Лекция 3

Плевральная жидкость, так же как и мокрота исследуется визуально: цвет, прозрачность, вязкость, запах и др. Исследуемый материал получают:

·во время диагностической пункции (достаточно всего 30-50 мл плевральной жидкости);

·во время лечебной пункции (удаляется максимально большое количество плевральной жидкости для устранения компрессии легочной ткани).

Техника проведения пункции плевральной полости. Пункция проводится в положении больного сидя. Предварительно проводится перкуссия легких и рентгенологическое исследование грудной клетки. Выбирается место проведения пункции (обычно 7-е или 8-е межреберье по задней подмышечной линии). Производится местное обезболивание (например, новокаином), а затем с помощью достаточно длинной иглы производится пункция. Игла вводится по верхнему краю ребра до ощущения «повала» (значительного уменьшения сопротивления при движении иглы). Важно помнить, что недостаточная герметичность соединения шприца с иглой может привести к попаданию воздуха в плевральную полость. 

По ряду признаков плевральную жидкость можно разделить на транссудаты и экссудаты. Транссудат - это жидкость, которая скапливается в плевральной полости при отсутствии воспалительной реакции со стороны плевры. Наиболее частыми причинами накопления транссудата являются: тяжелая левожелудочковая недостаточность и нарушение абсорбции естественной плевральной жидкости в результате морфологических и функциональных нарушений в плевре после перенесенного плеврита. Экссудат - это плевральная жидкость, имеющая воспалительное происхождение. Встречается при бактериальном, грибковом, вирусном, опухолевом и других вариантах поражения плевры. Запах плевральной жидкости имеет существенное значение для диагностики гнилостных экссудатов, для которых характерен резкий неприятный запах.

Прозрачность жидкости -  достаточно простой способ, позволяющий отличить транссудат от некоторых вариантов экссудата. Так, прозрачная плевральная жидкость характерна для транссудатов (но может встречаться и при серозных экссудатах), а мутная - для экссудатов.

Цвет плевральной жидкости может изменяться следующим образом:

·красноватая (геморрагическая) характерна для:

-первичной опухоли плевры (например, мезотелиомы) или метастаза рака легкого, матки, желудка и др. в плевру;

-инфаркта легкого;

-травмы грудной клетки;

-туберкулеза легких и др.

·желтоватая характерна для:

-транссудатов (если она прозрачная);

-различных вариантов экссудатов (если она мутная);

·желто-зеленая или зеленоватая характерна для:

-гнойных экссудатов;

·желто-белая или почти белая (молочная) характерна для:

-хилезного экссудата (нарушение оттока лимфы по грудному лимфатическому протоку при его сдавлении или разрушении опухолью, сдавлении этого протока лимфатическими узлами, травматическом или другом варианте деструкции этого протока);

-хилезоподобного экссудата (длительное или хроническое воспаление плевры, приводящее к распаду и жировому перерождению клеток; встречается при злокачественных новообразованиях, циррозе печени);

-псевдохилезного экссудата (отмечается увеличение не жира как при хилезном, а необычной трансформацией белка; встречается при липоидной или амилоидной дистрофии почек).

Относительная плотность - это еще одни из критериев, позволяющих отличить экссудат от транссудата. Относительную плотность плевральной жидкости можно определить с помощью урометра. Для транссудатов характерна невысокая относительная плотность (1005-1015), а для экссудатов она превышает 1015.

Содержание белка позволяет отличить транссудат от экссудата. Для транссудата характерно большое содержание белка (30 г/л и более), а для транссудата менее 30 г/л. Иногда содержание белка в экссудате может снижаться до 20-25 г/л.

Реакция Ривальта - один из способов отличить экссудат от транссудата. В некоторых случаях относительная плотность экссудатов может быть 1013-1015, а содержание белка -  25-30 г/л. В этих случаях важно провести пробу Ривальта. Она заключается в добавлении к слабому раствору уксусной кислоты (3-5 капель уксусной кислоты на 100-200 мл воды) нескольких капель плевральной жидкости. Если в месте контакта плевральной жидкости с раствором возникает помутнение и оно усиливается по мере опускания ко дну, то реакция считается положительной. Помутнение обусловлено наличием в экссудатах серозомуцина.

Реакция экссудата на эфир используется для разграничения хилезных и псевдохилезных экссудатов. При добавлении к плевральной жидкости 1-2 капель едкой щелочи (Na₂OH) и эфира с последующим встряхиванием полученной смеси хилезный экссудат просветляется, а псевдохилезный нет. 

Цитологические методы исследования

Важный метод исследования, т.к. клеточный состав исследуемого материала, как правило, отражает особенности патологического процесса.

Объектом цитологического исследования является: мокрота, содержимое бронхов, полученное любым из способов (например, с помощью бронхоальвеолярного лаважа), содержимое плевральной полости, биопсийный материал и др.

Цитологическое исследование мокроты.

Может проводиться в двух вариантах препаратов:

• свежих неокрашенных (т.е. нативных);

• фиксированных и окрашенных.

В любом случае важен тщательный отбор материала для дальнейшего исследования. Особое значение придают прожилкам крови, различным комочкам и включениям, которые могут быть обнаружены в мокроте. Традиционный сбор мокроты приводит к ее смешиванию со слюной, клетками эпителия и флорой полости рта. Поэтому часто используют различные способы отмывания мокроты, позволяющие уменьшить количество примесей. Однако при этом уменьшает количество клеток и микроорганизмов, попавших в мокроту из бронхов и альвеол.

В нативном (неокрашенном) препарате можно выявить:

• клеточные элементы;

• волокнистые элементы;

• кристаллические элементы.

Клеточные элементы в мокроте могут быть представлены: эпителием (плоским, цилиндрическим, альвеолярным), макрофагами, опухолевыми клетками, эритроцитами, лейкоцитами и др. Клетки плоского эпителия попадают в мокроту из носоглотки и полости рта, поэтому диагностического значения при поражении бронхов и легких не имеют. Цилиндрический эпителий - это эпителий слизистой оболочки трахеи и бронхов. Эти клетки в большом количестве встречаются при приступе бронхиальной астмы, бронхите, бронхиолите и др. заболеваниях, поражающих бронхиальное дерево. Альвеолярный эпителий в мокроте практически не встречается. Макрофаги или альвеолярные макрофаги - клетки, которые крупнее лейкоцитов. Они встречаются при различных воспалительных заболеваниях бронхов и легких. Можно встретить макрофаги, содержащие включения в цитоплазме гемосидерина - результат фагоцитирования эритроцитов. Такие макрофаги называются сидерофаги (старый термин: «клетки сердечных пороков»). Такие макрофаги обычно появляются при кровоизлияниях, инфаркте легкого, венозном полнокровии легких. Если макрофаг фагоцитирует угольную пыль, то он называется кониофаг (включения в цитоплазме при этом выглядят в виде черных точек. Опухолевые клетки - крупные, чаще с несколькими ядрами и ядрышками в ядре, интенсивной окраской цитоплазмы, вакуолями в цитоплазме и другими признаками атипизма. Для выявления атипичных клеток значительно более информативно исследование мокроты после окрашивания. Лейкоциты - встречаются в любой мокроте, но их количество может значительно колебаться (единичные лейкоциты в слизистой мокроте и сплошное поле зрения в гнойной). В мокроте больных бронхиальной астмой преобладают эозинофилы, а при бронхите, бронхоэктатической болезни, пневмонии и др. - нейтрофилы. Эритроциты встречаются в мокроте при деструктивных заболеваниях легких, левожелудочковой недостаточности, тромбозе ветвей ЛА и др.

Волокнистые элементы могут быть представлены эластическими волокнами, спиралями Куршмана, волокнами фибрина. Эластические волокна видны в мокроте в виде пучков, которые нередко повторяют строение альвеол. Реже встречаются коралловые волокна, которые напоминают ветви коралла из-за отложения на волокнах жирных кислот, мыл и их обызвествления. Диагностическое значение имеют эластические волокна, расположенные группами (пучками) и напоминающие строение альвеол. Эластические волокна в мокроте встречаются при заболеваниях, протекающих с деструкцией легочной ткани (абсцесс, рак, гангрена, туберкулез легких). Спирали Куршмана - это крупные образования (иногда видны невооруженным глазом), которые представляют собой плотную спираль, которая состоит из центральной осевой нити и рыхлой наружной части - мантии. Спирали Куршмана встречаются при заболеваниях, протекающих с бронхоспастическим синдромом (прежде всего, при бронхиальной астме, реже при обструктивном бронхите или опухоли бронха). Фибринозные волокна более тонкие, чем эластические волокна. Фибринозные волокна часто встречаются при фибринозном бронхите, туберкулезе, актиномикозе легких, пневмонии.

Кристаллические элементы часто встречаются в мокроте при затяжных или хронических воспалительных заболеваниях дыхательной системы. Кристаллы Шарко-Лейдена (состоят из фрагментов эозинофилов) обычно встречаются вместе с эозинофилами и наиболее характерны для бронхиальной астмы. Эти кристаллы встречаются в мокроте не только во время или сразу после приступа, но и межприступный период. Кристаллы гематоидина - это продукт распада эритроцитов. Следовательно, они встречаются при заболеваниях, сопровождающихся попаданием эритроцитов в мокроту (пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь и др.). Кристаллы холестерина - образуются при распаде жироперерожденных клеток, задержке мокроты в полостях (туберкулезной каверне, полости абсцесса и др.). Кристаллы жирных кислот образуются при застое мокроты в полостях (абсцесс, бронхоэктазы и др.).

Окрашенные препараты более информативны, чем нативные. От особенностей окрашивания препарата зависит выявление тех или иных элементов мокроты. Окраска по Романовскому-Гимзе позволяет выявить клеточные элементы крови в мокроте:

• нейтрофилы встречаются в любой мокроте (большое количество характерно для пневмонии, хронического бронхита, а сплошное поле зрения - для абсцесса, гангрены, бронхоэктатической болезни);

• эозинофилы в большом количестве встречаются при бронхиальной астме;

• лимфоциты появляются в большом количестве в мокроте при коклюше, туберкулезе, хроническом бронхите;

• эритроциты можно обнаружить в любой мокроте (при легочном кровотечении количество эритроцитов в мокроте большое).

Окраска по Граму позволяет выявить бактериальную флору, присутствующую в мокроте. По особенностям окрашивания выделяют:

• грамположительные микроорганизмы окрашиваются в синий или голубой цвет (пневмококки, стрептококки, стафилококки, дифтерийная палочка, друзы актиномицетов и др.);

• грамотрицательные микроорганизмы окрашиваются в красный или розовый цвет (палочка Фридлендера, кишечная палочка и др.).

Окраска по Цилю-Нильсену позволяет выявить микобактерии туберкулеза, которые окрашиваются в красный цвет (все остальные элементы мокроты - в синий). Перед окрашиванием препарата по Цилю-Нильсену используют метод флотации (от англ. floatation - плавание). Он заключается в том, что небольшое количество мокроты помещают в стеклянную емкость с узким горлышком и смешивают со слабым раствором щелочи (0,5%). Затем добавляют ксилол или бензол и тщательно взбалтывают. При этом интересующие врача микобактерии туберкулеза оказываются на поверхности жидкости. Материал для последующей окраски собирают пипеткой с поверхности жидкости. Белее эффективным способом выявления микобактерий туберкулеза является люминесцентная микроскопия. При этом методе исследования микобактерий туберкулеза, окрашенные аурамином, дают свечение в ультрафиолетовых лучах. Метод не только более достоверный, чем предыдущий, но более быстрый и менее трудоемкий. Существует еще ряд методов окраски мокроты или другого материала в зависимости от направления диагностического поиска.

Особую роль приобретает цитологическое исследование мокроты при выявлении атипичных клеток при раке легкого. Обнаружение атипичных клеток более вероятно в мокроте, а не в смывах из бронхов или в мазках из бронхов. Опухолевые клетки обычно крупные, с несколькими ядрами, интенсивно окрашенной цитоплазмой, многочисленными включениями в цитоплазме и др.

В ряде случаев традиционные микроскопические методы исследования оказываются недостаточными. Более точный цитологический анализ исследуемого материала может быть получен при трансмиссионной и растровой электронной микроскопии.