APRP_5_2021-2_preview

терапевтическихдознекоторыхлекарственных

торых врач не способен предотвратить в силу

веществит.д.)43,т.е.посуществу—безпризна-

несоответствия своих психофизиологических

ков дефекта медицинской помощи.

качеств требованиям экстремальных условий,

БолееполувекатомуназадИ.Ф.Огарковкон-

созданных помимо его воли. Иными словами,

статировал, что «вопрос о несчастном случае в

это те ситуации, которые в науке именуются

медицинскойпрактикеостаетсядосихпормало

«псиказусом»47, а в уголовном праве квалифи-

уясненным и почти не изученным»44. В то вре-

цируютсякаквариантневиновногопричинения

мя к несчастным случаям было принято отно-

вреда (ч. 2 ст. 28 УК РФ).

сить «неудачные исходы лечения, при которых

Таким образом, к дефектам медицинской

создается объективная невозможность пред-

помощи следует относить не все несчастные

видеть последствия врачебных действий, т.е.

случаи в медицинской практике, а только те,

когданеудачивлечениинезависятотчьих-либо

которые происходят во внезапно возникших

упущенийилиошибок,апроисходятвследствие

экстремальных для конкретного врача усло-

трудности случая, особенностей организма

виях, в силу которых он объективно не может

больного, неудачной обстановки, например

предотвратитьнаступлениянегативныхпослед-

экстренной операции ночью в плохо освещен-

ствий своих действий (бездействия). Все про-

ной комнате»45.

чиенесчастныеслучаивмедицинскойпрактике

Из трех названных в приведенной цитате

имеютиныепричины(например,индивидуаль-

причин неудачного лечения (трудности случая,

ныеособенностибольного,атипичноетечение

особенности организма больного, неудачная

заболеванияидр.)и,посколькуонинесвязаны

обстановка), пожалуй, только последнюю (т.е.

снарушениемправилиметодовмедицины,их

неудачную обстановку) можно рассматривать

нельзяотноситьккатегориидефектовмедицин-

как хотя и вынужденное, но все же отклоне-

ской помощи.

ние от правил медицинской помощи. В связи с

Согласно общей теории права юридическая

этим,очевидно,следуетдифференцироватьвсе

квалификация любого факта заключается в его

возникающие в медицине несчастные случаи,

оценке с точки зрения определенной нормы

выделяяизнихте,которыепроисходятименно

права,устанавливающейконкретноеюридиче-

всвязисдефектамимедицинскойпомощи.Кта-

ское значение данного факта48. Задача юриди-

кого рода казусам, кроме уже упомянутой экс-

ческой квалификации состоит «в определении

тренной операции в ненадлежащих условиях,

юридическойприродыконкретногофактическо-

можноотнести«ненаходчивостьврачавсвязис

гообстоятельства,т.е.связанолиснимнаступ-

овладевшейимвовремяоказанияпомощирас-

ление правовых последствий»49.

терянностью и даже острым страхом на почве

Юридическая квалификация конкретного

непредвиденныхосложнений(“операционный

дефекта медицинской помощи есть право-

транс”)»46,атакжедругиевнезапновозникшие

вая оценка, устанавливающая соответствие

исключительныеситуации(втомчислеобуслов-

либо несоответствие его признаков призна-

ленные неадекватным поведением пациента

кам правонарушения, предусмотренного кон-

или третьих лиц), негативные последствия ко-

кретной нормой действующего закона. Пра-

Актуальные проблемы российского права. 2021. Т. 16. № 5 (126) май

131

вовая оценка дефекта медицинской помощи

целесообразнымвседефектымедицинскойпо-

с негативным исходом предполагает решение

мощи в зависимости от степени их опасности и

нескольких нетривиальных задач, направлен-

последствийраспределитьследующимобразом:

ных на установление причин дефекта, харак-

1. Медицинские деликты:

тера и степени негативного исхода, причинной

1.1. Преступления.

связи между дефектом и негативным исходом,

1.2. Проступки.

виныисполнителя(медицинскогоработника),а

2. Медицинские казусы:

такжевидадефекта.Однаконаданныймомент

2.1. Медицинские ошибки.

в России отсутствует целостная концепция ква-

2.2. Несчастные случаи.

лификации медицинских инцидентов вообще

3.Дефектыбезпричинениявредаздоровью

и дефектов медицинской помощи в частности,

пациента.

они не систематизированы и не имеют легаль-

Данный вариант укрупненной классифи-

ных определений. Несмотря на предпринятые

кации дефектов медицинской помощи может

в разные годы многочисленные попытки клас-

служитьосновойдлядетальныхклассификаций

сифицировать дефекты медицинской помощи,

каждоговидадефекта,атакжедлямедико-пра-

их общепризнанной классификации нет до сих

вовой оценки конкретного дефекта.

пор, что, безусловно, затрудняет проведение

В общем виде алгоритм первичной квали-

правовойоценкимедицинскихинцидентовив

фикации дефекта медицинской помощи, по-

целом не позволяет обеспечить необходимую

влекшего причинение вреда здоровью паци-

эффективностьправовогорегулированияотно-

ента, предполагает выявление в фактических

шений в сфере здравоохранения.

обстоятельствах данного инцидента юридиче-

Между тем изучение феномена дефекта ме-

скизначимыхпризнаков,соответствующихтой

дицинскойпомощииразличныхмненийотноси-

или иной разновидности дефекта, включая его

тельноегоприродыдаетбогатыйматериалдля

главную причину (в зависимости от характера

разработкисовременнойклассификациидефек-

отношения исполнителя медицинской услуги

товпообщностинаиболеезначимыхсправовой

к своим профессиональным обязанностям) и

точки зрения признаков. Итак, представляется

степень тяжести вреда (см. табл.).

Алгоритм правовой квалификации дефекта медицинской помощи

с причинением вреда здоровью пациента

Дефект медицинской помощи

(факт нарушения правил оказания медицинской помощи)

Критерии

Характер отношения исполнителя к своим профессиональным обязанностям

дефекта и его

Добросовестное отношение

Недобросовестное отношение

квалификация

Главная

Форс-мажор

Заблуждение

Неосторожность исполнителя

Умысел

причина

исполнителя

исполнителя

Степень

Любая степень тяжести вреда

Нетяжкий вред

Тяжкий вред

Любая степень

тяжести вреда

тяжести вреда

Вид дефекта

Несчастный

Медицинская

Проступок

Признаки преступления

случай

ошибка

Род дефекта

Медицинский казус

Медицинский деликт (правонарушение)

Дефект медицинской помощи — это, как

тор — решающую движущую силу, ставшую

правило, многофакторное явление, представ-

главной причиной дефекта.

ляющее собой результат сочетания разных

Под медицинским деликтом (от лат.

обстоятельств. Для его точной квалификации

delictum — нарушение, вина) понимается про-

исключительно важно выявить основной фак-

тивоправное виновное нарушение правил

132

Актуальные проблемы российского права. 2021. Т. 16. № 5 (126) май

медицины. Ему свойственны все признаки

субъекта медицинской деятельности к своим

правонарушения, включая общественно опас-

обязанностям,свидетельствующийоналичии

ныйхарактер,посколькуэтодеяниепричиняет

либо отсутствии его вины. При этом к кате-

вред. Медицинские деликты влекут за собой

гории медицинских казусов следует относить

юридическуюответственностьивзависимости

только те дефекты, которые возникают при

отстепениобщественнойопасностиделятсяна

добросовестном отношении данного субъекта

преступления и проступки. Преступлениями

к профессиональным обязанностям.

подействующемууголовномузаконуприопре-

Рассматриваяпроблемуустановлениявиныв

деленныхусловияхпризнаютсянетолькоумыш-

причинениивредаздоровьюприоказанииме-

ленные, но и неосторожные деяния с такими

дицинских услуг, А. В. Тихомиров отмечает, что

тяжкимипоследствиями,какпричинениесмер-

суд на основе положений ст. 401 ГК РФ может

тиилитяжкоговредаздоровью.Всвоюочередь,

установитьстепеньзаботливостииосмотритель-

дефекты медицинской помощи, совершенные

ности (в том числе в отношении прогнозируе-

неосторожно,нонеповлекшиезасобойтяжких

мыхвредныхпоследствиймедицинскойпомо-

последствий, могут быть отнесены к категории

щи),проявленнойработникомответчика(ст.402

проступков (административных, гражданских,

ГКРФ)вконкретныхобстоятельствах,пригласив

дисциплинарных).

в заседание и заслушав (получив письменные

Под медицинским казусом (от лат. casus —

сведения)вкачествемнения(консультации,по-

случай, происшествие) понимается нарушение

яснения)специалиставрачейтойжеспециаль-

правилмедицинскойдеятельности,котороене

ностиитакогожеопыта.Приэтомнужноучиты-

зависит от воли лица и поэтому не может быть

ватьнеизбежнуювредоносностьмедицинской

предусмотреновопределенныхусловиях.Такое

помощи, оказание которой всегда происходит

деяниеимеетвнешниепризнакиправонаруше-

в обстоятельствах обоснованного риска (ст. 41

ния,нолишеноэлементавиныи,следователь-

УК РФ), а порой — в состоянии крайней необ-

но, не влечет юридической ответственности.

ходимости(ст.39УКРФ).«Вцеломвинаприока-

В науке гражданского права «случай характе-

зании медицинской помощи отсутствует, если

ризуется таким отношением субъекта у своему

врачом проявлена такая мера заботливости и

поведению, при котором он не предвидит, а

осмотрительности, какая позволяет исключить

следовательно, не осознает вредности своих

возможные или минимизировать неизбежные

действий,незнаетинедолжензнатьовозмож-

риски от нее для здоровья пациента»51.

ных неблагоприятных последствиях»50. Меди-

В контексте проблемы установления вины

цинские казусы в зависимости от их главной

субъекта медицинской деятельности заслу-

причины можно дифференцировать на меди-

живает внимания опыт правоприменитель-

цинскиеошибкиинесчастныеслучаи.Воснове

ной практики стран общего (англосаксонского)

медицинской ошибки лежит добросовестное

права по проведению теста на халатность (test

заблуждениеисполнителямедицинскойуслуги

fornegligence),когдасудзадаетсявопросом,как

в отношении своих действий и (или) клиниче-

поступил бы благоразумный человек среднего

ских решений, а движущей силой несчастного

интеллекта,познанийиумудренности,окажись

случая являются чрезвычайные, непреодоли-

он в аналогичных обстоятельствах. В качестве

мые обстоятельства.

такового привлекается специалист сравнимых

Важнейшим основанием (критерием) деле-

знаний, умений, навыков52.

ния дефектов медицинской помощи на делик-

Судопроизводствопо«медицинским»делам

ты и казусы является характер отношения

повсеместнопризнаетсяоднимизсамыхслож-

Актуальные проблемы российского права. 2021. Т. 16. № 5 (126) май

133

ных. Обычно в таких делах при установлении

месте,гдеонпрактикует,икоторыерассматри-

обязательныхусловийнаступленияответствен-

ваются теми, кто знаком с данной профессией,

ности(фактвредаздоровью,противоправность

какнеобходимоеусловиедлязанятиямедицин-

поведения, прямая причинная связь между

скойпрактикой.Осуществляялечениепациента,

ними, вина) наибольшие затруднения вызыва-

врачобязанпроявлятьразумнуюзаботуистара-

ет установление причинной связи, но прежде

тельность(reasonablecareanddiligence),атакже

всего признаков противоправности поведения

использоватьлучшеесуждение(bestjudgment)

причинителя вреда.

при применении знаний и навыков56.

В общей теории права под противоправно-

Посути,этимсудебнымрешениембылуста-

стью деяния имеется в виду нарушение соот-

новлен общий стандарт медицинской помощи

ветствующим деянием субъекта требований

(standard of care), регулирующий поведение

действующего правового закона53. Признавая

американскихврачей.Анализсформулирован-

противоправнымповедение,нарушающеенор-

ных в нем правил раскрывает три основных

мы права и субъективное право конкретного

обязательства, которые возлагаются на врача.

лица,А.А.Моховуказываетнахарактернуюдля

Во-первых, он должен обладать той разумной

медицинскойдеятельности«проблемупротиво-

степенью знаний и навыков, которой обычно

правности-правомерностипричинениявреда»,

обладаютврачивместности,гдеонпрактикует.

существующуювсилутого,чтонередковрачмо-

Во-вторых, врач обязан использовать лучшее

жет«достичьпоставленнойцели(диагностика,

суждениенаблагопациента.В-третьих,ондол-

профилактика, лечение болезни) только путем

жен знать, что такое правильная медицинская

причинениявреда,причемпообщемуправилу

практика, и следовать одобренным для обще-

ссогласияпациента».Втожевремятакоесогла-

го применения методам (approved methods in

сиенеявляетсябезусловнымоснованиемпри-

general use)57.

знаниядеянийврачаправомерными,поскольку

В России, где основным источником нацио-

«они также должны отвечать предъявляемым

нального права является нормативный пра-

требованиям(ненарушатьнормзаконодатель-

вовой акт, для решения вопроса о признании

ства,бытьразумными,непротиворечитьтребо-

противоправнымповедениясубъектамедицин-

ваниям морали и нравственности)»54.

ской деятельности прежде всего необходимо

Обращаясь в очередной раз к опыту стран

установить факт нарушения требований того

общего права, следует учесть, что вопросы об

или иного нормативного акта, регламентирую-

ответственности врачей за допущенные ими

щегоэтудеятельность,иопределить,какойона

дефекты в работе решаются в этих странах на

должна быть в данной ситуации.

основе судебных прецедентов. Например, в

Сегодня отечественное медицинское зако-

США таким руководящим прецедентом более

нодательство представлено нормативными

120 лет назад стало решение апелляционного

правовыми актами разной юридической силы,

суда штата Нью-Йорк по делу Пайка (1898)55.

средикоторыхцентральноеместозанимаетФе-

Согласно данному решению врач должен об-

деральный закон от 21.11.2011 № 323 ФЗ «Об

ладать достаточными знаниями и навыками,

основах охраны здоровья граждан в Россий-

которыми обычно обладают его коллеги в том

ской Федерации»58 (далее — Закон № 323 ФЗ).

134

Актуальные проблемы российского права. 2021. Т. 16. № 5 (126) май

Согласно ч. 1 ст. 37 данного Закона оказание

Следует признать, что нормативные до-

медицинской помощи должно осуществляться

кументы, официально регламентирующие

внастоящеевремявсоответствииспорядками

процесс организации и оказания медицин-

оказания медицинской помощи, обязатель-

ской помощи, в массе своей весьма далеки

ными для исполнения на территории России

от совершенства. Вместе с тем, как отмечает

всемимедицинскимиорганизациями,сучетом

А. В. Тихомиров, «противоправность — вопрос

стандартов медицинской помощи, а с 1 января

несоответствия действийофициальнымтре-

2022 г. также на основе клинических рекомен-

бованиям, предписаниям, правилам, а их не-

даций.Этинормативно-техническиедокументы

противоречия объективномуисубъективному

различаются по своему содержанию, порядку

праву.Применительнокмедицинскойпомощи

принятия и практическому значению. Так, по-

вопроспротивоправностисоставляющихеедей-

рядкиоказаниямедицинскойпомощисодержат

ствий дополняется противоречием правилам

требованиякмедицинскойорганизациииопре-

медицины,неважно,изложеныониписьменно

деленным видам ее ресурсного обеспечения

илипередаютсяизруквруки»59.Поэтомусего-

(табели оснащения, рекомендуемые штатные

днявправоприменительнойпрактикерешение

нормативы),астандарты медицинской помо-

вопросов о противоправном характере тех или

щи включают в себя усредненные показатели

иныхмедицинскихдействийнеограничивается

частоты предоставления и кратности примене-

определениемихсоответствиялишьтребовани-

ния медицинских услуг, лекарственных препа-

ям нормативных актов. Для установления при-

ратов (с указанием средних доз), медицинских

знаковпротивоправностиконкретныхмедицин-

имплантатов,компонентовкрови,видовлечеб-

скихвмешательствмогутиспользоватьсятакже

ногопитания.Внастоящеевремяуказанныепо-

обычаи медицинской практики, закрепленные

рядки и стандарты утверждаются Минздравом

вписьменнойформе(специальнаялитература,

России,причемобязательнымидляисполнения

документы медицинских организаций) либо в

всеми медицинскимиорганизациямив Законе

традициях медицины, не имеющих докумен-

№ 323 ФЗ прямо названы только порядки ока-

тального закрепления60.

зания медицинской помощи (п. 2 ч. 1 ст. 37).

Подводя итог всему вышеизложенному,

Вперспективеособаярольотводитсяклини-

следует отметить, что, несмотря на заметную

ческимрекомендациям,содержащимструктури-

эволюцию,которуювисторииправапретерпел

рованнуюинформациюповопросампрофилак-

вопрособответственностиврачей,досихпорв

тики, диагностики, лечения и реабилитации, в

юриспруденциинетединогоподходакпонима-

томчислепротоколыведения(протоколылече-

ниюправовойприродыдефектовмедицинской

ния) пациента, варианты медицинского вме-

помощи,авзаконахРоссииибольшинствазару-

шательства и описание последовательности

бежныхстранотсутствуютспециальныенормы

действий медицинского работника (п. 23 ст. 2

дляквалификацииэтихдефектов.Вместестем

Закона №323 ФЗ). Судя повсему,клинические

вцеляхоптимизацииправовогорегулирования

рекомендации обладают серьезным потен-

отношенийвсферемедицинысегоднядействи-

циалом регулирующего воздействия на меди-

тельно актуальным представляется не столько

цинскую практику, несмотря на то, что они, в

вопросовведениивзаконособыхстатей,уста-

отличиеотпорядковистандартовмедицинской

навливающих уголовную ответственность за

помощи, должны разрабатываться и утверж-

ненадлежащееоказаниемедицинскойпомощи,

датьсянеМинздравомРоссии,амедицинскими

сколькозаконодательноеопределениебазовых

профессиональныминекоммерческимиоргани-

понятий и критериев юридической квалифика-

зациями (ч. 3, 6 ст. 37 Закона № 323 ФЗ).

ции различных медицинских инцидентов.

Актуальные проблемы российского права. 2021. Т. 16. № 5 (126) май

135

136

Актуальные проблемы российского права. 2021. Т. 16. № 5 (126) май

Актуальные проблемы российского права. 2021. Т. 16. № 5 (126) май

137

138

Актуальные проблемы российского права. 2021. Т. 16. № 5 (126) май

Актуальные проблемы российского права. 2021. Т. 16. № 5 (126) май

139

ы суду доверяете?» — этот вопрос

императивный характер, то есть действующие

звучит лейтмотивом процедуры от-

независимо от чьего-либо пожелания. Напра-

вода в судебном разбирательстве.

шивается парадоксальный вывод, что если

«ДовериеВксоставусудаявляетсяпредпосылкой

самосуществованиеинститутаотводаобуслов-

восприятия сторонами решения, вынесенного

лено необходимостью обеспечения доверия к

по итогам рассмотрения дела, как законного

составу суда, то недоверие к нему может быть

и справедливого. Причем в контексте ст. 266

обосновано только вот этими, объективными

УПКРФсудпонимаетсявсамомширокомсмыс-

факторами,действующиминезависимоотусмо-

ле:каквесьсоставсуда,которыйобъявляетсяв

трения сторон. Так ли это?

подготовительнойчастисудебногоразбиратель-

Отметим, что перечень оснований отвода

ства, включая и судей, и прокурора, и защит-

судьи, прокурора, следователя и дознавателя

ников, и представителей, — всех тех, кому по

является открытым: ими выступают «и иные

закону может быть заявлен отвод. Бесспорно,

обстоятельства, дающие основание полагать,

довериеявляетсябазовойсоставляющейотно-

что они лично, прямо или косвенно, заинтере-

шенийадвокатаидоверителя(какподсудимого,

сованывисходеданногоуголовногодела»(ч.2

так и потерпевшего). Должно быть доверие к

ст. 61 УПК РФ). Аналогом этой нормы в граж-

лицу, которому поручается произвести экспер-

данскомпроцессеявляетсяположениеп.3ч.1

тизу и осуществлять перевод. Значительную

ст. 16 ГПК РФ, называющее в числе оснований

роль имеет доверие к лицам, которые поддер-

отвода судьи «иные обстоятельства, вызываю-

живают обвинение и тем более выносят окон-

щие сомнение в его объективности и беспри-

чательноерешение—ввидепризнаниявинов-

страстности»1.

ным и назначения наказания, т.е. к судьям.

Анализируемое нормативное предписание

Уголовно-процессуальныйкодексРФкосно-

былоизвестноещеУПКРСФСР(п.3ч.1ст.59)2.

ваниям отвода относит ряд факторов: родство

Его традиционно трактуют как указание на до-

с участником процесса, обладаниепо данному

полнительные обстоятельства, не охваченные

делуинымпроцессуальнымстатусомвнастоя-

установленным в законе перечнем, но так же,

щем или прошлом, некомпетентность и пр.

как и они, выявляющие реальную заинтересо-

(ст. 61, 63, ч. 2 ст. 69, ч. 2 ст. 70, ч. 2 ст. 71, ч. 1

ванность судьи в уголовном деле: «Под иными

ст. 72). Перечисленные в законе основания от-

обстоятельствами, дающими основание счи-

вода—объективныеобстоятельства,имеющие

тать лицо лично, прямо или косвенно заинте-

140

Актуальные проблемы российского права. 2021. Т. 16. № 5 (126) май