Лечение

Основными целями в лечении эмпиемы плевры являются устранение ее причины (пневмония и т.д.), санирование инфицированных полостей плевры, расправление легкого и восстановление подвижности диафрагмы и грудной стенки.

Основными направлениями в лечении эмпиемы являются системная антибиотикотерапия, дренирование инфицированных полостей активным дренажем, видеоторакоскопия с постинтервенционным активным дренажем и другие хирургические вмешательства (табл. 5).

Таблица 5. Стадийно ориентированная терапия

Стадия	Фаза
I	Антибиотикотерапия, клиническое и сонографическое наблюдение течения. Антибиотикотерапия и повторные плевральные пункции. Антибиотикотерапия и активный плевральный дренаж, непостоянное промывание изотоническим раствором натрия хлорида (4 раза в день с 600– 1000 мл, промывать около 30 мин)
II	Инициальная антибиотикотерапия и постановка активного дренажа с промыванием изотоническим раствором натрия хлорида. Инициальная антибиотикотерапия и постановка активного дренажа с лизисом: ·     стрептокиназой (100 000 ЕД в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в день около 1–2 ч); ·     урокиназой (150 000 ЕД в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в день около 1–2 ч). Видеоэндоскопическая хирургическая обработка и постановка прицельного дренажа
III/IV	Видеоэндоскопическая хирургическая обработка, декортикация и постановка прицельного дренажа (стадия II–III). Торакотомия с декортикацией (в идеале экстирпация замкнутой сумки эмпиемы: эмпиемэктомия). Торактомия с декортикацией и мышечной пластикой для облитерации оставшихся больших отверстий. Торакостома и открытое лечение грудной стенки с вторичным закрытием. Торакопластика для облитерации оставшихся отверстий или лечение бронхиальной недостаточности после пневмонэктомии

Первоначальный эмпирический выбор антибиотика основывается на констатации факта − внебольничная или внутригоспитальная инфекция вызвала эмпиему плевры. Внутригоспитальные инфекции имеют существенно больший диапазон возбудителей и значительно большую летальность. Поэтому следует учитывать возможный генез эмпиемы плевры в выборе антибиотикотерапии (табл. 6).

До настоящего времени нет подробных исследований, касающихся длительности применения антибиотиков при лечении плевральных инфекций. В среднем она должна продолжаться 21 день. Наш опыт показывает, что в госпитальном периоде во время пребывания в клинике пациент нуждается в парентеральном введении антибиотиков. Перед выпиской из стационара больного можно перевести на прием антибиотиков внутрь, после этого, как правило, от 1 до 3 нед необходимо применять антибиотики амбулаторно. Длительность применения антибиотиков контролируется лабораторными маркерами активности воспалительного процесса (С-реактивный протеин) и клиническими признаками, такими как нормализация температуры, положительная динамика при рентгенологическом исследовании, которая обычно наступает после клинического улучшения.

Клинический эффект от внутриплеврального введения антибиотиков до конца не ясен. Так как большинство антибиотиков, вводимых внутривенно, проникают в плевральную полость в достаточно высоких концентрациях, роль антибиотиков, применяемых внутриплеврально, сомнительна. Однако отмечено, что аминогликозиды не проникают в плевральную полость в достаточных дозировках, что требует их локального введения. По показаниям проводятся процедуры, которые по мере увеличения их инвазивности включают: диагностический торакоцентез, лечебный торакоцентез, дренирование плевральной полости, дренирование плевральной полости с введением тромболитиков, торакоскопические операции и торакотомию с декортикацией. Метод лечения изменяется при его неэффективности в течение 1–2 сут. Если толщина жидкости на снимке более10 мм или она отграничена, показан торакоцентез в течение нескольких часов с момента поступления пациента в стационар. Предпочтительнее начинать сразу с лечебного торакоцентеза. Если выпот рецидивирует, назначают торакоцентез или дренирование. Рекомендовано не более трех торакоцентезов. При невозможности полного удаления жидкости и наличии любого из перечисленных выше факторов необходимо дренирование плевральной полости.

Таблица 6. Параметры антибиотикотерапии внебольничной и нозокомиальной парапневмонических эмпием

Эмпиема плевры, вызванная внебольничной инфекцией

Эмпиема плевры, вызванная нозокомиальной инфекцией

Уреидопенициллин + беталактамаза-ингибитор (пиперациллин/тазобактам, пиперациллин/сульбактам, мезлоциллин/сульбактам). Аминопенициллин + беталактамаза-ингибитор (амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам). Цефалоспорины группы 2 (цефуроксим, цефотиам)+клиндамицин. Цефалоспорины группы 3а (цефотаксим, цефтриаксон)+ клиндамицин. Карбапенемы группы 2 (эртапенем). Фторхинолоны группы 4 (моксифлоксацин)

Уреидопенициллин+ беталактамаза-ингибитор (пиперациллин/тазобактам). Цефалоспорины группы 3b или 4 (цефтазидим, цефепим). Карбапенемы группы 1 (имипенем/циластатин, меропенем). Фторхинолоны группы 2 или 3 (ципрофлоксацин, левофлоксацин)+клиндамицин