Учебное пособие 253

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Воронежский государственный технический университет»

Кафедра экономической безопасности

ФИНАНСОВЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к изучению дисциплины, проведению практических занятий, выполнению самостоятельной и курсовой работ

для обучающихся по направлению 38.04.02 "Менеджмент" (магистерская программа «Управление в социальной сфере и здравоохранении») заочной формы обучения

Воронеж 2021

УДК 657.61(07) ББК 65.495я7

Составитель

канд. экон. наук Т. А. Некрасова

Финансовые основы медицинского и социального страхования:

методические указания к изучению дисциплины, проведению практических занятий, выполнению самостоятельной и курсовой работ для обучающихся по направлению 38.04.02 «Менеджмент» (магистерская программа «Управление в социальной сфере и здравоохранении») заочной формы обучения / ФГБОУ ВО «Воронежский государственный технический университет»; сост. Т. А. Некрасова. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 2021. 27 с.

Основной целью указаний является изучение ключевых понятий дисциплины, приобретение умений и навыков анализа конкретных ситуаций и решения задач в рамках медицинского и социального страхования.

Предназначены для студентов 2 курса при изучении дисциплины «Финансовые основы медицинского и социального страхования» и выполнении самостоятельной и курсовой работ.

Методические указания подготовлены в электронном виде и содержатся в файле МУ_ФОМиСС_2021.pdf.

Табл. 3. Библиогр.: 2 назв.

УДК 657.61(07) ББК 65.495я7

Рецензент -И. А. Пургаева, канд. экон. наук, доц. кафедры экономической безопасности ВГТУ

Издается по решению редакционно-издательского совета Воронежского государственного технического университета

2

ВВЕДЕНИЕ

Цель изучения дисциплины «Финансовые основы медицинского и социального страхования» - формирование целостной системы знаний о финансовых основах медицинского и социального страхования в Российской Федерации.

Задачами дисциплины «Финансовые основы медицинского и социального страхования» являются:

-ознакомление обучающихся с видами медицинского и социального страхования граждан;

-ознакомление с методологией и механизмом обеспечения медицинского и социального страхования в Российской Федерации;

-изучение источников финансирования медицинского и социального страхования в Российской Федерации;

-организация самостоятельной работы обучающихся по изучению

финансовых вопросов, возникающих в медицинском и социальном страховании.

Методические указания включают содержание тем изучаемой дисциплины в соответствии с рабочей программой, перечень практических занятий, рекомендации по выполнению курсовой и самостоятельной работы, а также перечень рекомендуемой литературы и вопросы к экзамену и задания для самопроверки.

3

1.МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИЗУЧЕНИЮ ДИСЦИПЛИНЫ

Тема 1. Основы страхования и его виды

Основные понятия и термины в страховании. Цели, задачи и базовые принципы страхования. Виды страхования. Имущественное страхование. Личное страхование. Страхование ответственности. Социальное страхование. Медицинское страхование.

Тема 2. Становление и развитие медицинского страхования в России и за рубежом

История возникновения медицинского страхования. Место и роль страхования на финансовом рынке. Необходимость и изменяющаяся потребность в медицинском страховании. Виды медицинского страхования, действующие на мировом страховом рынке и в России. Этапы развития медицинского страхования в современной России.

Тема 3. Правовые основы медицинскогострахования

Источники правового регулирования страховой деятельности. Правовые основы деятельности страховой медицинской организации в системе ОМС. Принципы регулирования деятельности страховой медицинской организации в добровольном медицинском страховании. Правила страхования. Договор медицинского страхования.

Тема 4. Экономические основы медицинского и социального страхования

Источники финансирования здравоохранения в России. Источники формирования и распределения средств ОМС и ДМС. Схема финансирования ОМС в России.

Тема 5. Система медицинского страхования

Деятельность страховых медицинских учреждений в системе ОМС. Деятельность страховых медицинских организаций. Регулирование отношений в системе ОМС. Цели, задачи и функции Федерального фонда ОМС. Территориальные фонды ОМС.

Тема 6. Расходование средств и оплата медицинских услуг в ОМС

Базовая программа ОМС. Тарифы и услуги в системе ОМС. Объем и условия расходования средств ОМС. Статьи расходов, оплачиваемых за счет средств ОМС. Способы оплаты медицинской помощи в системе ОМС.

Тема 7. Роль ДМС в системе страховых отношений

Основная терминология и понятия ДМС. Типовая структура и службы, обеспечивающие ДМС в страховой медицинской организации. Управление

4

страховыми рисками в ДМС. Разработка новых страховых продуктов в системе ДМС.

Тема 8. Финансовые результаты операций в медицинском страховании

Показатели, характеризующие финансовые результаты операций по страхованию (прибыль и прирост резерва взносов). Математические основы построения резерва взносов. Формирование финансового результата страховой организации.

2. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

Практическое занятие №1 Основы страхования и его виды

Цель – изучить основные понятия и термины в страховании, цели, задачи и базовые принципы страхования, виды страхования, имущественное страхование, личное страхование, страхование ответственности, социальное страхование, медицинское страхование.

Практические задачи

Задача 1.

Как восстановить утерянный страховой медицинский полис? (С письменным заявлением об утере обратиться в страховую медицинскую организацию)

Задача 2.

Нужно ли менять страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (ОМС) в случае переезда в другой субъект РФ?

Практическое занятие №2 Становление и развитие медицинского страхования в России

и за рубежом

Цель – изучить историю возникновения медицинского страхования, место и роль страхования на финансовом рынке, необходимость и изменяющиеся потребности в медицинском страховании, виды медицинского страхования, действующие на мировом страховом рынке и в России, этапы развития медицинского страхования в современной России

.

5

Практические задачи

Задача 1.

Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В - работодателем застрахованных 1 января 2016 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2016 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В период с 1 января по 6 февраля. Правомерен ли отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи? С какого момента начинает действовать договор ОМС? Все ли существенные условия содержит договор ОМС между Страховой медицинской организации А и организацией В? Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?

Задача 2.

Как получить бесплатную медицинскую помощь новорожденному до получения страхового медицинского полиса (ОМС)?

Практическое занятие №3 Правовые основы медицинскогострахования

Цель – изучить источники правового регулирования страховой деятельности, правовые основы деятельности страховой медицинской организации в системе ОМС, принципы регулирования деятельности страховой медицинской организации в добровольном медицинском страховании, правила страхования, договор медицинского страхования.

Практические задачи

Задача 1.

Можно ли оформить полис добровольного медицинского страхования (ДМС) ребенку?

Задача 2.

Гражданин, заключивший договор медицинского страхования на время своей зарубежной поездки (на 40 дней) досрочно (через 25 дней) вернулся в Россию, о чем в соответствии с условиями договора своевременно известил страховую компанию.

Определите часть страховой премии, подлежащую возврату страхователю, если расходы страховщика составили 20% от страховой премии (Р=50 у.е.).

6

Практическое занятие №4 Экономические основы медицинского и социального страхования

Цель – изучить источники финансирования здравоохранения в России, источники формирования и распределения средств ОМС и ДМС, схема финансирования ОМС в России.

Практические задачи

Задача 1.

Рассчитайте оборот койки стационара Воронежа, если:

-число коек среднегодовых 692

-выписано больных 13 200

-умерло 108.

Задача 2.

Рассчитайте среднюю длительность пребывания больного на койке в стационаре Воронежа, если:

-проведено больными койко-дней 224 721

-число выписанных больных 14 423

-число умерших больных 116

Практическое занятие №5 Система медицинского страхования

Цель – изучить деятельность страховых медицинских учреждений в системе ОМС, деятельность страховых медицинских организаций, регулирование отношений в системе ОМС, цели, задачи и функции Федерального фонда ОМС, территориальные фонды ОМС.

Практические задачи

Задача 1.

Оцените профилактическую работу поликлиники по выполнению плана медицинских осмотров и охвату диспансеризацией, если:

-подлежало медицинскому осмотру 620 чел.

-осмотрено 595 чел.

-всего зарегистрировано заболеваний органов дыхания 856 чел.

-состоят на диспансерном учете на конце отчетного года 503 чел.

7

Задача 2.

Рассчитайте относительные показатели по страховой компании «Х» исходя из следующих абсолютных показателей:

•число застрахованных объектов – 2100;

•число пострадавших объектов – 104;

•страховая сумма всех застрахованных объектов – 3150 млн. рублей;

•сумма страховых выплат – 42,64 млн. рублей.

Практическое занятие №6 Расходование средств и оплата медицинских услуг в ОМС

Цель – изучить базовую программу ОМС, тарифы и услуги в системе ОМС, объем и условия расходования средств ОМС, статьи расходов, оплачиваемых за счет средств ОМС, способы оплаты медицинской помощи в системе ОМС.

Практические задачи

Задача 1.

Рассчитать финансирование Территориальной программы ОМС на 2018 год по имеющимся нормативам объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Продолжение табл. 1

Задача 2.

Рассчитать подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи в Воронежской области на 2019 год, если известно, что финансирование амбулаторной помощи на 2019 года составило 8474 млн. руб. Финансирование диспансеризации, стоматологии, неотложной МП, консультативных приемов, гемодиализа, диагностических исследований, центров здоровья и др. составило 3 810,7 млн. руб. Численность прикрепленного населения в Воронежской области 2276 млн. чел., коэффициент половозрастных затрат 1,004.

Практическое занятие №7 Роль ДМС в системе страховых отношений

Цель – изучить основную терминологию и понятия ДМС, типовую структуру и службы, обеспечивающие ДМС в страховой медицинской организации, управление страховыми рисками в ДМС, алгоритм разработки новых страховых продуктов в системе ДМС.

Практические задачи

Задача 1.

Заключается договор страхования профессиональной ответственности врача. Страховая сумма (S) установлена 40000 руб. базовый тариф по данному виду страхования (Т) 2%. В предшествующем страхованию году врач обучался на курсах повышения квалификации и получил диплом. Коэффициент к тарифу за повышение квалификации 0,8. Определите размер страхового платежа.

9

Задача 2.

Страховая компания заключила договор с промышленным предприятием на добровольное медицинское страхование (ДМС) 500 сотрудников. Средняя стоимость обслуживания одного пациента в поликлиниках, с которыми медицинская страховая компания имеет договор, составляет 150 д.е. в год, вероятность госпитализации 25%, средняя стоимость лечения одного больного в стационарах, с которыми страховая компания имеет договор, составляет 650 д.е. за курс. Накладные медицинской страховой компании на ведение дел в расчете на одного застрахованного составляют в среднем 30 д.е., планируемая прибыль компании равна 25%. Рассчитать годовой страховой взнос промышленного предприятия на добровольное медицинское страхование 500 сотрудников.

Практическое занятие №8 Финансовые результаты операций в медицинском страховании

Цель – изучить показатели, характеризующие финансовые результаты операций по страхованию (прибыль и прирост резерва взносов), математические основы построения резерва взносов, формирование финансового результата страховой организации.

Практические задачи

Задача 1.

Имеются следующие данные из отчета о прибылях и убытках страховой организации за год (тыс. руб.):

Таблица 2

Исходные данные

Определите: 1) конечный результат деятельности страховщика за год;

2)рентабельность страховых операций;

3)уровень выплат

Задача 2.

Дайте оценку финансовой устойчивости страховых компаний по коэффициенту финансовой устойчивости страхового фонда (КСФ).

10