ПРИЛОЖЕНИЕ №3

•Циррозы печени, тактика ведения

•Стадии цирроза печени по Чайлд-Пью

•Лечение

•Компенсированный цирроз печени (класс А) Базисная терапия:

 Исключить факторы риска, способствующие развитию цирроза (алкоголь, лекарственные препараты и включения ПВТ и др.)

 Ограничение физической активности больного (исключить тяжелый физический труд, занятия спортом и др.)

 Диета (белок яйца, нежирные сорта рыбы, мяса). Суточное потребление белка составляет 150 – 200 г

 Снижение содержания в пище поваренной соли до 2–4 г/сут

•Лечение

•Компенсированный цирроз печени (класс А)

•Этап амбулаторный пожизненный

Спиронолактон (Верошпирон) 50 - 75 – 100 мг/сут пожизненно

Лактулоза 15 - 30 – 60 мл/сут, доза подбирается индивидуально, критерием эффективности рассматривается увеличение частоты стула до 2 – 3 раз в день

Заместительная ферментная терапия (ферменты, не содержащие желчных кислот): Креон, Мезим-форте, Эрмиталь, Пангрол, Панкреатин и др.

Антибиотики с целью подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры: Альфа Нормикс 800-1200мг/сут; Ампициллин 2 г/сут; Ципрофлоксацин 500 - 1000 мг/сут. Курс лечения 5 – 7 дней, через каждые 2 месяца

Препараты, нормализующие микрофлору кишечника (Линекс, Энтерол, Бактистатин, Бифиформ, Лактобактерин, Бифидумбактерин, Актофлор, Баксет и др.). Назначаются в течение 2 – 3 недель после антибиотикотерапии

•Лечение Субкомпенсированный цирроз печени (класс В)

Круглосуточный, специализированный стационар

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг/сут), т.е. до 40г/сут с последующим расширением.

Ограничение в пище поваренной соли до 2 г/сут

Верошпирон 75 – 100 мг/сут

Фуросемид 40 – 80 мг/нед постоянно или по показаниям (в т.ч. в/в)

Увеличивается доза Лактулозы до 60 мл (средняя доза)

в/в 5%- раствор глюкозы 400 – 500 мл + витамин С 5%- раствор 5 мл

в/в Гептрал 400 – 800 мг № 5 – 10

в/в Гепа-Мерц 10 мл № 5 – 10

в/в Эссенциале 10 мл № 5 – 10

в/в Ремаксол или Реамберин 400-500 мл №5-10

в/в препараты Липоевой кислоты;

Внутривенное введение препаратов по показаниям.

•Лечение Субкомпенсированный цирроз печени (класс В)

При нормальных показателях мочевины и аммиака и стойкой гипоальбуминемии: в/в Альбумин (20%) 100мл или Протеин 100 мл или Плазма или Гепасол или Аминосол

№3 – 5

Витамин К (Викасол) в/м, затем внутрь

19

Ферменты, не содержащие желчных кислот: Креон, Эрмиталь, Пангрол, Мезимфорте, Панкреатин и др.

Антибактериальная терапия: Альфа Нормикс 1200 мг/сут; Ампициллин 2 г/сут; Ципрофлоксацин 1000 мг/сут внутрь 5 – 7 дней

Кишечные биопрепараты: Линекс, Бактистатин, Бифиформ, Энтерол, Лактобактерин, Бифидумбактерин, Актофлор, Баксет и др. 2 – 3 недели

β – блокаторы (Анаприлин, Карведилол 12,5 мг), ИАПФ, нитраты длительно – профилактика кровотечений ВРВП.

Ингибиторы протонной помпы (Санпраз, Лосек, Париет, Омез, Омепразол, Нольпаза и др.)

•Лечение

•Декомпенсированный цирроз печени (класс С)

•Круглосуточный, специализированный стационар  Увеличение дозы Верошпирона и Фуросемида.

В/в введение Фуросемида.

Для потенцирования действия диуретиков – Преднизолон 60 – 120 мг в/в

3 – 5 дней

При гипоальбуминемии: в/в Альбумин (20%) 100-200 мл или Протеин 100 мл или плазма 100 – 200 мл или Гепасол или Аминосол № 3 – 5

При торпидном асците – лапароцентез с введением альбумина или плазмы 10 г на 1 л асцитической жидкости + 150 – 200 мл полиглюкина .

Витамин К (Викасол) в/м, затем внутрь

Антибактериальная терапия: Альфа Нормикс 1200 мг/сут; Ампициллин 4 г/сут; Ципрофлоксацин 1000 мг/сут внутрь 5 – 7 дней

Лактулоза внутрь или через назогастральный зонд 60 – 80 мл в сутки 7 дней

Ферменты, кишечные биопрепараты

•ПРИМЕЧНИЕ

Этиопатогенетическое лечение гепатитов и циррозов печени :

Вирусные гепатиты и циррозы печениПВТ, в том числе безинтерфероновая.

Токсические гепатиты и циррозы печени в том числе лекарственные – отмена препарата, стандартная терапия.

Гепатиты и циррозы печени с холестазом-УДХК длительно, пересадка печени (см.приложение №5)

Гепатиты и циррозы печени наследственные генетически обусловленные (болезнь Вильсона, Гемахромотоз и др: длительно Купренил, кровопускание, пересадка печени (см.приложение №5)

При аутоиммунных гепатитах и циррозах печени Преднизолон длительно не менее 2-х лет

20