Sem 8 / ПРзанятие Астма

Уметь:

-расспросить больных с заболеваниями органов дыхания

-ументь провести фазикальное обследование больных с заболеваниями органов дыхания;

-уметь интерпретировать лабораторные анализы при заболеваниях органов дыхания;

-уметь интерпретировать рентгенограммы и КТ легких,

-уметь интерпретировать результаты спирографии, пневмотахометрии,

-уметь выписать основные препараты для лечения астмы

-определить показания и противопоказания для физиотерапевтического лечения астмы

-дать рекомендации для санаторно-курортного лечения астмы.

2

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Для обструкции дыхательных путей характерно:

2.Морфологические изменения дыхательных путей при бронхиальной астме:

а) острый спазм гладких мышц; б) подострый отек слизистой; в) хроническое образование вязкого бронхиального секрета; г) необратимый склеротический процесс бронхов; д) появление атипичных клеток.

8.Основные направления лечения бронхиальной астмы:

а) образовательная программа больных; б) оценка и мониторирование степени тяжести больных;

в) исключение факторов, провоцирующих обострение; г) разработка индивидуальной схемы медикаментозного лечения; д) разработка плана лечения обострения болезни; е) диспансеризация.

ж) все перечисленное

9.Изменения ФВД, характерные для бронхиальной астмы:

11. Основоположником анамнестического метода в диагностике заболеваний, доведшим метод до высоты искусства, описавшим зоны повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов, является:

а) Матвей Яковлевич Мудров б) Григорий Анатольевич Захарьин в) Сергей Петрович Боткин

г) Алексей Александрович Остроумов д) Василий Парменович Оюбразцов

12. При синдроме жидкости в плевральной полости наблюдается:

3

а) стридорозное дыхание б) экспираторная одыщка

в) дыхание Куссмауля или дыхание Чейн-Стокса г) дыхание Чейн-Стокса или дыхание Биота д) инстипаторная одышка

13. Причиной нарушения дыхания при БА является все перечисленное, кроме:

а) бронхоспазма б) усиленной вентиляции легких в) гиперсекреции

г) отека слизистой оболочки бронхиального дерева

14. Рестриктивная дыхательная недостаточность может быть вызвана следующими заболеваниями, кроме:

а) кифосколиозе б) фиброзирующего альвеолита в) ожирения

г) хронического бронхита д) экссудативного плеврита

15. Резервный объем вдоха — это:

а) максимальный объем воздуха, вдыхаемого после нормального вдоха б) максимальный объем воздуха, вдыхаемый после максимального вдоха в) объем вдыхаемого воздуха г) объем воздуха, остающийся после максимального выдоха

16. Пневмоторакс характеризуется:

а) усилением голосового дрожания б) ослаблением (отсутствием) голосового дрожания в) укорочением перкуторного звука г) тимпанитом д) бронхиальным дыханием

е) ограническием респираторной подвижности

17. Следующие утверждения справедливы для бронхиальной астмы, кроме:

а) притупления перкуторного звука б) наличия в мокроте кристаллов Шарко—Лейдена в) наличие эмфиземы легких

г) наличия при выслушивании влажных хрипов при затянувшемся приступе д) того, что болезнь развивается в любом возрасте

18. Остаточный объем легких — это:

а) максимальный объем воздуха, вдыхаемый после нормального вдоха б) объем воздуха, выдыхаемый после окончания нормального выдоха в) объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха г) объем воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха

19. При эмфиземе легких дыхание:

а) везикулярное б) везикулярное ослабленное

в) везикулярное усиленное г) бронхиальное д) саккадированное

20. Для астматического состояния характерны все признаки, кроме:

а) нарушения сознания б) полипноэ в) обильной мокроты

г) ослабление дыхательных шумов е) признаки острого легочного сердца

4

21. Какая перкуссия используется для определения ширины полей Кренинга?

а) сравнительная б) топографическая в) громкая г) тихая д) тишайшая

22. Укажите, не характерные для крупозной пневмонии в 1-й стадии (микробного отека, прилива):

а) ослабление везикулярного дыхание б) бронхиальное дыхание в) крепитация г) ржавая мокрота

д) гомогенное затемнение на рентгенограмме

23. К побочным дыхательным шумам относятся:

а) хрипы сухие и влажные б) крепитация в) шум трения плевры

г) бронхиальное дыхание

24. Причины возникновения сухих хрипов:

а) сужение бронхов б) вязкая мокрота в) жидкая мокрота

г) уплотнение легочной ткани д) гидроторакс

25. Когда выслушивается саккадированное дыхание?

а) наличии препятствия в крупных бронхах б) сужении (спазме) голосовой щели в) бронхоспазме

г) неравномерных сужениях мелких бронхов д) воспалительном уплотнении легочной ткани

26. Машиной «скорой помощи» доставлен больной 22 лет, страдающий бронхиальной астмой. При поступлении возбужден, t тела 36,7 град.С, ЧСС 120 уд в мин, число дыханий 32 в 1 мин. При аускультации: дыхание резко ослаблено, единичные сухие хрипы. рН - 7,3, раО2 - 50 мм.рт.ст. В течение суток получил более 10 ингаляций беротека. Врачом «скорой помощи» внутримышечно введено 1,0 мл 24% раствора эуфиллина. Что из нижеперечисленного противопоказано больному в этой ситуации?

а) эуфиллин парентерально б) внутривенная регидратация в) кортикостероиды

г) увеличение дозы симпатомиметиков (сальбутамол, беротек) д) ингаляция кислорода

27.Какие из перечисленных клинических признаков характерны для больных с синдромом а) бронхиальной обструкции?

б) нарушение вдоха в) нарушение выдоха г) одышка д) акроцианоз

е) диффузный цианоз

28. Какие положения касающиеся атопической формы бронхиальной астмы, правильны?

часто развивается в пожилом возрасте

5

а) сочетается с другими атопическими признаками б) повышен уровень IgE в крови

в) понижен уровень IgE в крови г) характерна эозинофилия крови

29. Какое изменение индекса Тиффно характерно для обструктивного синдрома?

а) снижение б) увеличение

30. Какой аускультативный признгак характерен для БА?

а) влажные хрипы б) крепитация

в) сухие хрипы на выдохе

31. При синдроме долевого уплотнения легочной ткани (во 2-й стадии) выслушивается дыхание:

а) везикулярное б) везикулярное ослабленное

в) везикулярное усиленное г) бронхиальное д) саккадированное

32. В норме бронхиальное дыхание выслушивается над:

а) верхушками легких б) нижними отделами легких

в) спереди над рукояткой грудины г) спереди на уровне 2—3—го межреберья справа и слева от грудины

д) сзади на уровне VII—VIII грудных позвонков

е) сзади на уровне III — IV грудных позвонков

33. «Бронхиальная триада» — это

а) наличие в моче лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров б) наличие в крови лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево, ускорение СОЭ

в) наличие в мокроте кристаллов Шарко—Лейдена, спиралей Куршмана и эщзинофилов г) повышение уровня АСТ, АЛТ, КФК д) снижение эритроцитов, гемоглобина и сывороточного железа

34. Суммарная подвижность нижней границы правого легкого по средней подмышечной линии составляет:

а) 2-3 см б) 3-4 см в) 6-8 см г) 1-2 см

35. Сравнительную перкуссию легких осуществляют, перкутируя:

а) только по ребрам б) только по мержеберьям

в) по ребрам и межреберьям г) по ребрам сверху вниз, сначала правое легкое затем левое

д) по ребрам снизу вверх начиная от печеночной тупости

ВОПРОСЫ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЯ Вопросы для подготовки к занятию

1.Перечислите режимы физической (двигательной) активности больных

2.Что такое «лихорадка». Какая бывает лихорадка по степени подъема температуры и по характеру колебаний в течение суток

3.Перечислите показатели общего анализа крови в норме.

4.Как накладываются электроды при записи ЭКГ.

5.Правила сбора мокроты для исследования. Какие возможны изменения мокроты при

6

заболеваниях органов дыхания?

6.Укажите особенности кашля при различных заболеваниях органов дыхания и сердечнососудистой системы.

7.Какие показатели функционального исследования легких характеризуют обструкцию дыхательных путей?

8.Что такое небулайзер, турбухалер, спинхалер…?

9.Какие существуют тесты для определения гиперреактивности бронхов?, когда они применяются.

10.Как изменяются показатели ПСВ (пиковой скорости выдоха) при ХОБЛ и БА.

11.Перечислите признаки воспалительной инфильтрации легких.

12.Какие существуют методы исследования функции внешнего дыхания.

13.Что такое пикфлуометр, для каких целей он используется.

14.Какие ингаляционные провокационные тесты используются в пульмонологии, их назначение, показания и противопоказания к выполнению.

15.Какие типы дыхания Вы знаете?

16.Укажите аэрозоли, содержащие М-холинолитики

17.Перечислите ингаляционные кортикостероиды.

18.Укажите ЭКГ признаки повышения давления в малом круге кровообращения.

19.Как собрать мокроту для исследования.

20.Перечислите факторы риска развития астматического статуса.

21.Перечислите клинические признаки приступа БА.

22.Перечислите клинические признаки астматического статуса.

23.показания к госпитализации больных БА.

ВОПРОСЫ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1.Приведите примеры веществ, обладающих сенсибилизирующим, раздражающим и комбинированным действием.

2.Перечислите основные показатели функции внешнего дыхания

3.Укажите клинические признаки наиболее часто ассоциирующиеся с аспириновой БА [полипы носа (ЖКТ, МПС), ринит, непереносимость НПВС (приступы удушья)]

4.Что Вы знаете об этиологии БА (экзогенные и эндогенные)

5.Как отличить бронхиальную обслтрукцию при БА от ХОБЛ?

6.Патогенез экзогенной (атопической) БА.

7.Патогенез эедогенной БА.

8.Какова роль дисгормональных нарушений в патогенезе БА (гклюкокортикостероиды, эстрогены, прогестерон).

9.Что входит в понятие «предастмы»

10.Перечислите клинические и инструментальные признаки бронхообструктивного синдрома.

11.Определение понятия «бронхиальная астма».

12.Этиологические факторы БА. Факторы, способствующие развитию БА.

13.Патогенетические механизмы развития БА.

14.Морфологические изменения в дыхательных путях при БА.

15.Клинические проявления БА в зависимости от формы.

16.Диагностика БА, признаки экзо- и эндогенного вариантов БА; «аспириновой» астмы.

17.Классификация БА.

18.Определение степени тяжести БА.

19.Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ.

20.Определение понятия «астматический статус», стадии его развития, неотложные мероприятия.

21.Принципы лечения БА в зависимости от степени тяжести. Ступени терапии.

22.Побочные эффекты и осложнения терапии БА.

7

23.Перечислите бета2-агонисты короткого действия, механизм их действия, показания, противопоказания, побочные и нежелательные эффекты. Выписать препарат

24.Перечислите бета2-агонисты длительного действия, механизм их действия, показания, противопоказания, побочные и нежелательные эффекты. Выписать препарат.

25.Укажите антихолинергические препараты короткого и длительного действия., механизм их влияния при БА, показания, противопоказания, побочные и нежелательные эффекты. Выписать препарат.

26.Какие препараты относятся к метилксантинам, механизм их действия и место в лечении БА, осложнения.

27.Роль и место гклюкокортикостероидов в лечении БА, показания, дозировки, пути введения, побочные эффекты, осложнения.

28.Что означает «ступенчатый подход» к длительному лечению (контролю) БА?

29.Назовите отличительные признаки БА и отека легких.

30.Перечислите лабораторные и инструментальные критерии БА.

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных бронхиальной астмой.

2.Контроль навыков осмотра и опроса больных бронхиальной астмой.

3.Демонстрация методики постановки диагноза бронхиальной астмы на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи бронхиальной астмы. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

Решение клинических задач Клиническая задача 1

Больная В., 19 лет, студентка, доставлена в приемный покой бригадой «скорой помощи». У больной впервые в жизни возник приступ удушья. Врачом «скорой помощи» дома сделана в/в инъекция 2,4% раствора эуфиллина в дозе 10 мл, однако у больной сохранялось затрудненное дыхание, особенно на выдохе, и сухой непродуктивный кашель. Со слов больной, до настоящего времени считала себя практически здоровой. В связи с тем, что в детстве у больной отмечались аллергические реакции в виде кожной сыпи при контакте с животными - кошка, собака, лошадь, и реакция в виде вазомоторного ринита на пыль, больная наблюдалась у аллерголога. Для выявления аллергии проводились аллергические пробы. С возрастом интенсивность аллергических проявлений при контакте с аллергеном уменьшилась, и больная перестала наблюдаться, не лечилась; 3 месяца назад стала работать администратором косметического салона. Через месяц появился сухой кашель, который стал постоянным и постепенно усиливался. Накануне возникновения приступа удушья была в гостях, где держат собаку. После возвращения домой, усилился кашель, появилось затрудненное дыхание, одышка. Ночью указанные симптомы усилились, появилось чувство нехватки воздуха, чувство неполного выдоха изза удушья. Больная вызвала «скорую помощь» и была госпитализирована. У отца больной - БА, мать здорова.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные, незначительный акроцианоз. Дыхание с шумным выдохом, свистящие хрипы слышны на расстоянии. Грудная клетка нормостеническая, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. При пальпации грудная клетка

8

безболезненна; ЧД - 26 уд/мин. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук с коробочным оттенком. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 5 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига - 8 см, нижняя граница легких справа - по окологрудин-ной линии V межреберье, по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка; слева - по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ±2,5 см, по среднеключичной и по лопаточной линиям = 2 см. При аускультации легких - выдох почти в 2 раза продолжительнее вдоха. Дыхание проводится во все отделы, выслушивается большое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 90 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт. ст.

Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания; при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: НЬ-130 г/л, лейк.-7800, эозиноф.-10%, нейтрофилы: палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 2%, СОЭ - 5 мм/ч.

Рентгенография органов грудной полости: Легочные поля прозрачны, повышенной воздушности, корни структурны. Очаговых и инфильтративных теней в легких нет. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. ЭКГ №1.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Каковы механизмы приступа удушья при бронхиальной астме?

3.Составьте план обследования больной.

4.Перечислите признаки, характерные для данной формы бронхиальной астмы. Какие препараты уменьшают способность к дегрануляции тучных клеток?

Клиническая задача 2

Больной М., 45 лет, доставлен в стационар бригадой «скорой помощи» с жалобами на некупирующийся приступ удушья, который развился 7 ч назад, одышку в покое, сухой кашель, мокрота не отходит, сердцебиение.

Считает себя больным в течение 3 лет, когда после перенесенной пневмонии стали беспокоить приступы удушья преимущественно в холодное время года. Больной постоянно пользуется беротеком до 7 раз в день. Настоящее ухудшение состояния возникло в течение последних суток, когда на фоне простуды появился кашель, одышка при обычной для больного физической нагрузке, преимущественно на выдохе. Одышка постепенно усилилась, и развился приступ удушья, для купирования которого больной пользовался беротеком каждые 15 мин, однако состояние не улучшилось. Больной вызвал «скорую помощь» и был госпитализирован.

Профессиональный анамнез: больной работает охранником, профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери - БА, у отца -

9

ИБС, дочь здорова. Аллергологический анамнез - ранее каких-либо аллергических реакций на прием лекарственных препаратов, продуктов не отмечал.

При осмотре состояние тяжелое, беспокоен. Положение вынужденное: сидит, нагнувшись вперед, упираясь руками в колени, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, влажные. Дыхание частое, поверхностное, слышное на расстоянии; ЧД - 34 уд/мин. Грудная клетка эмфизематозна, межреберные промежутки расширены. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких звук коробочный. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 9 см выше ключицы, сзади на уровне VI шейного позвонка, ширина полей Кренига - 13 см, нижняя граница легких справа - по окологрудинной линии VII межреберье, по среднеключичной линии VIII ребро, по передней подмышечной линии IX ребро, по средней подмышечной линии X ребро, по задней подмышечной линии XI ребро, по лопаточной линии XII ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток I поясничного позвонка; слева - по передней подмышечной линии IX ребро, по средней подмышечной линии X ребро, по задней подмышечной линии XI ребро, по лопаточной линии XII ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток I поясничного позвонка. Подвижность нижнего края легких не определяется. При аускультации легких: дыхание жесткое, в нижних отделах легких ослаблено, выслушиваются множественные свистящие хрипы во всех отделах. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной сердечной тупости не определяются из-за эмфиземы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочной артерии. Пульс ритмичный, 110 уд/мин, удовлетворительного наполнения, напряжен; АД - 190/100 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется на 2,5 см ниже края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена.

Анализ крови: НЬ-160г/л, лейкоциты-8000, эозинофилы - 6%, нейтрофилы палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 62%, лимфоциты - 22%, моноциты - 6%, СОЭ -

14 мм/ч.

Анализ мокроты: вязкая, слизистая, плоский эпителий - немного, лейкоциты – 5-7 в поле зрения, эозинофилы - 8-12 в поле зрения.

Рентгеноскопия органов грудной полости: легочные поля повышенной прозрачности,

очаговых и инфильтративных теней не определяется. ФВД: не сделано в связи с тяжелым состоянием больного.

Газовый состав крови рО2 - 65 мм; рСО2 - 35 мм.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Дайте определение осложнения заболевания, развившегося у больного.

3.Перечислите критерии этого осложнения.

4.Перечислите комплекс лечебных мероприятий у данного больного.

5.Приведите определение «гипоксии» и перечислите компенсаторные механизмы гипоксии.

Клиническая задача 3

Больная Д., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступы удушья до 8-10 раз в сутки, купирующиеся только после повторных ингаляций беротека, одышку при незначительной физической нагрузке, затрудненное носовое дыхание, слабость.

С детства рецидивирующий риносинусит, с 5-летнего возраста после перенесенной респираторной инфекции - хронический бронхит. В 7 лет прием анальгина, аспирина, цитрамона вызывал появление крапивницы, усиление насморка, затруднение дыхания,

10