15. Сахарный диабет и беременность. Понятие гестационного сахарного диабета. Диагностика, лечение. Особенности ведения беременности. Влияние на плод. Осложнения беременности и родов.

В клинической практике различают три основных вида СД:

• СД I типа, инсулинозависимый — деструкция Р-клеток, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности;

• СД II типа, инсулинонезависимый — относительная инсулиновая недостаточность и секреторный дефект; • другие типы СД (генетические дефекты (3-клеточной функции, дефекты в действии эндогенного инсулина; диабет, индуцированный лекарствами, химикалиями, инфекциями; иммуноопосредорванный СД);

• СД III типа, гестационный сахарный диабет (ГСД), — развивается после 28 нед беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

Для акушерской практики принципиально выделение двух типов СД: предгестационный СД (СД I, II и другие типы) и ГСД, куда входит манифестирующие во время беременности СД I, II и другие типы и собственно ГСД. При ГСД не отмечают таких осложнений, как пороки развития плода и раннее самопроизвольное прерывание беременности.

В группу высокого риска по ГСД входят беременные, имеющие два и более признака: • ожирение и другие эндокринопатии; • СД у ближайших родственников; • отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, макросомии); • глюкозурия; • ГСД в анамнезе.

В чем заключаются особенности течения СД у больных во II триместре беременности?

Во второй половине беременности (с 23-24 нед) из-за повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лакто - ген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы (полиурия, полидипсия, потеря веса), повышается уровень гликемии, вплоть до возникновения гликемической комы, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение дозы вводимого инсулина и сахароснижающих преператов.

В чем заключаются особенности течения сахарного диабета у больных в III триместре беременности, в родах и раннем послеродовом периоде?

К концу беременности отмечают улучшение течения СД. Снижение уровня гликемии объясняют уменьшением уровня контринсулярных горомонов, а ткаже за счет продуцируемого плодом инсулина (после 30 нед). В родах у беременных СД возможна как высокая гипергликемия, состояние ацидоза, так и гипогликемическое состояние в результате по - вышенной эмоциональной нагрузки, повышения метаболических процессов, стрессовых реакций. На уровень гликемии влияет физическая нагрузка и боль. В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, в дальнейшем к 4-5-му дню нарастает.

Диагностика:

Критерии выявления ГСД на основании ОГТТ: уровень глюко- зы в плазме натощак — более 5,1 ммоль/л, через час — более 10,0 ммоль/л и через 2 ч — более 8,5 ммоль/л*.

Лечение:

После постановки диагноза ГСД на 1-м этапе назначают диету, соблюдение умеренной физической активности и мониторирова- ние уровня глюкозы в крови. При неэффективности этих мер назначают инсулинотерапию.

Таблетированные сахароснижающие препараты при ГСД противопоказаны! Рациональное питание Принципы диетотерапии: • калорийность — 25–30 ккал/кг идеальной массы тела; • углеводы — 35–40%; • белки — 20–25%. Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. Необходимый суточный калораж рассчитывают по массе тела или по ИМТ до беременности. Снижение суточного калоража до 1600–1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию. С другой стороны, не следует значительно снижать калорийность (более чем на 50%): калораж 1200 ккал/сут приводит к значительной кетонемии у женщин с ГСД. Контроль уровня кетонурии помогает выявить недостаток калорий и углеводов в диете. Физические нагрузки Женщины с ГСД должны быть мотивированы на умеренную физическую нагрузку (по 20 мин 3 раза в неделю).

Самоконтроль гликемии Пограничные значения для глюкозы:

• натощак — менее 5,0–5,3 ммоль/л (<90–95 мг/дл);

• через 1 ч — менее 7,2–7,8 ммоль/л (<130–140 мг/дл);

• через 2 ч — менее 6,7 ммоль/л (<120 мг/дл).

Инсулинотерапия

Инсулинотерапию начинают при уровне гликемии натощак более 5,3 ммоль/л и через 2 ч после еды — более 6,7 ммоль/л на фоне диеты и физических нагрузок! Дальнейшее ведение и лечение беременных с ГСД, как и при манифестном СД. В зависимости от выраженности гипергликемии может быть использован ИСД (1–2 раза в день) или комбинация ИКД и ИСД (до еды и перед сном). Даже кратковременное использование человеческого инсулина все же индуцирует появление антител к инсулину у 50% женщин с ГСД. Только после родов антитела постепенно исчезают.

В чем заключаются основные принципы ведения беременности при СД?

• Обучение самоконтролю.

• Дозированные физические нагрузки.

• Соблюдение диеты — в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем 55% общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% — жиров, 15% — белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ.

• Строгая стабильная компенсация СД, что предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с СД уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 ч после еды — не более 6,7 ммоль/л).

• Тщательный метаболический контроль.

• Профилактика и своевременная терапия акушерских и диабетических осложнений.

• Адекватная акушерская помощь.

Каковы особенности наблюдения за беременными с СД?

Повышенная склонность беременных с СД к развитию тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений беременности диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой массы тела, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.

У плода может возникнуть диабетическая фетопатия, поэтому родоразрешение через естественные родовые пути считают допустимым при компенсации СД и отсутствии диабетической фетопатии плода, при максимальной его зрелости.

Какие акушерские осложнения возможны у больных СД во время беременности и родов?

Первая половина беременности у большинства больных СД протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша. Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как угроза преждевременных родов, гестоз, преждевременная отслойка плаценты, СДР и гипоксия плода, многоводие, маловодие, обострение хронических очагов инфекции. Течение родов осложняет наличие крупного плода, что служит причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, клинически узкий таз, затрудненное рождение плечевого пояса (дистоция плечиков), родовой травматизм матери и плода, кровотечение, развитие гнойно-септических осложнений матери и плода.

Каковы перинатальные осложнения при СД?

СД беременной оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными СД женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развитая подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; большая масса тела, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем. Дети, рожденные с гипопластической формой фетопатии имеют низкую массу тела, легко травмируются, часто рождаются в состоянии асфиксии. Наиболее тяжелое следствие диабетической фетопатии — высокая перинатальная смертность детей. Основные причины смерти — синдром дыхательной недостаточности, виутрижелудочковые кровоизлияния, врожденные пороки развития. Так, врожденные пороки сердца у детей, рожденных от матерей с СД, встречают в пять раз чаще, как и пороки развития почек, ЖКТ. У нелеченных во время беременности женщин она достигает 70-80%. При условии квалифицированного (в женской консультации, а лучше в перинатальном центре или совместно женской консультацией и эндокринологическим диспансером) наблюдения за страдающими СД беременными перинатальная смертность детей резко снижается и достигает 150%о. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 70-80%о. Период новорожденности у потомства больных СД отличает замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, повышенной склонностью к тяжелым респираторным расстройствам.

Каковы показания к родоразрешению путем кесарева сечения при сахарном диабете?

До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при СД не существует. Тем не менее можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):

• выраженные или прогрессирующие осложнения СД (нефропатия, ретинопатия и т.д.);

• акушерские осложнения, угрожающие состоянию матери;

• диабетическая фетопатия, особенно ее гипопластическая форма;

• декомпенсация плацентарной недостаточности;

• не поддающаяся коррекции декомпенсация СД.