Непрямой метод Кумбса

Принцип его заключается в том, чтобы выявить наличие свободных аутоантител в сыворотке крови против эритроцитов.

Кровь больной собаки нужно собрать в чистую сухую пробирку и отцентрифугировать. Тестируемую сыворотку инкубируют в присутствии эритроцитов, трижды отмытых и полученных от здоровой собаки той же группы крови, что и больное животное. Уровень количества свободных аутоантител в сыворотке часто бывает очень низким, поскольку все присутствующие антитела плотно зафиксированы на поверхности эритроцитов. В 40% случаев количество свободных антител бывает недостаточным, чтобы получить позитивную реакцию в непрямом методе Кумбса (Stevart A.F., 1993).

Механизмы разрушения эритроцитов

АГА входит в группу аутоиммунных заболеваний, для которых роль аутоантител в патогенезе продемонстрирована четко и убедительно.

Именно связывание аутоантител со специфическими антигенами на мембране эритроцитов ответственно за уменьшение продолжительности их жизни, что опосредовано тремя цитотоксическими механизмами: 1) фагоцитоз; 2) прямой гемолиз при участии комплемента; 3) антителозависимая клеточная цитотоксичность.

Внесосудистый эритрофагоцитоз

В большинстве случаев наблюдается фагоцитоз эритроцитов макрофагами.

Эритроциты, сенсибилизированные аутоантителами, разрушаются после опсонизации макрофагами селезенки, печени, в меньшей степени костного мозга. Билирубинемия, а также наличие в моче уробилина и билирубина подсказывают клиницисту о том, что происходит внесосудистый гемолиз (Chabre B., 1990).

Незначительные различия в патогенезе присутствуют между двумя «кладбищами эритроцитов» (приложение 4).

Внесосудистый эритрофагоцитоз может сочетаться с внутрисосудистым гемолизом.

Приложение 4. Интерпретация прямых тестов кумбса

(ПО COTTER)

МЕХАНИЗМЫ ЭРИТРОФАГОЦИТОЗА

Эритроцитарный фагоцитоз в селезенке и печени

В селезенке (IgG=тепловые агглютинины)

Это IgG-зависимый эритрофагоцитоз, соответствующий классу наиболее распространенных АГА (III). Молекула аутоантитела IgG, связанная с эритроцитом через свой Fab-фрагмент, фиксируются на рецепторе для Fc фрагмента, экспрессированного на цитоплазматической мембране макрофагов селезенки, что обеспечивает опсонарную адгезию. Активность этого рецептора может дополняться рецептором для комплемента C3b. Между этими двумя рецепторами, экспрессированными на мембране макрофагов, существует полный синергизм.

Данный вид эритрофагоцитоза может быть полным или частичным. Во втором случае не фагоцитировавшиеся фрагменты эритроцитов приобретают вследствие повреждения мембран форму циркулирующих сфероцитов, которые, в свою очередь, подвергаются фагоцитозу.

Элиминация в данном случае происходит быстрее, чем с обычными эритроцитами. При этом часто наблюдается спленомегалия.

В печени (IgМ=холодовые агглютинины)

Этот вид эритрофагоцитоза является комплемент-зависимым и происходит в отсутствие аутоантител IgG (класс IV и, значительно реже, класс I).

Когда эритроциты покрываются антителами IgМ, фиксирующими комплемент, не полностью активированный классический путь до С3, который также покрывает поверхность эритроцитов. В самой печени Купферовские клетки располагают рецепторами к C3b, что способствует адгезии и эритрофагоцитозу. Тем не менее, некоторым эритроцитам удается избежать фагоцитоза благодаря дезинтеграции C3b на их поверхности под действием специфического C3b-инактиватора на два фрагмента: C3с и C3d. Фрагмент С3с остается в контакте с макрофагами, тогда как фрагмент C3d остается на поверхности эритроцитов.

После кратковременной секвестрации в печени эритроциты снова поступают в циркуляцию, где частично защищены от фиксации к ним новых молекул С3 благодаря насыщению соответствующих участков мембраны. Часто отмечают гепатомегалию.

Помимо прямой деструкции, которую мы наблюдаем, также отмечают снижение средней продолжительности жизни эритроцитов.

Внутрисосудистый гемолиз, опосредованный комплементом

Деструкция эритроцитов в системе циркуляции довольно редкое явление (у 15% собак), которое наблюдается исключительно при острой гемолитической анемии, либо при острых осложнениях, развившихся при хроническом течении заболевания (классы II и V).

Это объясняется полной активацией комплемента по классическому пути от С1 до С9 на поверхности одних и тех же эритроцитов. В результате происходит разрушение мембраны эритроцитов и высвобождение их составляющих (главным образом, гемоглобина) в циркулирующую кровь, что и приводит к гемоглобинемии и гемоглобинурии.

Это наблюдается только при фиксации аутоантител к комплементу с выраженным гемолитическим эффектом: роль в гемолизе в настоящее время четко установлена для IgG и IgM. Только эти формы аутоиммунного заболевания могут сопровождаться иктеричностью или субиктеричностью.

Цитотоксичность клеток, вызываемая антителами

К-клетки (клетки-киллеры или клетки-убийцы) имеют рецепторы к фрагменту Fc молекулы IgG, с помощью которых фиксируются на поверхности сенсибилизированных эритроцитов и вызывают их гибель посредством прямого цитотоксического воздействия.

Недавно точно установлена, но еще не совсем точно определена роль этого третьего механизма в развитии АГА.

Прогноз

Как и при остальных аутоиммунных заболеваниях, степень аутоиммунных нарушений не всегда прямо пропорциональна тяжести проявления процесса.

Краткосрочный прогноз

Краткосрочный прогноз неблагоприятный лишь в 15-35% случаев. Клиническое улучшение после адекватной терапии наблюдается, по данным разных авторов, у 65-85% пациентов.

Увеличение гематокрита и ретикулоцитоза на фоне снижения сфероцитоза — положительные прогностические критерии.

Смертность собак значительно повышается при следующих обстоятельствах: слабая регенерация (умеренный или недостаточный ретикулоцитоз), низкий гематокрит (ниже 15%), концентрация билирубина в крови выше 100 мг/л.

Долгосрочный прогноз

Долгосрочный прогноз менее благоприятен в плане возможных осложнений. Обычно приходится довольствоваться тем, что выздоровление достигается лишь в 30-50% случаев.

Прогноз при вторичной АГА зависит главным образом от сопутствующего заболевания и его возможных осложнений.

Чаще всего наблюдается легочная тромбоэмболия и диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (Cotter S.M., 1992). В редких случаях отмечают осложнения в виде лимфаденита, эндокардита, гепатита или гломерулонефрита, которые могут привести к летальному исходу (Stewart A.F., Feldman B.F., 1993).

При заболевании класса III прогноз чаще всего благоприятный. У кошек прогноз сдержанный, поскольку заболевание нередко ассоциируется с инфекцией, вызванной тем или иным ретровирусом (вирус кошачьей лейкемии, FeLV; вирус кошачьего иммунодефицита, VIF) (Chabre B., 1990).

Более осторожный прогноз при заболеваниях классов II и V, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом.

Прогноз сомнительный при заболеваниях, относящихся к классам I и IV и сопровождающихся аутоагглютинацией (Hagedorn J.E., 1988). Они чаще остальных заканчиваются летальным исходом.

По данным Klag et col. (1992, 1993) общий уровень смертности составляет около 29%.

В любом случае прогноз должен быть всегда сдержанным и зависеть от адекватности фармакологической коррекции состояния.

Лечение

Терапия АГА может осуществляться различным образом. Наиболее общий подход лечения основан на устранении иммунологической реакции путем назначения иммунодепрессантов, которые подавляют образование аутоантител и активность макрофагов, ответственных за эритрофагоцитоз.