Учебное пособие 1269

Безопасность

Как одна из характеристик качества безопасность означает сведение к минимуму риска побочных эффектов диагностики, лечения и других проявлений ятрогении. Это относится как к медицинским работникам, так и к пациентам. Соблюдение мер безопасности очень важно при оказании не только специализированной, но и первичной медицинской помощи. Например, во время ожидания приема врача пациенты могут быть инфицированы другими больными при несоблюдении необходимых противоэпидемических мер. При решении вопроса о выборе той или иной медицинской технологии ожидаемые результаты обязательно должны соизмеряться с потенциальным риском.

Удобство

Под этой характеристикой подразумевается система мер, направленных на создание оптимального лечебно-охранительного режима: обеспечение комфорта и чистоты в медицинских учреждениях, рациональное размещение палат и лечебно-диагностических подразделений, оснащение их современной функциональной медицинской мебелью, организация режима дня больного, устранение или максимальное уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и др.

Соответствие ожиданиям пациентов

Для пациентов в конкретном медицинском учреждении качество медицинской помощи определяется тем, насколько она отвечает их потребностям, ожиданиям и оказывается своевременной. Пациенты чаще всего обращают внимание на удобство, результативность, доступность, непрерывность медицинской помощи, на взаимоотношения между ними и медицинском персоналом. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью зависит от оценки качества жизни, связанного со здоровьем.

7.4. Управление качеством медицинской помощи

Управление качеством медицинской помощи включает в себя органи-

зацию и контроль над деятельностью системы здравоохранения в реализации потребностей населения в получении качественной медицинской помощи.

В современных условиях система управления качеством медицинской помощи представляет собой совокупность управленческих структур и алгоритмов действий, направленных на обеспечение пациентов качественной медицинской помощью. Эта система основывается на следующих принципах:

•использование достижений доказательной медицины;

•проведение экспертизы качества медицинской помощи на основе медицинских стандартов (протоколов);

•единство подходов в проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

•использование административных, экономических и правовых методов для управления качеством медицинской помощи;

20

•анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального уровня качества медицинской помощи;

•проведение социологического мониторинга качества медицинской по-

мощи.

Управление качеством медицинской помощи состоит из четырех основных видов деятельности (рис. 7.2):

•дизайн качества,

•обеспечение качества,

•контроль качества,

•непрерывное повышение качества.

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Рис. 7.2. Основные виды деятельности по управлению КМП

Дизайн качества – это деятельность по разработке системы обеспечения населения качественной медицинской помощью. Дизайн качества включает: определение целевой группы потребителей медицинских услуг; изучение запросов потребителей; определение результата, отвечающего запросам потребителей; разработку механизма, необходимого для достижения ожидаемого результата.

Обеспечение качества – это виды деятельности, планируемые и реализуемые в рамках системы управления качеством. Для совершенствования деятельности по обеспечению качества медицинской помощи необходимы: разработка соответствующей законодательной и нормативно-правовой базы по регулированию механизмов обеспечения качества медицинской помощи; приведение в соответствие с нормативно-правовой базой существующей структуры и ресурсов (кадровых, финансовых, материальных и информационных); создание соответствующих технологических стандартов и стандартов на результаты, эффективный контроль выполнения медицинских технологий и др.

Контроль качества – это система мер оперативного характера, позволяющих оценивать выполнение основных компонентов качества медицинской помощи. Контроль (определение уровня) качества медицинской помощи строится на сопоставлении достигнутых результатов с существующими стандартами (протоколами) ведения больных. Одним из механизмов контроля качества медицинской помощи, определения соответствия ее принятым стандартам служит экспертиза.

21

Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов:

•участников контроля;

•средств контроля;

•механизмов контроля.

Соответственно составу участников контролирующих органов контроль качества медицинской помощи осуществляется по следующим направлениям:

–контроль со стороны производителей медицинских услуг;

–контроль со стороны потребителей медицинских услуг;

–контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг.

В настоящее время используются различные методы и средства контроля качества медицинской помощи. К ним относятся медицинские стандарты, показатели деятельности организации здравоохранения (модели конечных результатов), экспертная оценка качества и др.

Механизм контроля качества медицинской помощи достаточно сложен и включает в себя набор следующих основных процедур:

–лицензирование медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья населения;

–аккредитация медицинских учреждений;

–аттестация медицинских работников;

–сертификация лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники;

–лицензирование, аттестация и аккредитация образовательных медицинских учреждений и др.

Управление качеством медицинской помощи подразумевает непрерывное повышение его уровня. Для этого руководители органов и учреждений здравоохранения должны постоянно разрабатывать и проводить комплекс мероприятий, направленный на повышение эффективности и результативности своей деятельности, совершенствование показателей работы организаций здравоохранения в целом, отдельных подразделений и сотрудников. При этом в процессе повышения качества медицинской помощи четко просматриваются две взаимо-

связанные и взаимообусловливающие составляющие: первая постоянное повышение самого уровня стандартов (протоколов) ведения больных, вторая непрерывный процесс достижения этих стандартов.

Управление качеством медицинских услуг на основе стандартизации является одним из важнейших процессов, обеспечивающих контроль и мониторинг управления организацией, ее отдельными подсистемами и функциями.

Различают три модели управления качеством медицинской помощи: 1. Профессиональная.

Принцип: определение минимального стандарта возможностей. Качество как отсутствие несоответствий и соответствие стандартам.

22

Инструментарий для оценки: критерии, обзор и анализ случаев врачебной ошибки.

Функциональные элементы оценки модели: структура, результат. Профессиональная модель одно время была основой управления каче-

ством в медицине и широко использовалась в СССР. При этом качество медицинской помощи всецело зависело от квалификации врача-профессионала, в то время как администрация больницы не несла ответственности за последствия лечения и была призвана лишь создавать необходимые условия для работы.

2. Административная (бюрократическая) (Quality Assurance – QA).

Принцип: качество – достижение оптимального результата, медицинская обоснованность, низкие значения негативных показателей, соответствие стандартам и ожидаемым результатам, жесткие требования.

Инструментарий для оценки: стандарты, статистический анализ частоты негативных показателей.

Функциональные элементы оценки модели: структура, процесс. Современная система здравоохранения во многом базируется на бюро-

кратической модели управления качеством, в основе которой лежит стандартизация объема и характера медицинских услуг с последующей экспертизой конечного результата.

3. Индустриальная (Total Quality Management – Всеобщее управление на основе качества – TQM).

Принцип: качество – результат творческой работы и усилий всего коллектива. Качественная помощь – результат качественного процесса. Качество – доступность, своевременность, эффективность, непрерывность, безопасность, квалификация, уважение и участие. Качественная медицинская помощь – услуги, которые выполнены профессионально с клинической точки зрения, клинически эффективны, доступны и удовлетворяют пациента.

Инструментарий для оценки: оценка потребностей и степени удовлетворения пациента; оценка тяжести заболевания и степени сложности; оценка качества жизни пациента; практические рекомендации; использование информационных систем и статистического анализа.

Функциональные элементы оценки модели: процесс, структура, результат. Ключевым элементом индустриальной модели управления качеством медицинской помощи является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов с последующим их непрерывным совершенствованием. При этом в основе управления результатом лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах и гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно обоснованных результатов.

Преимущества методологии индустриальной модели:

–возрастает продуктивность работы каждого сотрудника (от младшего медицинского персонала до высшей администрации) и ЛПУ в целом;

–минимизируется риск;

23

–большинство решений и заключений (назначения, рекомендации, анализы, процедуры и т. д.) выполняются правильно с первого раза, в результате чего уменьшаются повторы в обследовании и сокращаются время и средства, затрачиваемые на одного пациента;

–улучшается контакт с пациентом и/или его родственниками, степень доверия возрастает;

–осуществляется объективная оценка и анализ работы различных подразделений и ЛПУ в целом, взаимоотношений со страховыми компаниями, состояния здоровья отдельного пациента и динамики процесса лечения и/или реабилитации, эффективности применяемых препаратов, эффективности применяемых методов диагностики, лечения и реабилитации;

–осуществляется постоянное улучшение действующей системы качества;

–повышается эффективность медицинской помощи.

Результатом является удовлетворение потребностей всех заинтересованных сторон: пациента, врача и всего персонала, семьи, страховой компании, общества, государства.

Индустриальные методы менеджмента качеством медицинской помощи представляют собой адаптированную к здравоохранению модель непрерывного повышения качества, разработанную Демингом, который в своей книге «Выход из кризиса» сформулировал основополагающие принципы управления. Модель непрерывного повышения качества в медицине получила название индустриальной. Ее теоретические положения заложены в классической работе Донабедиана, который видел в основе управления качеством органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата, принимая во внимание, что управлять результатом можно только совершенствуя основные технологические (лечебнодиагностические) процессы в учреждении. Сегодня это признано большинством зарубежных ученых. Тиллингаст считал, что сегодня можно выделить четыре основные характеристики индустриальной модели управления качеством:

•ориентация на непрерывное повышение качества;

•в основе управления качеством лежит управление процессами;

•тотальный менеджмент качеством реализуется на основе принципов корпоративной культуры;

•отказ от внешнего контроля в пользу самоконтроля исполнителей про-

цессов.

Непрерывное повышение качества исключает ориентацию на жесткие стандарты и фиксированные показатели качества, которые являются временным ориентиром, при достижении которого сразу же готовится вопрос о его возможном смещении в лучшую сторону. Следует отметить, что стандартизация медицинских услуг в отечественном здравоохранении развивается весьма активно, а система стандартизации открыта для всех.

Сегодня работа по принципу «ноль дефектов» лежит в основе непрерывного совершенствования и принята на вооружение всеми ведущими промышленными организациями и рассматривается как одно из приоритетных направ-

24

лений в организации медицинской помощи. В известной работе Джурана сказано, что «нет никакого смысла ориентироваться на стандарты, если они не обеспечивают лидерства в области качества». Стандарт должен разрабатываться профессионалами под руководством администрации учреждения и быть основанным не на интуиции, а на строго научных, доказанных исследованиях.

Вторым ключевым элементом индустриальной модели управления КМП является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов с последующим их непрерывным совершенствованием. При этом в основе управления результатом лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах.

7.5. Система менеджмента качества и принципы менеджмента качества

Национальные стандарты, основанные на международных стандартах менеджмента качества, играют важнейшую роль в процессе формирования базовой научной основы управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях. Семейство национальных стандартов серии ИСО 9000, ИСО 9001 и другие закладывают основу деятельности по разработке и внедрению индустриальной модели управления КМП. Ключевым понятием и механизмом реализации управления КМП в этих стандартах выступает система менеджмента качества [1, 2, 3].

Система менеджмента качества (СМК) включает действия, с помощью которых организация устанавливает свои цели и определяет процессы и ресурсы, требуемые для достижения желаемых результатов. Система менеджмента качества управляет взаимодействующими процессами и ресурсами, требуемыми для обеспечения ценности и реализации результатов для соответствующих заинтересованных сторон. Система менеджмента качества позволяет высшему руководству оптимизировать использование ресурсов, учитывая долгосрочные и краткосрочные последствия их решений. СМК основана на следующих прин-

ципах – принципах менеджмента качества:

1.Ориентация на потребителей.

2.Лидерство.

3.Взаимодействие работников.

4.Процессный подход.

5.Улучшение.

6.Принятие решений, основанное на свидетельствах.

7.Менеджмент взаимоотношений.

Инструменты качества – это различные методы и техники по сбору, обработке и представлению количественных и качественных данных какого-либо объекта (продукта, процесса, системы и т. п.). Набор методов, который применяется в менеджменте качества, достаточно широкий и разнообразный. Он формировался на протяжении всей истории развития менеджмента качества.

25

7.6. Методы и инструменты управления качеством при реализации требований стандартов ИСО серии 9000

Все инструменты качества можно сгруппировать по целям их примене-

ния:

–инструменты контроля качества;

–инструменты управления качеством;

–инструменты анализа качества;

–инструменты проектирования качества.

Инструменты контроля качества – речь здесь идет об инструментах контроля, которые позволяют принимать управленческие решения, а не о технических средствах контроля. Большинство инструментов, применяемых для контроля, основаны на методах математической статистики. Современные статистические методы и математический аппарат, применяемый в этих методах, требуют от сотрудников организации хорошей подготовки, что далеко не каждая организация может обеспечить. Однако без контроля качества невозможно управлять качеством и тем более повышать качество.

Из всего разнообразия статистических методов для контроля наиболее часто применяют самые простые статистические инструменты качества. Их называют «семь инструментов контроля качества». Эти инструменты были отобраны из множества статистических методов союзом японских ученых и инженеров (JUSE). Особенность этих инструментов заключается в их простоте, наглядности и доступности для понимания получаемых результатов. Инструменты контроля качества включают в себя: гистограмму, диаграмму Парето, контрольную карту, диаграмму разброса, стратификацию, контрольный листок, диаграмму Исикавы. Для применения этих инструментов не требуется глубокое знание математической статистики, а потому сотрудники легко осваивают инструменты контроля качества в ходе непродолжительного и простого обучения.

Инструменты управления качеством – это методы, которые в основе своей используют качественные показатели об объекте (продукции, процессе, системе). Они позволяют упорядочить такую информацию, структурировать ее в соответствии с некоторыми логическими правилами и применять для принятия обоснованных управленческих решений. Наиболее часто инструменты управления качеством находят применение при решении проблем, возникающих на этапе проектирования, хотя могут применяться и на других этапах жизненного цикла.

Инструменты управления качеством содержат такие методы, как диаграмма сродства, диаграмма связей, древовидная диаграмма, матричная диаграмма, сетевой график (диаграмма Ганта), диаграмма принятия решений (PDPC), матрица приоритетов. Также эти инструменты называют «семь новых инструментов контроля качества». Эти инструменты качества были разработаны союзом японских ученых и инженеров в 1979 г. Все они имеют графическое представление и потому легко воспринимаемы и понятны.

26

Инструменты анализа качества – это группа методов, применяемая в менеджменте качества для оптимизации и улучшения продукции, процессов, систем. Наиболее известные и часто используемые инструменты анализа качества – функционально-физический анализ, функционально-стоимостной анализ, анализ причин и последствий отказов (FMEA-анализ). Эти инструменты качества требуют от сотрудников организации большей подготовки, чем инструменты контроля и управления качеством. Часть инструментов анализа качества оформлены в виде стандартов и являются обязательными для применения в некоторых отраслях промышленности (в том случае, если организация внедряет систему качества).

Инструменты проектирования качества – это сравнительно новая группа методов, применяемая в менеджменте качества с целью создания продукции и процессов, максимально реализующих ценность для потребителя. Из названия этих инструментов качества видно, что применяются они на этапе проектирования. Некоторые из них требуют глубокой инженерной и математической подготовки, некоторые могут быть освоены за достаточно короткий период времени. К инструментам проектирования качества относятся, например, развертывание функций качества (QFD), теория решения изобретательских задач, бенчмаркинг, метод эвристических приемов.

28

7.7. Контроль качества медицинской помощи

Виды контроля КМП

В международной практике используют 3 основных вида контроля за медицинской деятельностью:

•Государственный надзор и контроль – проводится за соблюдением требований стандартов и правил сертификации продукции и медицинских услуг.

•Профессиональный контроль – лицензионный порядок допуска к медицинской практике.

•Общественный контроль объема и качества медицинской помощи призван защищать права пациентов и должен включать широкое участие представителей общественных организаций.

По принадлежности и способу организации служба профессионального экспертного контроля объема и КМП подразделяется:

•ведомственная экспертиза;

•вневедомственная экспертиза;

•независимая аудиторская экспертиза.

Ведомственная экспертиза – организуется производителем медицинских услуг на уровне ЛПМО, местных и федеральных органов государственного управления здравоохранением, включая государственную медицинскую инспекцию. Это является основным видом контроля, его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

29