Диагноз? Тактика? Ошибки врача женской консультации?
Диагноз основной: Беременность 34 недели. Тазовое предлежание, продольное положение, первая позиция, передний вид.
Осложнения: Сочетанный гестоз на фоне гипертонической болезни 3 стадии. Преэклампсия. Внутриутробная гипоксия плода. Угрожающие преждевременные роды.
Тактика
Данную беременную необходимо лечить в условиях анестезиологического отделения не более 4-6 часов.
Обследование: ОАК, ОАМ, биохимия крови (сахар, остаточный азот, креатинин, общий белок, билирубин, печеночные ферменты), коагулограмма, консультации специалистов.
Магнезиальная терапия, лечение внутриутробной гипоксии плода
Досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения по сумме относительных показаний:
тазовое предлежание;
внутриутробная гипоксия плода;
преэклампсия;
гипертоническая болезнь 3 стадии, являясь противопоказанием к вынашиванию беременности, служит относительным показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения.
Ошибки врача женской консультации
Состояние данной женщины является итогом неправильного ведения настоящей беременности врачом женской консультации.
Гипертоническая болезнь 3 стадии является противопоказанием к вынашиванию беременности, поскольку при этой стадии часто возникают осложнения, угрожающие состоянию матери и плода, как и в данной ситуации.
План ведения настоящей беременности
После взятия на учет, в 1 триместре показана госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение, либо в специализированный по сердечно-сосудистой патологии акушерский стационар для обследования, установления точного диагноза и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
В данном случае беременность необходимо было прервать, т.к. гипертоническая болезнь 3 стадии является показанием для прерывания беременности методом медицинского аборта (в 1 триместре).
В случае отказа женщины от прерывания беременности, вынашивание её должно осуществляться в специализированном стационаре под тщательным наблюдением терапевта (кардиолога). Своевременная профилактика, диагностика и лечение сочетанного гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипоксии плода, задержки развития плода и других осложнений со стороны матери и плода.
Задача 1.
Беременная К. 21 год. В анамнезе – 1 медицинский аборт. Поступила в ОПБ в сроке 35-36 недель с диагнозом: Гестоз. ОПВ за беременность 17 кг. АД – 150/100 – 160/105 в течение 1 недели. От госпитализации женщина отказывалась, скрывалась от врача. После того, как появилась головная боль, рвота, вызвала скорую помощь.
Обнаружено: состояние тяжелое, АД 200/120, ЧСС –100 уд. В 1 минуту. Матка в повышенном тонусе, расслабляется. Сердцебиение плода глухое, 110 уд./мин. Отеки генерализованы. В моче белок –13 г/л, зернистые цилиндры, почечный эпителий. На КТГ - поздние децелерации, 4-5 баллов.
PV. Шейка матки укорочена до 1,5 см, Ц/к проходит 2 пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел, вскрыт, отошли зеленоватые воды.
По экстренным показаниям произведено кесарево сечение. Извлечен живой плод массой 1,800, по Апгар 4-5 баллов. Во время операции обнаружены небольшие кровоизлияния под висцеральной брюшиной. Матка хорошо сократилась. После операции выведена моча бурого цвета 30 мл. АД-270/160. Через 2 часа началось кровотечение из матки и операционного шва. Кровь жидкая не сворачивается. Коагулограмма: ТВ- 30", АЧТВ - 70",фибриноген – 1г/л. ФА -5'.
Диагноз. Тактика. Ошибки на этапах ведения.
Задача 2.
Беременная Н. 43 года. В анамнезе 1 роды, 2 медицинских аборта. В течение последних 6 лет страдает гипертонической болезнью 2 степени. Состоит на учете у терапевта, однако, наблюдается нерегулярно. Лечение бессимптомное. От прерывания беременности отказалась. Женскую консультацию не посещала.
Утром у женщины появилась рвота, сильная головная боль. Родственники вызвали скорую помощь.
При поступлении состояние тяжелое, АД 160/120, пульс 120 мин., мягкий. Распространены отеки на лице, туловище, конечностях. Синяки на конечностях. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, дыхание глубокое, шумное.
Матка резко напряжена. Предполагаемый срок беременности 30-31 неделя. Сердцебиение плода отсутствует. Из половых путей умеренные кровянистые выделения. Мочи 25 мл. Со слов родственников не мочилась в течение 1 суток.
PV. Шейка отечна, сохранена, ц/к проходит 1,5п/п. Плодный пузырь вскрыт. Кровотечение продолжается.
Диагноз. Тактика ведения. Принцип интенсивной терапии.
Ds. Беременность 30-31 неделя. Сочетанный гестоз на фоне ГБ. Преэклампсия. ПОНРП. ДВS-синдром. Отек легких. ОПН. Антенатальная гибель плода.
Задача 4.
Беременная 36 лет поступила в родильный дом с диагнозом: Беременность 37-38 недель. ОАА. Сочетанный гестоз на фоне ВСД по гипертоническому типу. Хроническая ФПН. Анемия. Варикозная болезнь. Миома матки.
Беременность - 1. В анамнезе длительное бесплодие.
Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. АД 140/80 – 130/80. ЧСС – 68 мм рт.ст. С/б плода ясное, ритмичное 134
Родоразрешение проведено плановым кесаревым сечением под эпидуральной анестезией. После операции перелито 300 мл СЗП. Появилось беспокойство, одышка, кашель. В легких – влажные хрипы, АД-80/40, обильная пенистая мокрота. SaO2 – 58%. Введен допамин и адреналин. АД- 110/80 – 120/90. На обзорной R-грамме грудной клетки – массивная 2-х сторонняя инфильтрация легких, преимущественно в верхних отделах. Корни легких не дифференцируются.
На следующие сутки – состояние женщины ухудшилось, произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия – без эффекта.
Диагноз: Трансфузионный отек легких.
Причина : Реакция аглютинации лейкоцит.а/т.
Задача 5.
Беременная Б., поступила в родильный дом в родах в 20.00 часов. Беременность 3-я. Первые закончились выкидышем, после второго выкидыша осложнение – перфорация матки при выскабливании. Произведено ушивание перфорационного отверстия.
Менструация с 17 лет, нерегулярные, с задержкой до 40 дней. Данная беременность протекала без осложнений.
При поступлении состояние удовлетворительное, пульс – 76 ударов в минуту, АД –130/70; ОЖ-103 см, ВДМ –35, таз 25-27-31-18,5. Положение плода продольное, голова над входом в малый таз , сердцебиение 130 ударов в минуту. Схватки слабые через 10-15 минут, по 20-40 сек. Через час отошли ОПВ. В течение 3 часов схватки не усилились. Через 10 часов появились потуги. Роженица взята в родовую. Головка плода в полости малого таза. Из родовых путей появились кровянистые выделения, над лоном – выпячиваюшаяся припухлость, принятая врачом за переполненный мочевой пузырь. Произведена катетеризация, но мочи в мочевом пузыре не оказалось.