Sem 8 / ПРзанятие ХОБЛ

52. Задача

55-летний больной, длительно страдающий хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких, хронической дыхательной недостаточностью, доставлен в отделение интенсивной терапии с выраженной одышкой, малопродуктивным кашлем. Объективно: цианоз, число дыханий 32 в минуту, ОФВ;

50% от должного, р02 50 мм рт. ст., рС02 55 мм рт. ст. Начата оксиге-нотерапия, рС02 увеличилось до 60 мм рт.ст.

В данной ситуации рекомендуется: а) прекратить оксигенотерапию;

б) назначить препараты теофиллина внутривенно, глюкокортикоиды; в) бронхоскопический лаваж; г) назначить дыхательные стимуляторы.

21

Ответы на клиническую задачу 1.

1.Хронический обструктивный диффузный двухсторонний слизистогнойный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Осложнения: ДН II степени.

2.Одышка, диффузный «теплый» цианоз, бочкообразная грудная клетка, коробочный звук при перкуссии, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, эритроцитоз, повышение гематокрита, увеличение остаточного объема воздуха, снижение ЖЕЛ, низкое стояние диафрагмы, обеднение легочного рисунка на рентгенограмме.

3.Бронхоскопия позволяет на основании внешнего вида слизистой оболочки трахеобронхиального дерева выяснить наличие, степень и распространенность воспалительного процесса по длиннику бронхиального дерева в пределах разрешающей способности бронхоскопа, обоснованно решать вопрос об этиологии воспаления, получать материал для бактериологического исследования непосредственно из очага поражения.

4.При воспалении слизистая оболочка бронхов полнокровна, отечна, выглядит набухшей, складчатость слизистой сглажена. Цвет ее обычно розовый, при воспалении становится красным, иногда багрово-синюшным (застойные явления, отек). Стенки бронхов блестящие, легко кровоточат при дотрагивании, на поверхности виден слизистый или слизисто-гнойный секрет. Устья сегментарных бронхов могут быть сужены, деформированы. С развитием рубцовой ткани и склероза отмечается деформация бронхиального дерева.

5.Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования ХБ является устранение воздействия на дыхательные пути вредных примесей во вдыхаемом воздухе

22

(запрещение курения, рациональное трудоустройство).

-Полноценное питание с достаточным содержанием белка и витаминов.

-Противовоспалительная терапия, предусматривает воздействие на инфекционный фактор и воспалительный процесс. Антибактериальная терапия (а/б) направлена на подавление наиболее частых бактериальных агентов – S. рпеитоniае, Н. 1пf1иепzае, Моrахеllа саtarrhаlis (полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, амоксиклав), цефаклор, цефуроксим, спирамицин), длительность а/б терапии не более 7-10 дней.

-Применение средств, улучшающих воздухопроводимость дыхательных путей

(бронхолитиков): ипратропиум бромид, 2-агонисты, пролонгированные формы теофиллинов.

-Применение средств, улучшающих бронхиальный дренаж: отхаркивающие и муколитические препараты (щелочное питье, отвары трав, бромгексин, ацетилцистеин), а также проведение постурального дренажа и санационной бронхоскопии.

-Использование физических методов лечения: УФО грудной клетки, УВЧ, электрофорез с йодидом калия, массаж мышц грудной клетки.

-ЛФК (дыхательная гимнастика).

-Санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, сухая степная полоса).

-Стимуляция противоинфекционной защиты пациента: вакцинация против гриппа (ваксигрип, снижает частоту обострений ХОБ), применение бронховаксона и рибомунила.

Ответы на клиническую задачу 2 1.Хронический необструктивный диффузный двухсторонний бронхит в стадии обострения

2. Этиология. Экзогенные факторы: табачный дым, загрязнение окружающего воздуха, неблагоприятные профессиональные условия, климатические факторы, инфекционные факторы. Эндогенные факторы: патология носоглотки, нарушение дыхания через нос и очищения вдыхаемого воздуха, повторные ОРЗ, острые бронхиты, очаговая инфекция верхних дыхательных путей, наследственная предрасположенность (дефицит a1антитрипсина, местного иммунитета), нарушение обмена веществ (ожирение).

Патогенез:

-Изменение структурно-функциональных свойств слизистой оболочки (гиперплазия бокаловидных клеток бронхиальных желез, гиперсекреция слизи и изменение ее свойств, метаплазия и атрофия эпителия, снижение выработки IgА, отек слизистой оболочки).

-Развитие воспаления слизистой оболочки (вызывается раздражающими веществами в сочетании с инфекцией (вирусной или бактериальной), сопровождается образованием катарального или слизисто-гнойного, а затем и гнойного секрета). Развитие воспаления вызывает рефлекторный спазм бронхов, а распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта. Исход: коллапс мелких бронхов и облитерация бронхиол.

-Нарушение проходимости и дренажной функции бронхов (обструктивный синдром) как следствие сочетания ряда факторов: спазма гладких мышц бронхов, возникающего в результате непосредственнного раздражающего воздействия экзогенных факторов и воспалительных изменений слизистой оболочки; гиперсекреции слизи, изменения ее реологических свойств и закупорки бронхов вязким секретом; метаплазии эпителия и его гиперплазии; нарушения выработки сурфактанта; воспалительного отека и инфильтрации слизистой оболочки; коллапса мелких бронхов и облитерации бронхиол; аллергических изменений слизистой оболочки.

3. Гнойный характер мокроты и симптомы интоксикации. Антибиотики активные в отношении S. рпеитоniае, Н.inf1иепzае (т.к. при бакисследовании бронхиального секрета высеваются в 80% случаев), антибиотики должны хорошо накапливаться в бронхиальном секрете, иметь низкую частоту резистентности, иметь низкую токсичность и минимальный риск аллергии.

23

4.Муколитики: ацетилцистеин. Мукорегуляторы: бромгексин, бисольвон, лазольван. Секретолитики: йодид калия, йодид натрия. Препараты рефлекторного действия: настой травы термопсиса, листьев мать-и-мачехи, экстракт корня солодки, алтея, грудные сборы.

5.Уменьшение кровотока в легких при сохранении альвеолярной вентиляции; уменьшение альвеолярной вентиляции при сохраненном кровотоке.

Ответы на клиническую задачу 3

1.Хронический обструктивный диффузный слизисто-гнойный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Осложнение: ДН I степени.

2.Факторы риска:

- Длительное курение. По рекомендациям ВОЗ курение представляет риск в отношении развития ХБ, если индекс курящего человека (ИКЧ) превышает 160. При индексе более

200пациент считается злостным курильщиком. Анамнез курения рекомендуется оценивать также в единицах пачки/лет. Общее количество пачек/лет = количество выкуриваемых в день пачек умножают на число лет курения (одна условная пачка содержит 20 сигарет). Если ИКЧ достигает 10 пачек/лет, пациент считается безусловным курильщиком, если превышает 25 пачек/лет, то больной - злостный курильщик. В задаче ИКЧ составляет 20 сигарет в день х 12 мес = 240 (злостный курильщик).

- Неблагоприятные условия профессиональной деятельности (работа в литейном цеху).

3.При осмотре - удлиненный выдох, сухие хрипы на выдохе при аускультации легких. Основным критерием бронхообструкции, по данным ФВД, является падение показателя ОФВ; до уровня менее 80% от должного, у пациента данный показатель составляет 65%.

4.Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей после ингаляционных бронходилататоров принято характеризовать как обратимую бронхообструкцию.

5.Отказ от курения. Антибиотикотерапия препаратами, обладающими чувствительностью к высеянному возбудителю: амоксиклав 625 мг 3 р/день или ципролет по 500 мг 2 р/сут 7-

10дней. Бронходилататоры: атровентmпо 2 дозы 4 р/сут, теотард - 1 капе 200 мг 2 р/день. Отхаркивающие и муколитики: бромгексин - 8 мг 3 р/день или АЦЦ - 200 мг 3 р/день (прием антибиотиков перорально и АЦЦ должен разделять не менее чем 2-часовой интервал). Противовоспалительные: фенспирид (эреспал) - 80 мг 3 р/день в течение 4-8 недель. Немедикаментозные методы: позиционный дренаж, вибрационный массаж, ингаляции 2% раствора натрия гидрокарбоната с эфирными маслами.

24