5 Курс / Ревматология / Рекомендации-аГУС
.pdfРекомендация1 7. ТранспланвыполнятьсяпочкиможетациентамаГУС, достигшимТПНХБП(стадии5),неимеющклинпроявленийческихм экстраренальнойТМА,не ранчеммеср12.посленачалаз заместительной почтерапии.чной Комментарий: аГУСявляепротивопоказаниемсяродственнойтрансплантациипочки.
Однаковнекоторслучонможетавыпоях,еслиубольногоняпритщательномься исслгесистндовании емыкомплементавыявляютсямутации,несо еющиененно патогенетичзначенивразваГУС,удонетиисктаконеобнаруживаетсяравых. Необходимомаксимальноинформирореципиентанораразвитиивозможныхать
осложтран.Втоенийсплантациижевремя, еслимутаций,ответстзаразвенныхитие аГУС,необнаруженонидо,нипотенциальногоорареципиента, родственной трансплантследуетотказ. ацииться
Рекомендация1 |
7.1. Рекомендуетсяизбегатьиспотрансплантацииьзования |
|
|
органовотдоноровсрас« |
ширеннымикритериями»отложитьтрансплантацию |
|
|
привысокомпроцедсуществующихнтеанти |
-HLAантителпанель(« |
-реактивных |
|
антител»)употенциальногореципиента. |
|
|
|
Рекомендация1 |
7.2. ПередвключениемЛист«ожид» рансплантациипочкиия |
|
|
пациентасаГУСне |
обходимовыполоценкурискарецидиваитьз болеванияпосле |
|
|
трансп,включающую,помимоанстандартцииобсл,генетическоедованияго |
|
|
|
исследоваопределединтитрамикентителфакторуH. |
|
|
|
Комментарий: |
НизкийрискрецидивааГУСпослетрансплантац |
|
иипочкиимеетсяв |
следующихслучаях: |
|
MCP; |
|
- упациентовсизолированноймутацией |
|
||
- упациентовсаГУС,опосредованныманти |
-FH-антите,принутитрахлевыхами |
|
|
данныхвтитдлитечениевременильногоотсутствиидополнмутацийтельных |
|
|
|
генов-регуляторовкомплемента. |
|
|
|
Среднийрискрецидива |
обусловлен: |
|
|
-изолированными мутациями CFI;
-мутациями снеизученныэффекта; ми
- персистирующими |
низкими титрами |
анти-FH-антителотсутстви |
ем |
|
дополнительныхмутацийгенов |
|
-регуляторовкомплемента |
.Пациенты,укотор х |
не |
удалосьидентифиму,такжеотносятсяциикатегориироватьсреднегориска |
|
|
|
|
рецидива. |
|
|
|
|
Высокийрискрецидиваопределяетсяупациентов: |
|
|
|
|
- сналичиемванамрарецидивнихезеаГУСусампациентаоилиегов |
|
|
|
|
родственников; |
CFH илипринали |
|
CFH/CFHR1; |
|
- смутациями |
чиигибридногогена |
|
||
- смутациямисусилефункцииием |
C3 и CFB |
|
|
|
Вцеломрископредеимущественляетсятипоммутаций,ночастзависитотчно |
|
|
|
|
другихперитрансфакторов.Сплантациособстврецидиваьразвитиюмогутнных |
|
|
|
|
тяжелоеишемически |
-реперфузиоповреждениетра ,высокиесплантатаноеконцентрации |
|
|
|
вкровиреципингибиторовкальентациклосп( нейринаАтакролимуса), строерина |
|
|
|
|
отторжениетранспла,особенногумораль,вирустатаинфекцииыое |
|
|
|
|
(цитомегаловинфекцдруггерпесирусная |
|
-вирусныеинфекции,грипп, |
BKV- |
|
инфекция, ,вызваннаяпарвовирусом |
B19,инфекцгастридр.о)нэныетериты |
|
||
8Профилактика.2. рецидивааГУСпослетрансплантациипочки |
|
|
||
Рекомендация1 |
8.1. Послетрансплантациипочки |
пациентамсдоказаннымнизким |
|
|
рискомрецидивааГУСможнонепроводспецпрофилактикуальнують. |
|
|
|
|
|
|
|
|
31 |
Рекомендация1 |
8.2. Пацисосреднимрискомнтамрецидиванеобходима |
|
|
|||
профилактика,котм раяжетсуществлятьсякакпроведениемпревентивного |
|
|
|
|||
плазмообмена,такипрофилавведениемэкулитическим |
|
|
зумаба,приэтом |
|
||
экулизумабявляетсяболеепредпочтительнымсредствомпрофилактики. |
|
|
|
|||
Комментарий: |
Выбормеждуплазмообменомивведенэкулизумабазависитотем |
|
|
|
||
наличупацадиеясосудистогокватногонтадоступа,перенвведениядонорсимостикой |
|
|
|
|
||
плазмыидос |
тупностиэкулизумаба. |
|
|
|
|
|
Рекомендация1 |
8.3. Профилактическийплазмообменцелесообразнопроводить |
|
|
|||
следующемрежиме:сеанс1плазмонепосредственнопередбменаоперацией, 1 |
|
|
|
|
||
инфузияСЗПвовремятранспла,ежедневныесеансыплт послезмообменации |
|
|
|
|||
операции, |
окрайнмере,втечениедней5,споследующимпостепенным |
|
|
|||
уменьшениколичесеансо(5дннедйв тмвтечениеалюнедель2 ,затс3 ансам |
|
|
|
|
||
внедвтечениелюне2 тд..ель). |
|
|
|
|
|
|
Рекомендация1 |
8.4. Пациентам группывысокогорискаразвитиярецидива |
показано |
||||
проведение профилакттерапииэкул. ческойзумабом |
|
|
|
|||
Профиэкудолжнаизумабомактикабытьначтрансплантациидо |
|
– |
первое |
|||
введение препарата вдозе900мгувзрослыхпозднеечемзачас1дор перфузии |
|
|
||||
донорскойпочкиупациентов( ,ожидающихургентн |
|
уюТПилитрансплантациюот |
|
|||
живогодонора,пр филможетбытьначатазактинескольконедель)аВторое. |
|
|
|
|
||
введенэкулидозобязательноемг900умабавпервыесуткипослеТП. |
|
|
|
|
||
Последующиевведенияпрепаратаосуществляраз1неделюмг(900тся |
|
|
|
|
||
взрослых) |
спереходомнарежимраз1внедели2 (1200мг)поиндивидуальному |
|
|
|||
протоколу. |
|
|
|
|
|
|
Комментарий: ОднократноевведенэкулдляпрофилзумабарецидивааГУСктики |
|
|
||||
послетрансплантацнеподдерживаетсяи |
|
. Внаствремяоящее |
птимальнаяобщая |
|
||
продолжительностьвведения |
экулизумабапослеТПнеопределена |
. Пациентамсвысоким |
|
|||
рискомрецидиваможетпотребоватьвведентечениеэкулизумабасрокяего |
|
|
|
|
||
функционированиятрансплантата. |
|
|
|
|
||
Рекомендация1 |
8.5. Упациентовсосреднимриском |
рецидива чер12месяцевпослез |
|
|||
транспланприотсутствииациидажесубклрецидивовможбытьничских |
|
|
|
|||
произведенаконтролипопыткаотменыруемаяили, крайномере,та й |
|
|
|
|
||
увеличенияинтерм ждувведениямигоалов. |
|
|
|
|
||
Комментарий: |
Дляполучотвнаеопрособниятаоптимальнойдлительности |
|
|
|||
примененияэкулизумабапослетрансплантациипациентоваГУС |
|
|
необходимо |
|||
проведендальнейшихклиническихсследовани |
|
й. |
|
|
||
Рекомендация1 |
8.6. Билатеральнефрэктомияуменьшаетрискзви ия |
|
|
|||
рецидиватрансплантате. |
|
|
|
|
||
Рекомендация1 |
8.7. Сцельюпрофила |
ктикирецаГУСрекомендуетсядиваизбегать |
|
|
||
высокихконцентрацкальцинейринарецовингибиторовентовп |
|
|
– |
|||
циклосптакролимусана |
. |
|
|
|
||
Рекомендация1 |
8.8. Примененкальцинейринаневысодозингибиторовиху |
|
|
|||
пациентовсаГУСпредпочтительнееиспользо |
. |
ванияингибиторовmTOR |
– |
|||
сироэверолимусаили |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
32 |
Рекомендация1 |
8.9. |
Впосттрансплантационномпериоде |
пациентамсаГУС |
рекомендуетсяпровпрофдитьц томегаловлактинфекциику русной |
|
||
пневмоцистозапосущестпротокола(ующималганцикловиртечени |
емес6., |
||
триметоприм-сульфавтечением6.)токсазолжвакцинациюгоднуюпротив |
|
||
сезонногогриппатолькоин ктивированнымивакцинами.Использованиеживых |
|
||
вакцинпослетрансплантнедопускается. ции |
|
|
|
Рекомендация1 |
8.10. |
Еслипациентнебылвакцинирова |
нранее,товпорядке |
подготовкитрансплантациипрофилактприменениюэкулизумабаческому |
|
||
детей,иувзрослыхнеобходвакцпротивменингококковойцияма , |
|
|
|
пневмококковызваннойинфекции, гемофильнойпалочкой |
. |
||
8.3. Диагностикалечен |
ие рецидивааГУСпослетрансплантации |
|||
почки |
|
|
|
|
Рекомендация1 |
9.1. Прилюбойдисфункциипочечтра пациентовогосплантата |
|
||
аГУСрекомендупробследованияниеведцельютсяисключенияТМА: |
|
|
||
количествотро,мазокбоцитовкрдлявыявишизоцитовления,гапто |
|
глобин, |
||
ЛДГ. |
|
|
|
|
Рекомендация1 |
9.2. Дисфутранявляетсяланткцияпоказаниемегобиопсиита |
|
||
дажеприотсутствлабопризнаковаторныхМАГАи. |
|
|
||
Рекомендация1 |
9.3. ТерапиейперволинецидивеаГУСпосле |
|
||
трансплантациипочкиявляется |
Экулизумаб. |
|
||
Комментарий: |
ОднократноевведенэкуллиечязумабаецнаГУСипоследивая |
|
||
трансплантацнеподдерж. иваетсяи |
Лечение ЭкулизумабомпрецидивеаГУСдолжно |
|||
бытьначатокакможпосколькураньше, толькопраннемилечениидо(недельот4 |
|
|
||
началарецидива) иболе |
|
еполновосстанавлфункцтрансплантата.ивается |
|
|
Оптимальнаяпродолжительностьлеч цпоканеустановленадиваятребуются( |
|
|
||
дальнейшиеисследования),ноупациентов |
- носителеймутацвысокимр йском |
|||
рецидива( |
CFH, C3, CFB),можетпотрлебоватьсячени |
евтечениевсегопериода |
||
функционироватрансплан.Всепопыувеличтнтка междуерваловяния |
|
|
||
введениями ЭкулизуилиегоотпослемкупированияабаенырецидивааГУСдолжны |
|
|||
проходитьподстрогклиническимлабораторнымконтроле. |
|
|
||
Рекомендация1 |
9.4. В периодожипоставкипрепааниядолженроводитьсяата |
|
||
плазмосадекватобъемомэксфузиимензаымплазмыещения |
|
– 40-60мл/кг |
||
массытелапациента. |
|
|
|
|
33
9.ЛИТЕРАТУРА
1.Ariceta G., Besbas N., Johnson S. et al. Guideline for the investigation and initial therapy of diarrhea-negative hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol 2009; 24: 687-696.
2.Barbour T., Johnson S., Cohney S. et al. Thrombotic microangiopathy and associated renal disorders. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 2673-2685.
3.Campistol J.M., Arias M., Ariceta G et al. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document. Nephrologia 2013; 33(1): 27-45.
4.Cataland SR, Haifeng M.Wu. Atypical haemolytic uraemic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: clinically differentiating the thrombotic microangiopatheis. Eur J Intern Med. 2013;24:486-491.
5.Fakhouri F, Delmas Y, Provot F. et al. Insights from the use in clinical practice of eculizumab in adult patients with atypical hemolytic uremic syndrome affecting the native kidneys: an analysis of 19 cases. AJKD 2013; http://dx.doi.org/10.1053/ j.ajkd.2013.07.011
6.Kavanagh D., Goodship T.H.J. Atypical hemolytic uremic syndrome. Curr Opin Hematol 2010; 17(5):432-438.
7.Laurence J. Atypical haemolytic uraemic syndrome (aHUS): treating the patient. Clin Adv Hematol Oncol 2013; 11(10), Suppl.15:3-15
8.Legendre CM, Licht C, Greenbaum LA et al. Terminal complement inhibitor eculizumab in atypical haemolytic uraemic syndrome. N Engl J Med. 2013; 368(23):2169-2181.
9.Loirat C, Garnier A, Sellier-Leclerc AL, Kwon T. Plasmatherapy in atypical
haemolytic uraemic syndrome. Semin Thromb Hemost 2010:36:673-681
10.ЛораШ.Фремю, |
-БачиВ.Атипичныйгемолитико |
- уремический |
синдром//Нефрол |
огия. - 2012; т. №16,2, |
с.16-48. |
11.Meri S. Complement activation in deseases presenting with thrombotic microangiopathy. Eur J Intern Med. 2013; http://dx.doi.org/10.1016/ j.ejim.2013.05.009
12.Nester C.M., Thomas C.P. Atypical hemolytic uremic syndrome: what is this, how is it diagnosed, and how is it treated? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012:617-25.
13.Noris M., Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2009; 361: 1676-87.
14.Noris M., Caprioli J, Bresin E. et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:1844-1859
15.Scully M., Hunt B.J., Bemjamin S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopatheis. BJH 2012; 158 (3): 323–335.
16.Scully M., Goodship T. How I treat thrombotic thrombocytopenic purpura and atypical hemolytic uremic syndrome. BJH 2014; doi:10.1111/bjh.12718
34
17.Taylor CM, Machin S, Wigmore SJ, Goodship THJ. Clinical practice guidelines for the management of atypical haemolytic uraemic syndrome in the United Kingdom. BJH.2009;148:37-47
18.Tsai HM. Thrombotic thrombocytopenic purpura and atypical haemolytic uraemic syndrome. An Update. Hematol Oncol Clin N Am 2013;27:565584
19.Zuber J., Fakhouri F., Roumenina L.T. et al. Use of eculizumab for atypical haemolytic uraemic syndrome and C3 glomerulopahties. Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8, 643-657.
20.Zuber J., Le Quintrec M, Sberro-Soussan R. Et al. New Insight into postrenal transplant hemolytic uremic syndrome. Nat Rev Nephrol. 2011;7:23-35
35