Sem 8 / ПРзанятие Астма

появились первые приступы удушья. В 25 лет после полипэктомии впервые развился астматический статус, который был купирован преднизолоном. С этого времени принимает преднизолон в дозе 15 мг/день внутрь. Последующие попытки уменьшить дозу преднизолона и перевести больную на ингаляционные формы ГКС были не эффективны. С этого времени больная находится на терапии преднизолоном в поддерживающей дозе 10 мг в сутки. Настоящее ухудшение состояния связывает с использованием мази «Финалгон», примененную для лечения ушиба и уменьшения боли в правом локтевом суставе.

При осмотре состояние средней тяжести. Больная гиперстенической конституции, лицо лунообразное. На лице - явления гирсутизма. На коже передней брюшной стенки - розовые стрии. Кожные покровы бледные, диффузный цианоз. Грудная клетка цилиндрическая с увеличением передне-заднего размера, эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено; ЧД - 26 уд/мин. При сравнительной перкуссии звук коробочный. При топографической перкуссии верхняя граница легких: спереди на 7 см выше ключицы, сзади на уровне VI шейного позвонка; ширина полей Кренига - 11 см. Нижняя граница легких: справа - по окологрудинной линии VI межреберье, по среднеключичной линии VII ребро, по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной IX ребро, по задней подмышечной X ребро, по лопаточной XI ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XII грудного позвонка; слева - по передней подмышечной - VIII ребро, по средней подмышечной - IX ребро, по задней подмышечной X ребро, по лопаточной - XI ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XII грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ± 2 см, по среднеключичной, по лопаточной - ± 1 см. При аускультации легких дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются сухие жужжащие и дискантовые хрипы.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 3 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. Пульс ритмичный, синусовая тахикардия - 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения; АД -

140/90 мм рт. ст.

Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову- Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10x9x8 см. Селезенка не увеличена.

Анализ крови: Нь-136г/л, лейкоциты-8500: эозинофилы-12%, нейтрофилы палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 18%, моноциты - 2%, СОЭ - 8 мм/ч.

Рентгенография органов грудной полости: повышение прозрачности легочной ткани,

корни легких тяжисты, малоструктурны, расширены, умеренный пневмофиброз.

ФВД: ЖЕЛ - 89%, ФЖЕЛ - 68%, ОФВ1 - 47%, МОС 25 - 15%. После ингаляции 2 доз беротека ОФВ1 увеличился до 70%.

Вопросы к задаче:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Перечислите механизмы действия глюкокортикоидов при бронхиальной астме.

3.Какие биологические дефекты лежат в основе бронхиальной астмы?

4.Назовите важнейший ЭКГ-признак повышения давления в системе легочной артерии.

5.Что необходимо сделать для купирования затянувшегося приступа удушья при бронхиальной астме?

11

Клиническая задача 4

Больной П., 31 год, поступил с жалобами на затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе, приступы удушья, которые провоцируются резкими запахами, холодным воздухом, сопровождаются слышимыми на расстоянии хрипами и заканчиваются выделением небольшого количества вязкой мокроты.

В течение двух суток перед поступлением в стационар приступы удушья не прекращались, несмотря на принятые меры. При этом отмечался кашель с трудно отхаркивающейся мокротой, стекловидной, появляющейся в конце приступа. Последние сутки больной неоднократно вызывал «скорую помощь», но приступы удушья врачам СП не удавалось купировать. Больной был доставлен в клинику. Больной отмечает, что болен с 12 лет. С 17 до 19 лет приступов не было. Однако в 19 лет приступы возобновились, в связи с этим был демобилизован из армии. Приступы повторяются в течение 7 лет. Больной лечился в поликлинике, состояние было удовлетворительным, приступы удушья были редко. В течение последнего месяца приступы удушья участились, больной это связывает с перенесенным нервным расстройством. Больной родился в Костроме, рос болезненным ребенком. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, воспаление легких 4 раза. Работает инженером, профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери больного экзема, у сестры - крапивница.

При поступлении состояние тяжелое, положение вынужденное, сидит согнувшись, опираясь на локти, резко выраженная одышка смешанного характера с преобладанием экспираторной фазы. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Кожные покровы бледные, выраженный цианоз слизистых оболочек губ и ногтевых фаланг. Грудная клетка бочкообразная с расширенными межреберными промежутками. Голосовое дрожание ослаблено одинаково над симметричными участками легких. Число дыханий - 32 в мин. При сравнительной перкуссии легких коробочный перкуторный звук. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 7 см выше ключицы, сзади на уровне шейного позвонка, ширина полей Кренига - 11 см, нижняя граница легких справа - по окологрудинной линии VI межреберье, по среднеключичной линии ребро, по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка; слева - по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ± 2 см, по среднеключичной и по лопаточной линиям ± 1 см. При аускультации легких выдох почти в 2 раза длинее вдоха, масса сухих, рассеянных, свистящих хрипов, слышимых на расстоянии.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной сердечной тупости не определяются из-за эмфиземы. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Пульс ритмичный, 120 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт. ст.

Живот активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову- Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний

край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10x9x8 см. Селезенка не увеличена.

Кровь при поступлении: НЬ - 140 г/л, лейкоциты - 7,8 х 109/л, эозинофилы - 10%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 24%, моноциты - 13%, СОЭ - 10 мм/ч. В анализе мочи патологии не найдено. В мокроте большое количество лейкоцитов, эритроцитов – 3-8 в поле зрения, выявлены спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы в большом количестве. Рентгеноскопия органов грудной клетки показала: легочные поля

12

чистые, легочная ткань эмфизематозна, экскурсия нижнего легочного края ограничена. На длинном сосудистом пучке малых размеров сердце, резко усилена его пульсация. Исследование ФВД не проводилось из-за тяжести состояния пациента.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте клинический диагноз заболевания.

2.Что означает понятие «гипоксия»?

3.Укажите типы и перечислите компенсаторные механизмы гипоксии.

4.Какие изменения лабораторных и инструментальных данных характерны для описанного заболевания?

5.Перечислите основные принципы и лекарственные препараты для лечения заболевания у данного больного.

Курация больных студентами Задачи курации:

1.Формирование навыка опроса и осмотра больных бронхиальной астмой.

2.Формирование навыка постановки предварительного диагноза бронхиальной астмы на основании данных опроса и осмотра пациента.

3.Формирование навыка составления плана обследования и лечения исходя из предварительного диагноза бронхиальной астмы.

Курация больных является самостоятельной работой студента. В ходе занятия группы из 2-3 студентов совместно курируют 1-2 больных с различными формами бронхиальной астмы, коллегиально формулируют структурированный предварительный диагноз и составляют план обследования и лечения пациента. Результаты работы докладываются всей группе, обсуждаются и фиксируются в рабочей тетради студента.

Итоговые тесты Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Механизмы бронхиальной обструкции при бронхиальной астме:

2.Основные патоморфологические изменения в бронхолегочном аппарате при БА:

а) гипертрофия гладких мышц бронхов и бронхиол, утолщение базальной мембраны; б) гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных клеток с обтурацией просвета воздухопроводящих путей; в) отечность слизистой оболочки и вазодилатация сосудов подслизистого слоя;

г) инфильтрация тканей тучными клетками и эозинофилами; д) инфильтрация тканей клетками Пирогова-Лангханса.

3.Осложнения бронхиальной астмы:

4.Биологические дефекты, лежащие в основе бронхиальной астмы:

а) дефект иммунной системы; б) дефект нервной системы; в) дефект эндокринной системы;

г) нарушение метаболизма на клеточном и субклеточном уровне.

5.Патогенетический механизм обязательный и для эндогенной, и для экзогенной БА:

а) аллергическая реакция немедленного типа; б) аллергическая реакция замедленного типа; в) аутоиммунный механизм; г) гиперреактивность бронхов;

13

д) гипергаммаглобулинемия Е.

6. Признаки экзогенной формы БА:

а) отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям; б) сезонность обострений; в) одышка вне приступа;

г) эффективность элиминации аллергена; д) малая обратимость бронхиальной обструкции после симпатомиметиков.

7. Для выявления гиперреактивности бронхов используют:

а) ингаляционные пробы с метахолином, холодным воздухом; б) ингаляционные пробы с 2-симпатомиметиками; в) ингаляционные пробы с холинолитиком; г) перфузионная сцинтиграфия легких; д) компьютерная томография легких.

10.Причины астматического статуса:

а) бесконтрольный прием симпатомиметиков; б) бесконтрольный прием кортикостероидов;

в) резкое прерывание длительно проводимой кортикостероидной терапии; г) злоупотребление снотворными и седативными препаратами; д) прием -адреноблокаторов.

11.Для астматического статуса II стадии характерно:

а) бледно-серые влажные кожные покровы;

б) учащенное поверхностное дыхание; в) участки «немого легкого»; г) разлитой красный цианоз;

д) несоответствие между интенсивностью дыхательных шумов, выслушиваемых дистанционно, и данными непосредственной аускультации легких.

12.Признаки, характерные для персистирующей БА средней степени тяжести:

а) ежедневные сиптомы; б) ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;

в) ОФВ1 от 60 - 80% от должного; г) ОФВ1 > 80% от должных значений;

д) вариабельность ПСВ или ОФВ1 > 30%.

13.Базисной терапией бронхиальной астмы является:

а) бронходилатирующая; б) противовоспалительная; в) антибактериальная; г) десенсибилизирующая; д) противогрибковая.

14.Для купирования затянувшегося приступа удушья при бронхиальной астме необходимо:

а) увеличить дозу 2-симпатомиметика; б) увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов;

в) назначить введение глюкокортикостероидов внутривенно; г) назначить муколитическую терапию;

д) назначить парентеральное введение бронхорасширяющих препаратов.

15.Интал (кромогликат натрия):

а) эффективен при астматическом статусе;

14

б) эффективен при экзогенной бронхиальной астме;

в) частично подавляет IgЕ-опосредованное высвобождение медиаторов из тучных клеток; г) является глюкокортикостероидом;

д) к препарату быстро развивается привыкание.

16. Препараты, ингибирующие фосфодиэстеразу гладкомышечных клеток бронхов:

17.Механизмы действия кортикостероидов при бронхиальной астме:

а) уменьшение продукции антител; б) уменьшение отека и застоя;

в) повышение активности р-адренергических рецепторов; г) выраженное бронхолитическое действие; д) увеличение уровня простагландина Е.

18.Комплекс лечебных мероприятий при астматическом статусе:

а) ингаляции кислорода; б) антигистаминные средства; в) кортикостероиды; г) гидратация; д) симпатомиметики.

19.Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов :

д) изъязвление слизистой желудка.

21 (67). Ингаляционные глюкокортикоиды больным бронхиальной астмой показаны при:

а) легком эпизодическом течении б) легком персистирующем течении в) течении средней тяжести

г) в каждом из вышеперечисленных случаев

22 (68). Основной терапией бронхиальной астмы является:

а) бронходилатирующая б) противовоспалительная в) антибактериальная г) десенсибилизирующая

д) все вышеперечисленное

23 (69). С целью профилактики кандидоза полости рта при использовании ингаляционных глюкокортикоидов больной должен:

а) периодически принимать противогрибковые препараты б) обрабатывать полость рта противогрибковыми мазями

в) полоскать рот водой или содовым раствором после ингаляции препаратов г) делать профилактические перерывы в лечении этими препаратами

24 (70). Средняя терапевтическая суточная доза бекотида (беклометазона дипропионата) для лечения бронхиальной астмы:

а) 100 мкг б) 400 мкг

15

в) 800 мкг

25 (73). Таблетированные глюкокортикоиды принимаются по следующей схеме:

а) 2/3 дозы утром + 1/3 после обеда б) 1/3 дозы утром + 2/3 после обеда в) 3 раза в день в равных дозах

г) по любой из вышеперечисленных схем

26 (74). Ингаляционные глюкокортикоиды назначаются по следующей схеме:

а) 2/3 дозы утром + 1/3 в обед б) 1-2-3 раза в день в равных дозах в) 1/3 дозы утром + 2/3 в обед

г) по любой из вышеперечисленных схем

27 (75). Какой из указанных препаратов не относится к ингалируемым стероидам:

а) бекотид (беклометазона дипропионат) б) фликсотид (флютиказона пропионат) в) ингакорт (флунизолид)

г) дексаметазон

28 (76). Какой из указанных препаратов не относится к селективным бета2- агонистам:

а) вентолин (сальбутамол) б) беротек (фенотерол)

в) астмопент (орципреналин)

29 (77). Какой из указанных препаратов имеет предпочтение при лечении астмы у пожилых людей:

а) вентолин (сальбутамол) б) беротек (фенотерол)

в) астмопент (орципреналин) г) теофиллин (аминофиллин) д) тровентол

30 (78). Укажите на побочный эффект ингаляционных стероидов:

а) кандидоз полости рта б) недостаточность коры надпочечников в) остеопороз г) гипергликемия

31 (80). Для купирования затянувшегося приступа удушья при бронхиальной астме необходимо:

а) увеличить дозу бета2-агонистов б) увеличить дозу ингаляционных глюкокортикоидов

в) ввести глюкокортикоиды внутривенно г) выполнить все вышеуказанные мероприятия в указанной последовательности

32 (92). Препарат, не являющийся базисным в лечении бронхиальной астмы:

а) теофиллин б) бекотид в) интал г) тайлед

33 (93). Наиболее выраженный эффект от применения интала наблюдается при:

а) любой форме бронхиальной астмы легкого эпизодического течения б) атопической бронхиальной астме легкого эпизодического и легкого персистирующего течения в) атопической бронхиальной астме независимо от тяжести течения

34 (94). Тайлед (недокромил натрия) оказывает эффект при бронхиальной астме за счет:

а) дилатации бронхов

16

б) ингибирования выхода медиаторов из клеток воспаления в) муколитического действия г) антигистаминного действия

35 (95). Для аспириновой бронхиальной астмы характерны следующие признаки:

а) непереносимость аспирина б) вазомоторная риносинусопатия в) наличие приступов удушья г)все вышеперечисленное

36. Для инфекционно-зависимой БА характерны все перечисленные признаки, кроме:

А. Связь обострения астмы с бронхо-легочной инфекцией Б. Хронические инфекции носоглотки В. Аллергические реакции 4 (замедленного) типа

Г. Эффект специфических гипосенсибилизации Д. Высокий эффект антихолинергических препаратов

37.У больной стероидозависимой БА предполагается назначение ингаляционных глюкокортикостероидов (бекломет) с целью уменьшения дозы пероральных ГКС. Какое утверждение в отношении бекломета неправильно:

А.Используется для купирования приступа удушья Б.Увеличение суточной дозы больше 600мкг повышает эффективность препарата

В.Перед применением бекломета целесообразна ингаляция бета-2-агониста Г.Возможно развитие кандидоза Д.Оказывает незначительный системный эффект

38.У больной стероидозависимой БА предполагается назначение ингаляционных глюкокортикостероидов (бекломет) с целью уменьшения дозы пероральных ГКС. Какое утверждение в отношении бекломета неправильно:

А.Используется для купирования приступа удушья Б.Увеличение суточной дозы больше 600мкг повышает эффективность препарата

В.Перед применением бекломета целесообразна ингаляция бета-2-агониста Г.Возможно развитие кандидоза Д.Оказывает незначительный системный эффект

39.В отличие от сердечной астмы при бронхиальной астме встречаются все нижеперечисленные признаки, кроме:

А. Сухие хрипы в легких.

Б. Акцент П тона над легочной артерией.

В. Признаки левожелудочковой недостаточности. Г. Признаки правожелудочковой недостаточности. Д. Эозинофилы в мокроте.

40.В какой клинической ситуации наличие одышки позволяет предположить идиопатический фиброзирующий альвеолит?

А. Острое развитие лихорадки до 39 С, малопродуктивный кашель, одышка, участок бронхиального дыхания в правой подлопаточной области.

Б. Длительный (в течение нескольких лет) кашель с отделением гнойной мокроты, цианоз, одышка при незначительной нагрузке.

В. Нарастающая одышка (в течение нескольких месяцев) у больной с синдромом Рейно, непродуктивный кашель, цианоз, утолщение концевых фаланг пальцев.

Г. Внезапно возникшая одышка у больного с длительным кашлевым анамнезом, ослабление дыхания справа, цианоз.

Д. Внезапно возникшая одышка у больного с сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза и появлением зубца Q в Ш и зубца S в 1 стандартных отведениях.

41.У 34летней больной, доставленной в стационар с приступом удушья, при

17

анализе крови выявлено увеличение количества эозинофилов до 52%. По данным анамнеза в течение нескольких месяцев отмечается затрудненное дыхание с развитием приступов удушья. Проводимое лечение ингаляциями беротека и препаратами теофиллина малоэффективно. Наиболее вероятно, что бронхообструктивный синдром может быть проявлением одного из следующих заболеваний:

А. Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Б. Узелковый артериит.

В. Карциноидный синдром. Г. Системная склеродермия.

Д. Пневмоцистная пневмония.

42. Какое утверждение относительно развития туберкулеза в позднем возрасте правильно?

А. Является результатом реактивности ранее перенесенной инфекции из первичных очагов.

Б. Туберкулиновые кожные пробы при активном процессе всегда положительны. В. Патологический процесс всегда локализуется в легочной ткани.

Г. При поражении легких часто имеется плевральный выпот. Д. Не сочетается с периферическим раком легкого.

43.Для каких состояний (А,Б,В) характерны следующие симптомы:

1.Увеличение печени.

2.Отеки нижних конечностей.

3.Выраженное нарушение диастолического наполнения желудочков.

4.Признаки легочной гипертензии.

5.Преимущественное увеличение левого желудочка. А. Декомпенсированное легочное сердце.

Б. Констриктивный перикардит. В. Ни одно из этих заболеваний

Г. Хроническая обструктивная болезнь легких.,тяжелого течения

44.Показаниями для эндобронхиальной интубации в астматическом статусе являются:

А. Изменение психического статуса. Б. Увеличение РаСО2.> 50 мм.рт.ст

В. Нарастающий респираторный ацидоз. Г. Стойкая нарастающая гипоксия.

Д. Чрезмерная работа дыхательных мышц. Е. Все из перечисленного выше.

45.Какие положения, касающиеся течения бронхиальной астмы, правильные?

А. Прогноз, благоприятный при проявлении симптомов заболевания в детском возрасте. Б. Часто осложняется выраженной эмфиземой легких.

В. Основная причина смерти - астматический статус.

Г. Курение оказывает неблагоприятное влияние на течение астмы. Д. Характерна стойкая легочная гипертензия

18

купирующийся бронхорасширяющими препаратами и сопровождающийся острой дыхательной недостаточностью, гипоксией и гиперкапнией.

3.Резистентность к симпатомиметикам и бронхолитикам. Прогрессирующее нарушение дренажной функции бронхов. Развернутая клиническая картина удушья, которая может осложниться тотальной легочной обструкцией, гипоксемической комой, острым легочным сердцем. Гиперкапния. Гипоксия с вторичной полицитемией.

4.Кортикостероиды, которые вводятся в больших дозах в/в, ингаляции кислорода, ощелачи-вание, гидратация, введение эуфиллина, при неэффективности проводимой терапии - ИВЛ.

5.Гипоксия - кислородное голодание тканей в результате нарушения доставки к ним кислорода или его использования тканями.

Компенсаторные механизмы гипоксии:

а) дыхательные - увеличение легочной вентиляции и дыхательной поверхности (включение дополнительных альвеол); б) гемодинамические - повышение сердечного выброса и тонуса кровеносных сосудов,

ускорение кровотока и его перераспределение, способствующее усилению кровоснабжения головного мозга и других жизненно важных органов; в) гематогенные - эритроцитов, способность гемоглобина связывать О2 и оксигемоглобина к повышенной диссоциации на О2 и гемоглобин;

г) тканевые - повышение и завлечение О2 из крови и перестройка метаболизма в сторону преобладания анаэробного гликолиза.

Ответы на клиническую задачу 3

1.Бронхиальная астма (БА), эндогенная форма («аспириновая» БА), гормоно-зависимая, тяжелого течения, в стадии обострения. Полипозная риносинусопатия. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Осложнение: ДН П. Медикаментозный синдром Иценко - Кушинга.

2.Уменьшение продукции антител. Уменьшение выделения биологически активных веществ. Уменьшение чувствительности тканей к биологически активным веществам. Умень-шение отека. Противовоспалительное действие. Увеличение уровня простагландина Е. Заместительное действие при глюкокортикоидной недостаточности. Повышение активности -адренергических рецепторов.

3.Дефекты иммунной системы, нервной системы, эндокринной системы, нарушение метаболизма на клеточном и субклеточном уровне.

4.Высокий остроконечный зубец Р в отведениях I, II, аVF, в отведении V2 зубец Р (или по крайней мере его первая, правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной, в отведениях I, аVL, У5 6 зубец Р низкой амплитуды. Увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1,2) и амплитуды S в левых грудных отведениях (У5,6), появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR или QR.

5. Ввести глюкокортикостероиды внутривенно.

Ответы на клиническую задачу 4

1.Бронхиальная астма, экзогенно-эндогенная форма среднетяжелого течения в стадии обострения. Эмфизема легких; Осл.: ДН III ст.

2.Гипоксия - кислородное голодание тканей в результате нарушения доставки к ним кислорода или его использования тканями. Выделяют 4 типа гипоксии:

а) гипоксическая, возникающая вследствие:

-понижения раО2 во вдыхаемом воздухе;

-затруднения проникновения О2 через дыхательные пути;

-расстройства дыхания;

б) гемическая:

-анемический тип;

-при инактивации гемоглобина; в) циркуляторная гипоксия:

20