Фибрилляция и трепетание предсердий
Фибрилляция предсердий при остром миокардите возникает с невысокой частотой 0,02 – до 0,21 %. Однако, у лиц с предсуществующим заболеванием сердца (клапанными пороками, ГКМП, артериальной гипертензией, ИБС и т.д.) частота развития ФП может быть выше.
Обычно тактика неотложной помощи при фибрилляции предсердий включает: (1) коррекцию чрезмерно высокой частоты желудочкового ритма (контроль частоты); (2) восстановление синусового ритма у больных с гемодинамически нестабильной фибрилляцией предсердий (контроль ритма); (3) комбинацию этих подходов.
Лица с длительностью эпизода фибрилляции предсердий > 48 ч рассматриваются как имеющие повышенный риск развития кардиоэмболических осложнений. В то же время, отмечается, что развитие тромбоэмболий возможно и при меньшей продолжительности эпизода.
У гемодинамически стабильного больного с длительностью эпизода фибрилляции предсердий > 48 ч попыток восстановления синусового ритма (т.е. электрической или фармакологической кардиоверсии) проводить не следует. При наличии гемодинамической нестабильности, напротив, показано проведение экстренной электрической кардиоверсии с последующим назначением антикоагулянтной терапии (обычно – нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, с последующим переводом больного на прием варфарина).
При отсутствии гемодинамической нестабильности больной может нуждаться в применении подходов, уменьшающих частоту желудочкового ритма; их выбор определяется клиническими особенностями пациента. Препаратами выбора у лиц с фибрилляцией предсердий при высокой частоте ритма желудочков являются внутривенные β-АБ или не-ДГП-БКК. У пациентов со сниженной систолической функцией левого желудочка могут быть использованы амиодарон (при применении последнего следует учитывать возможность непредвиденного восстановления синусового ритма, что может быть опасным в отсутствие адекватной гипокоагуляции при длительности эпизода аритмии > 48 часов). Для урежения частоты желудочкового ритма при ФП при миокардитах дигоксин не используется в связи с его потенциальной возможностью повышать уровни провоспалительных цитокинов.
В случае, если тахикардия с нерегулярным ритмом и широкими комплексами QRS трактуется как фибрилляция предсердий, то следует избегать использования препаратов, блокирующих проведение в АV-узле (включая АТФ, не-ДГП-БКК, дигоксин и, вероятно, также β-АБ), т.к. они могут вызывать парадоксальное увеличение частоты желудочкового ритма. Обычно пациенты с подобным вариантом тахикардии имеют очень высокую частоту ритма желудочков и требуют проведения экстренной электрической кардиоверсии. При невозможности ее выполнения, либо при ее неэффективности, с целью снижения частоты ритма могут быть применены прокаинамид или амиодарон.
Показанием для ургентного восстановления синусового ритма у больных ФП при миокардите служит?
Наличие гемодинамической нестабильности
При высокой частоте ритма желудочков при ФП при миокардите используют?
АТФ в/в
Пропафенон
β-адреноблокаторы
Дигоксин
Брадиаритмии при миокардитах
Брадиаритмии (БА) - группа нарушений ритма сердца, характеризующихся замедленной выработкой электрических импульсов, регулярных и нерегулярных, или замедленным ритмом желудочков, связанным с блокадой проведения импульсов.
Термин брадиаритмии объединяет разнородную группу нарушений ритма сердца, характеризующихся замедленной выработкой электрических импульсов, регулярных и нерегулярных, или замедленным ритмом желудочков, связанным с блокадой проведения импульсов[1]. Они включают в себя два важнейших симптомокомплекса: дисфункцию синусового узла (ДСУ) и предсердно-желудочковые (ПЖБ) атрио-вентрикулярные (АВБ), включая внутри желудочковые (ВЖБ), блокады.
Одной из важных причин развития брадиаритмий служат миокардиты. При миокардитах частота развития брадиаритмий колеблется от 1,3 до 25 % в зависимости от инфекционного агента, вослужившего причиной развития брадиаритмии. Наиболее часто брадиаритмии возникают при дифтерийном миокардите (до 37 % случаев), миокардитах при болезни Лайма и ботулизме и некоторых других.
Дисфункция синусового узла (ДСУ при миокардитах). К ДСУ относят устойчивую синусовую брадикардию, остановки СУ и сино-атриальные (СА) блокады, персистирующую фибрилляцию и трепетание предсердий с низкой частотой желудочковых сокращений при отсутствии медикаментозной урежающей терапии, и хронотропную несостоятельность (недостаточность). Сино-атриальную блокаду подразделяют на СА блокаду I степени (удлинение времени СА проведения), СА блокаду II степени тип I (прогрессивное увеличение времени СА проведения с последующей блокадой импульса в СА зоне) и тип II (периодическое блокирование импульсов в СА зоне без предшествующего увеличения времени СА проведения), а так же далекозашедшую СА блокаду II степени (блокирование каждого второго или нескольких синусовых импульсов подряд); и СА блокаду III степени (полная блокада СА проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СУ).
Атриовентрикулярные блокады.
АВ-блокады при миокардитах подразделяются также, как и при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы:
• АВ блокада I степени — замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам с проведением каждого импульса;
• АВ блокада II степени - периодические прерывания проведения предсердных импульсов на желудочки. Она имеет три разновидности: 1. Мобитц тип I— блокирование импульса с предшествующим прогрессивным замедлением проведения от предсердий к желудочкам (периодика Венкебаха); 2. Мобитц тип II— блокирование импульса без предшествующего удлинения времени предсердно-желудочкового проведения; 3. Далекозашедшая ПЖБ II степени — блокирование каждого второго или нескольких подряд предсердных импульсов.
• АВ блокада III степени – полная блокада проведения предсердных импульсов на желудочки с развитием полной предсердно-желудочковой диссоциации
Внутрижелудочковые блокады
Изолированные блокады разветвлений пучка Гиса обозначают как фасцикулярные (пучковые) блокады: блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), передняя верхняя факцикулярная блокада (БПВЛНПГ) и задняя нижняя фасцикулярная блокада (БЗВЛНПГ). Комбинации из двух указанных блокад обозначают как двух-пучковые (бифасцикулярные) блокады: БПНПГв сочетании с ПВЛНПГ, БПНПГ в сочетании с БЗВЛНПГ и блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Под трех-пучковой (три-фасцикулярной) блокадой понимают альтернирующую внутрижелудочковую блокаду (истинная трех-пучковая блокада), когда чередуются две разновидности двух-пучковых блокад (например, БПНПГ и БЛНПГ), или сочетание двухпучковой блокады с АВБ I-II степени.
По характеру течения все блокады разделяют на преходящие (интермиттирующие или пароксизмальные) и постоянные (персистирующие).
Лечение брадиаритмий при миокардитах:
· Пациентам с брадикардией и/или блокадой, являющихся триггером желудочковой аритмии и/или вызывают гемодинамические нарушения в острую фазу миокардита рекомендуется установка временного ЭКС
· Применение постоянной ЭКС рекомендуется в случаях, когда показания к этому подходу сохраняются и при отсутствии острого воспаления в миокарде
Использование атропина обычно мало эффективно, но возможно его использование 0,5 мл 0,1 % раствора в/в (суточная доза – 3 мг).
Показанием для ургентного имплантации ЭКС при миокардите служит?
Брадикардия с гемодинамическими нарушениями
Брадиаритмии наиболее характерны для миокардитов, вызванных:
Дифтерийной палочкой
Вирусом иммунодефицита человека
Вирусом гриппа