Пункционнаябиопсияопухолипеченисполучениемстолбикаткани.

Опухоль печени представлена опухолевыми гепатоцитами с обильной цитоплазмой, крупными,полиморфными,вакуолизированнымиядрами,сналичиеманаплазированных многоядерных форм, без формирования четких структур. Раковые комплексы растут инфильтративно в фиброзной строме с диффузной лимфоидной инфильтрацией.

Заключение:гепатоцеллюлярнаякарциноманизкойстепенидифференцировки,солидныйвариант.

Консультациягастроэнтеролога:

Диагноз: Хронический гепатит В, HBeAG позитивный. Цирроз печени, стадия выраженныхклиническихпроявлений,классВпоЧайлд-Пью.Портальнаягипертензия: гепатоспленомегалия, асцит 1 ст, ВРВП 1-2 ст.

Планлечения: -S-адеметионин 800мг/сутв/вструйно,

• урсодезоксихолеваякислота250мг3разавсутки(10-15мг/кг/сут),

• глюкоза5%р-р200-300млв/вкапельносдобавлением10-20млЭссенциалеили4мл 0,5% раствора липоевой кислоты,

• лактулоза30мл/суткивнутрь,

• спиронолактон(верошпирон)вначальнойдозе100мг/сут(подконтролемдиурезаи электролитов крови),

• пропранолол20мг2раза всутки,

• энтекавир0,5мг/сут.

Клиническийдиагноз

Основноезаболевание: Гепатоцеллюлярный рак S2-3 печени T2N0M0G3, BCLC CФоновыезаболевания:ХроническийгепатитВ,HBeAGпозитивный.Циррозпечени, стадия выраженных клинических проявлений, класс В по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия: гепатоспленомегалия, асцит 1 ст, ВРВП 1-2 ст

Сопутствующиезаболевания:ИБС:стенокардиянапряжения1ФК,СахарныйдиабетIтипа

Обоснованиедиагноза

Клиническая картина гепатоцеллюлярной карциномы, как правило, имеет скрытый характеринеимеетспецифическихсимптомов.Спектрклиническихпроявленийможет определяться фоновым заболеванием печени, циррозом и осложнением опухолевогопроцесса.

В нашем случае у пациентки имелись жалобы на общую слабость, утомляемость, сниженную работоспособность,сохраняющиесявтечение длительноговремени,тяжесть в правом подреберье, тошноту, пожелтение кожных покровов, которые могут быть обусловлены как самой опухолью, так и фоновым заболеванием – циррозом печени в исходе хронического гепатита В. Однако в пользу развития онкологического процесса можноотнестиэпизодыповышениятемпературытеладосубфебрильныхцифр,быструю потерю массы тела.

Физикальныйосмотрпозволяетнамвыявитьлишьпризнакихроническогозаболевания печени, и не позволяет подтвердить диагноз первичного рака печени.

Хроническое течение вирусного гепатита В по данным анамнеза и на основаниилабораторных исследований(HBsАg,анти-Ag+, HBeAg+, HВcorIgG+), является важнымэтиологическимфакторомрискаразвитиягепатоцеллюлярнойкарциномы(ГЦК).

На развитие у пациентки ГЦК также указывают данные лабораторных исследований, в частностиповышениеспецифическогодляракапеченионкомаркераальфа-фетопротеина (АФП - 486 мг/л). Значимым считается повышение АФП выше 400 нг/мл, что с высокой долей подтверждает развитие ГЦК.

Данныеинструментальныхисследованийтакжеподтверждаютдиагнозпервичногоракапечени:

По данным УЗИ органов брюшной полости, в левой доле печени определяется гипоэхогенноеокруглоеобразование(42х38мм)снечеткими контурами,врежимеЦДК определялсягиперваскулярностьочаговогообразования,ускорениескоростикровотока, направленного от периферии к центру. Данные изменения характерны для злокачественных опухолей печени.

СпецифическимидляГЦКпризнаками намультифазнойКТиМРТcконтрастированием являются наличие гиперваскулярной опухоли, неравномерное контрастирование узла в артериальной фазе, затем «вымывание» в венозной фазе, что и наблюдается у нашейпациентки.

Проведеннаяпункционнаябиопсияпозволяетдостоверноустановитьморфологический диагноз: «Гепатоцеллюлярная карцинома, низкодифференцированная».

Наличиеодиночногоопухолевогоочага более2смспризнаками сосудистойинвазии по данным инструментальных исследований, позволяет установить стадию Т2.

Отсутствиеизмененийрегионарных лимфоузловподаннымКТиМРТоргановбрюшной полости, позволяет установить стадию N0.

Отсутствиеизмененийрегионарных лимфоузловподаннымКТиМРТоргановбрюшной полости позволяет установить стадию N0.

ОтсутствиеотдаленныхметастазподаннымобследованийпозволяетустановитьстадиюМ0.

Согласно Барселонской системе стадирования, симптомная опухоль, ухудшающая объективноесостояниепациента(ECOG0–2),любогоразмерасинвазией илибезинвазии в магистральные печеночные сосуды и/или с внепеченочным распространением при сохранной функции печени расценивается как распространенная стадия (BCLC С).

Такимобразомнаоснованиипроведенныхисследованийможнопоставитьокончательный диагноз: «Гепатоцеллюлярный рак S2-3 печени T2N0M0G3, II стадия, BCLC C».

Дифференциальнаядиагностика

Дифференциальнуюдиагностикугепатоцеллюлярнойкарциномынеобходимопроводитьс:

Холангиокарциномой

Чаще развивается на фоне первичного склерозирующего холангита. На УЗИ печени характернорасширениежелчныхпротоков(привовлечениикрупныхжелчныхпротоков).

По данным мультифазной КТ с контрастированием - низкоплотное образование с отсроченным накоплением контраста. На МР-томограммах - гипоинтенсивное образованиенаТ1-игиперинтенсивное-наТ2-взвешенныхизображениях снакоплением контраста впозднюювенознуюфазу.МР-холангионграфияможетпомочьвдиагностике.Отдаленнымиметастазамивпечень

Развивается при злокачественных образованиях внепеченочной локализации. На УЗИ печениопределяетсякакгипо-илигиперэхогенноеобразованиесосниженныминдексом и объемом кровотока при УЗДГ, иногда наличием кистозного компонента. На КТ с контрастом - гипер- или гиповаскулярные, или кистозные образования; накопление контрастапоконтуруобразования(корона-эффект)(SS49%-74%).НаМР-томограммах- образованиенизкойинтенсивностинаТ1-ивысокойинтенсивности–наТ2-взвешенных изображениях;накопление контраста по контуру образования.

Гемангиомой

Фоновые заболевания отсутствуют, симптомы могут отсутствовать. На УЗИ печени - гиперэхогенное образование (на фоне стеатоза может выглядеть гипоэхогенным), счетким контуром (при больших размерах – гетерогенное), повышенной звукопроводимостью,вариабельнымкровотоком,отсутствиемспектральногорасширения. На КТ с контрастированием - образование, накапливающее контраст в артериальную фазу от периферии к центру, с сохранением контраста в последующие фазы. На МР- томограммах гиперинтенсивное образование на Т2 и гипоинтенсивное – на Т1- взвешенных изображениях, с периферическим/ центрипетальным контрастированием в артериальной фазе и последующей задержкой контраста

Аденомой

Факторы риска развития аденомы печени - женский пол,репродуктивный возраст, прием гормональныхконтрацептивов.НаУЗИпечени-гетерогенноеобразованиесанэхогенным центром, иногдагиперэхогенное (в случае кровоизлияния), с различными характеристиками кровотока при УЗДГ. На КТ с контрастом - чаще гомогенное, реже гетерогенное образование с отсроченным периферическим накоплением контраста. На

МР-томограммах-наличиекапсулы,гиперинтенсивностьнаТ1-взвешенныхизображениях