5 Курс / Ревматология / Рекомендации-аГУС

предпочтительныйметодлеченияэтогозаболевания,посколькунакопленныйэтотсрок

опытсвидетеобуменьшенпациенльствуететальносдействиемаГУСподтов

плазмотерапии.

Приэтомчастотавосстановлениягематп логическихказателей

функциип

очнпревышк При50%ИПа.циентувводитсяетдонорскаяСЗП,

содержфункционактивныещаярегуляторныебелсистемыьнокмплемента,что

устраняет дефицитсобствестерегуляторовственных

– факторов

H и

I, атакже

прекращает тромбообразование всос

удахмикроцируляторногорусла

засчетвведения

естественкомпоплазмыобладающих, ныхентпр втеолактввностьютической

отношениисверхкрупныхмультимеровф.В,антикоагулянтовмпонсистемы

фибринолиза. ПриПО,кромеэтого,пр удалениеисходт

измененныхэндогенных

циркулирующихингибиторовкомплемента

и,возможно

циркулирующих

антителк

факторуН

. РежимПОпредпочтительнИП,посколькупозввблядитьее

ольшие

объемыСЗПбезразвитиягиперволемиигипергидратации,чтоособенноважноу

пациентовсолигур,поражЦНСисердцаей. нием

Рекомендация12.1

. ИнфузииСЗП

необходимо проводить вобъеме

30-40мл/кг

в1 -й

день, 10 -20мл/кгвпоследующиедни.

Рекомендация12.2.

В начале терапииследует

провести 5сеансов

ПО ежедневнос

объемомэксфузии40

л/кг/с,

принеобходимости60

-75мл/кг

/с

с замещением

адекватнымобъемомСЗП

(1-1,5расчетногообъемаплазмы)

. Затемв

последующие2

недели необходимо проводить по5

сеансов

ПО втомжережиме

.Далеесеансы

проводятчерездень

(3сеансавнеделю)ещевте

чех2недельие

. Продолжительность

леченияСЗПнеопределена.РешениепродолжеПТследуетприниматьв и

зависимостиотегоэффективности.

Комментарий: Прилечении

аГУСвозможносочрежимовтаниеИП. О

Рекомендация12.

3. СеансыПОследуетпродолжить

донормализациичисла

тромбоцитов,прекращениягемолизаулучшенияфункциипочек.Всвязиэтим

терапиюСЗПнеобходимоконтролиежедневнымопределениемколичестваовать

тромбиуровняЛДГ.цитов

Комментарий: Критериями эффективности ПТслужат

:

• прекращениегемолиза

,очемсвидетельствуетнормализаци

я ЛДГ

Стойкаянормализация

уровнятромбоцитпрекращениегемолизав

втечнменеение2

-

3хдней являетсяпока

заникпремкращению

ПТ. Следуетпомнить,что

врядеслучаев

нормализация гематпологичказатможнесопровождатьсяелейскихулучшением

функциипочек.

Этодаетоснованиядляизментактикиле.чения

Рекомендация12.

4.

ПациентамсаГУСбезвыраженнойтромбоцитопении

(число

троменеебоцитов20000/мкл)

,неимеющимтя

желыхосложненийкровотечения( ),

трансфузиитромбоконцентрпротивопоказтаны

.

Комментарии: ТрансфузиитромогутусилитьбоцитовпроявленияТМАпациентовс

аГУС,посколькупровн эпвыецмикротромбообразованияруютзодысдальнейшим

потреблениемтромбоц

итов.

Рекомендация12.

5. Приотсутсвыраженнойтромбоцитопениивии

кровоточивостиубольныхаГУС

ПТ

следусочетатьназначением

гепарино.ВовремяострогоэпизерапииТМАобычнда

ый (нефракционированн ый)

гепаринНФГ()

следуетназначвнутривеннокать

пельносдозирскоростьюванной

введечерез( инфузомат)ияПритаком. режимевведдозаНФГсоставляетния250

-

1000ЕД/час.ВозмотакжвведениемалыхнодозНФГ(2500

-5000ЕД)

непосредственноемкостьСЗПперединфузией.

Коментарии:

Сочетание НФГсПТпоз

воляет усилитьантитромботическийэффектСЗП

испособствует

болеебыстр

ому купированию тромбоцитопении.

Рекомендация12.

5.

Пациентам саГУС

,имеющим

выраженнуюМАГАНв(менее

75г/л),необходикорранемии.Сэтойкцияцеаследуетьюприметрансфузиять

и

эритроцмассы/илипрепаратытнойэритропоэтина.

Рекомендация12.

6.

НаличиеубольныхаГУСартериальнойгипе ебуеттензии

назначенияантигипертензипрепаратовных

(См.рекомендацииполечениюАГ

унефрологическихбольных).

Рекомендация12.7.

Упа циентсаГУСнеобходимовыявитьвозможныетриггеры

заболеваиназначитьлечение,наприяихподавлениевленное.

Комментарий: Особое значение

имеетсвоевременнаядиаг ,остикафекцийнаиболее

частопредшестваГУС,иследзанейующадекватнаяих

антибактериальнаятерапия.

Рекомендация13.

ВзрослымпациентамаГУС

вслуча

ях неэффективности

плазмотерапии,

плазмозависимости,

развитиянежелательныхявленийпроцессе

ПТ,

рецидивирующего течения забоилисемейномванияегохарактереследует

назначатьЭкулизумаб

– препаратгруппыкомплемент

-ингибирующихантител

.

Комментарий:

Экулизумаб

–

рекомбигуманантнизированное

моноклональное

антитело класса Ig G кС5компонентукомплемента

.Экулизумаб

блокирует расщепление

С5наС5иС5

b,что

препятствует образованию мембрано-атакомплексаующго

С5 b-9 и

подавляет провоспалительное,протромботическо е илитическо

е действиякомплемента,

предотвращаяврежденэндотелиея

ипрекращаяпроцессы

микроциркуляторного

тромбообразования.

Применение

Экулизумаба приводиткобразвитиютномуТМА

и/илипредупреждпрогрессированиепорпочжет нияк

.

Блокируятерминальный

комплементас,Э улизумаб

сохраняетинтактным

проксимальное звено каскада

комплемента,чтокрайневажнодляопсонизациимикроорганизмов

клиренсаммунных

комплексов.

Рекомендация13.1

.

Занеде2 доначалаеченияЭкулизумабомбольногоаГУС

необходвакцпротивнироватьмо

Neisseria

meningitidis,поскнафонельку

примпрепавозразвитаетненр скята ия

менингита. Вакцинацию

производятконъюгированнтетравакцинойМенцпротивс вакстипов

возбудителя A,C,Y и W135.

Комментарий:

Приблокаде

С5компонентакомплеменЭкулизумабпреп ратом

нарушаетсяиммунныйотв которыеинкапсулибакте.Увзрослыхииованные

пациентовэто

, главнымобразом,вид

Neisseria -

менингококк.Всвязиэтлечение

Экулизуможетсложнразвбомменитиьсяинфнгококковойем,сцельюкции

профилактикикоторойпациентовсаГУСследуетиммунизироватьдоначалатерапии.

Рекомендация13.

2.

При показанияхк

срочному началу леченияЭкулизумабом

,

исключающемувозможностьпредшествующейвакцинации,

сцелью

предотвращенияменингококковойинфекции

пациследуетпроводитьнту

антибиотикопрофилактику.

Лечениеантибиотиканачинатьобходимо

одновременносва

кципроводитьнациейнемехне2 случаяхдель,если

вакцинациюпроводятденьпервойинфузииЭкул.Длязумаба

антибиотикопрофилследуетиспользоватьципрофлоксац500мгдваждыктикин

день,пенилиамоксициллциллин

.

Комментарий:

Длительностьприм

ененияантибиотиковопределяетсялечащимврачом,

исхизкодянкретнойклиническойситуации.

Вслучаяхневозможностивакци

нациив

моментначалалеченияЭкулизумабможетантибиотикбытьпродленапрофилактика

насрнесколькихдо месяцевзависимостиот

ременивакцинации.Врядеслучаев

антибиомогуназндажетсвоевременноикичатьсявакцинирпациентам. ванным

Покихприменазанияопределяетлечащийврачнию.

Необходимость

профилназначенкнтибольнымческогобиаГУСятиковбусловленаотсутствием

вакциныпротивсеротипаВ

N. meningitides,всвязичемпроведениевакцинации

полностью неисключаетразвития

менингита.

Рекомендация13.

3. ВзрослымпациентамаГУСЭкулизумназначаетсяв б

стандартныхдозировках,независящихотмассытела.В

фазе индукцииначальный(

цикл)

Экулизумаб вводится вдозе

900мгввидевнутривеинфузииодиразной

неделю втечпервыхние4

-хнедель терапии (всегоинфузии4 )

. Наой5неделе

терапиивнутривенно

вводится 1200мгпрепарата

(5яинфузия)

.

Рекомендация13.

4. В

течениевсей

поддерживающей

фазытерапии,которая

начичернед.2послеаетсязйинфузии5 препарата,Экулизумабвводится

внутривеннодозе

1200мгодинразкаждыепослдвендующиедели

.

Рекомендация13.5.

Критериямиэффективности

терапии Экулизумабом являются

прекращениемикроангиопатическогогемолиза

(снижениеуровняЛДГдо

нормзначенией)ль ых

инормализациячислатромбоцитов

,атакжеулучшение

функциипочек.

Комментарий: ВосноветерапевтичэффектаЭкулизумабапрекращениежитского

микроциркуляторноготромбообравследствиеблокадыбезудержнойованияактивации

альтернативногопутикомплемента.Препаратподавляетсразужпослемент

первойинфузии

,иегосниженнаяактивностьсохранятечениесрокаеголечениятся.

Поэтпоказательмубщей

гемолитическойактивностикомплементаСН(50)процессе

лечениястойкоравеннулю.

Рекомендация13.

6. ДлительнлеченияЭкулизумабомнестьпределена.В

настоящеевремясчи, аетсяерадолжнапродия лжатьсяжизненно.

Комментарий:

Померенакопления

опримытапрепарата,понения

-видимому,

рядеслучаеввозможнобудетпрекратитьлечениенаосновеоцстнкирискапени

рецидивааГУС.

Убольныхгруппынизкогорискалечениеможетбытьпрекращенопосле

достиженияремиссии.

Пациентамгруппысреднегориска

лечениеможно

будет

прекратитьчерезмесяцев12

стойкой ремиссии,поддепродолжающимсяживаемой

лечениемЭкулизумабом.

Привозникновенрецидивапризн б левания

лечение

должнонемедлевозобновляться

. Пациентыгруппвысокогорискадолжныполучат

ь

лечениеэкулизумабомпожизненно

. РискразвитиярецидивааГУСзависитоттипа

мутации.

мутациювгенефактора

I,больныеспостоянуровнемнизкима тител

факторуН,такжебольныеидентифицирз

ованныхмутацийгенахсистемы

комплемента.

§ Ккатегориивысрискакоготнб сльныерецидивамиятсяаГУСанамнезе,

пациенты,имеющиеродсрецидтвеннтечениемаГУСвирующимков,больные

смутациямивгенфакторах

H,ВиС3.

7Лечениедетей.2 саГУ

С

Рекомендация14

. ВседетипризнакамиТМАдолжныбытьгоспитализированы

диалцентрыилимногопрофизестационарыотделреаьнимацииыеем

интенсивнойтерапии,оснащенны

м,впервуюочере,аппаратуройдляь

экстракоочищенровипоральногоя

.

Комментарий:

Госпитализациявподобныелечебныеучрежденияобусловлена

необхопримендимостьюализныхелечтодовнияг(емодиализнияГД(),продленная

веновенознаягемодиафильПВВГДФ),(перидитронеальныйПД),ци(зя

искусственнойвентиляциилегких(

ИВЛ)иплазмотерапииПТ().

Рекомендации15.

ВсдесвпервыетямвыявлТМАилиероятнымннойаГУС

назначаетсяплазмотерапия.Плазмотерапможетпроводрежинфузиймахться

свежезамороженнойплазмыИСЗП(,ИП)илиплазмообменаПО()Привероятном.

диагнозеаГУСплазмообменпредпоначинавпервыетительнее24чотмомента

госпиталвспециализучреждениезации. рованное

Комментарии:

АбсолютнымипротивопоказПОявляю:нестасянбиямильная

гемодинам,сердечнаянедостаточность,инфузиякасимпатомиметик

овмассивнойдозе

(допаболеем//кг20мин.),профузноекровотлюбойлокализациичение,

церебраинсультвостройстадииьный,отле.Относительнымигких

противопоказаниямиПОявляются:периодноворожденности,анемиясодержании

эритроцитовмене

е3,0х1млгемоглобина12/ 75

–90г/л,гипофибриурове( ногенемияь

фибриногенаменее2,0/л),гипопротеинемиясодержание( общегобелкавкрменееви55

г/л),некорригированнаягиповолемия.

Рекомендация15.1

. ИнфузииСЗПнеобхпроводитьвобъемедимо10

-40мл/кг/сут.

Комментарий:

ОбъемИСЗПопределяетсясостояниемсердечно

-легочнойдеятельности

Рекомен15Плазмо.2.удетейацияпрсобъемомбмводятэксфузиин60

-75мл/кг/с

сзамещениадекватнымобъемомСЗП(1,5ОЦП)Продолжительность. ПТне

определенаирешениеоеепродолжследуеприниматьвзависимостинииотего

эффективности.

Комментарий:

ПрилеченииаГУСвозможносочрежимовтаниеИП. О

Плазмаобмен

проводитсяподнепрерывнымвведениеНФГ:б

олюс100Едкг/,поддерживающаядоза

–

20Ед/кгвч

ас.Замещение

–

5%альбумфиз+ ирастворологическийнСЗП+.

ТерапевтическийПОможетбыть

ассоциированосложне,какувзрослых,такуиями

детей, причемрискфатаосложненийьныхудетейвышетаблица( 3).

Возраст

Перцентиль

Мальчики

Девочки

роста

САД

ДАД

САД

ДАД

1год

50

99

52

100

54

95

106

58

102

55

2года

50

102

57

101

59

95

106

59

104

61

3года

50

105

61

103

63

95

108

63

106

64

4года

50

107

65

104

66

95

110

66

107

67

5лет

50

108

68

106

68

95

111

69

109

69

6лет

50

110

70

108

70

95

113

72

110

71

7лет

50

111

72

109

71

95

114

74

112

72

8лет

50

112

73

111

72

95

115

75

114

74

9лет

50

114

75

113

73

95

117

76

116

75

10лет

50

115

75

115

74

95

119

77

118

76

11лет

50

117

76

117

75

95

120

78

119

77

12лет

50

120

76

119

76

95

123

78

121

78

13лет

50

122

77

121

77

95

125

79

123

79

14лет

50

125

78

122

78

95

128

79

125

80

15лет

50

127

79

123

79

95

130

80

126

81

16лет

50

130

80

124

80

95

133

82

127

81

17лет

50

132

82

125

80

95

135

84

127

81

Втаблицеприведены5 лекасредстваственные,применяемыелеч

нииартериальной

гиперуде. тензиий

Вазодилататоры

Гидралазин

От 0,75до7,5мг/кг/24часа(

вдень)

max 200мг

4разавдень

миноксидил

1-3разав

Дети < 12лет: мг0,2/кг/часа4(

max 20

мг);Дети>

12лет:одо5100мг24

день

НазначениАПФпротприснижевопрСКФо30казанотинимл/минже/1,72

часа

2.

Рекомендация 15.9. ПриразвитдиализзОПНудетейсаГУСвисимойопределить

показания квыборувидаЗППВВГДФ(,Т, ).

Комментарий:

Привыборемодальностидиалуч заяжесываеклиническоготься

состояния,степеньметаболичнаруш,наличпротескикийевопоказанийх

определенномуметодуди,такжелизавозра,рост,веребенкаитд

оступностьвидов

ЗПТвконкретномлечебномучреждении.П

оказанперидиализуямитонеальному

являются:изолиров« ОПН»,вырневрологаннаяжеарушенные,наличческиея

высокийрискгеморрагичосложнвыраженн, некдостаточностьихй я

кровообращения,

невозможвыпс лнениясудистогоост. ьупа

У малденькихтей

повебрюшиныотносихностьповерхностителабольше,чемьноувзрослых,что

обеспечиваетвысокуюэффективностьпроцедуделаетПДпервоочереднымметодом

выбоЗПТудетейравозрасннего

та.ВкачествестартовогометодаЗПТВВВГДФ

испов льзуетсяучаяхвыражгипесннойргидратацииотекомлегких,отекамозга,

гипераз, декотемиимпметаболическнсироваацидоз,крайтяжелнн ого

состояниябольного,нестабильнойгемодинамики,прот

ивокпроведениюоказанийПД.

ГДметодвыбявляопримаебольногочениитсясохраннойгемодинамикой,

выраженнойазотемиейгипергидратацией,противопоказанийдругимметодамЗПТ.

Рекомендация15Упациентов.10саГУСнеобходимо. выявитьвозможные

риггеры

заболеваиназначитьлечение,наприяихподавлениевленное.

Комментарий:

Особоезначимеетсвоевременнаяниедиаг ,остикафекцийнаиболее

частопредшестваГУС,иследзанейующадекватнтерапияантибактериальнаяих.

Рекомендация15.

11.

Фармакокинетикавсл х с ,ственныхедств

элиминирусмочой,существняанурическойтсямыхнностадииОПНпр

аГУС,чтоопределяетнеобхоизмененияозыкратностимостьвведен я

препара.Диализнаятеровтребуеткжепикоррдозытехлкции

екарств,

которыеспособныпроникатьчерезмембранудиализатора

.

Рекомендация16.

Педиатрическимпациентамустановленнымдиагнозом

аГУС,семейномегохаракт,притеченииаГУСсэкстраренальными

проявпервойямилиниейтерапназначениеявляется

Экулизумаба –

препаратгруппыкомплемент

-ингибирующихантител.

Рекомендация16.1.

Назначениеэкулизумабапоказанодетямсвероятнымдиагнозом

аГУСпринеэффективностиплазмотерплазмозав, , циентамисимости

подозрениемнааГУСвтяжелсостоянии, м

обусловленномОПН,требующейЗПТ,и

поражениемЦНСсудороги( ,кома

)дополучениярезульлаборатесатовврных

(ADAMTS 13иШига

-токсин),атакжепациентам

сустановленнымди гнозомГУС

при наличдисфункцииорганной(

длительностью неболеегода1)

и отсутствии

лабокритериеватоТМА. ных

Рекомендация16.1.

Занеде2 доначалаеченияЭкулизумабом

ребенка,

больного

аГУС, необходвакцпротивнироватьинфекциймо,я ляющпричинойхся

менингитаудетей,поскнафонепримлькупрепавозраненияста

етрискего

развития.Вакцинациюпроизводятконътетравалетнойгированвакци

Менцпротивсеротиповваксвозбудителя

A,C,Y и W135, атакже

коньюгированной

вакцинойпротив

Haemophilusивакцинойinfluenzae type b

дляпрофилактики

заболеваний,вызванны

х Streptococcus pneumoniae.

Рекомендация16.2.

Привакцинациименеечемза14днейдовведенияпервойдозы

препаратаЭкулизумабнеобходпрофкурсантибиотиковмлакти,начинаяс еский

1-годнявведенияпрепаратадодней14послевакцпротивинфекцации

ий,

вызывающихразвитиеменингита.

Рекомендация16.3.

Профилактначинатькийкурсантибиотиковнемчемнеес

1-годнявведенияпрепарЭкулизумабнавсемпротяжтапериодавв ниидения

преприпротивопоказан(аратавакцинации)илидо14 ях

-огодня

после

вакцинациипаци.Сцельюнтибиотикопрофилактики

удетей

следует

использоватьамоксициллин.

Комментарий:

Детяммладшелет2амоксициллинназначаютвсутдозе20мгчной/кгв3

приема,ввозрасотдо2ле5 те

– по125мграза3всутки,ввозра

сте5

-10лет – по250мг

храза3всутки.Пациенстарше10ле(м телассоймболее40кг)препарназначают

по500мграза3всутки

Рекомендация16.4.

Паци<ледоза18Экулизумабантамрассчитываетсяучетом

мастелапосхемеы,представленной

втаблице6Выд. индукционнляют

ую и

поддерживающую фазылечения.

Таблица6Режимвведения. ЭкулизумабаприаГУСпаци< 18ентов

Массателапациента

Индукция

Поддерживающая

40кгиболее

900мгвнеделюx 4

1200мгнанеделе5 ;

дозы

затем1200мг

каждые2

недели

30 - 40кг

600мгвнеделюx 2

900мгнанеделе3 ;

дозы

затем900мгкаждые2

недели

20 - 30кг

600мгвнеделюx 2

600мгнанеделе3 ;

дозы

затем600мгкаждые2

недели

10 - 20кг

600мгвнеделюxдоза1

300мгнанеделе2 ;

затеммг300каждые2

недели

5 - 10кг

300мгвнеделюxдоза1

300мгнанеделе2 ;

затеммг300каждые3

недели