Классические типы заживления

При возможном разнообразии вариантов течения раневого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа они всегда могут быть сведены к трём классическим типам заживления:

•  заживление первичным натяжением;

•  заживление вторичным натяжением;

•  заживление под струпом.

Заживление первичным натяжением

Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца.

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.

После стихания явлений воспаления и очищения раны от нежизнеспособных клеток в фазе регенерации между стенками раны формируются соединительнотканные сращения за счёт образуемого фибробластами коллагена и прорастающих сосудов. Одновременно происходит нарастание эпителия с краёв раны, что служит барьером для проникновения микроорганизмов.

Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краёв до 1 см также могут заживать первичным натяжением без нало- жения швов. Это происходит из-за сближения краёв под воздействием отёка окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся «первичная фибриновая спайка».

Таким образом, при данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей.

Первичным натяжением заживают только раны, в которых отсутствует инфекционный процесс: асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения.

Развитию инфекционного осложнения в ране способствует наличие субстрата для жизнедеятельности микробных агентов. Таковыми могут быт гематома, обилие некротических масс, наличие инородного тела. Гематома, кроме питательной среды для микроорганизмов, является также фактором, препятствующим плотному соприкосновению стенок раны. Инородное тело в ране может служить источником инфекции и вызывать реакцию отторжения, сопровождающуюся выраженным, длительно текущим воспалением и некрозом окружающих тканей.

Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие факторов, нарушающих общее состояние пациента и отрицательно влияющих на течение раневого процесса.

Таким образом, для того, чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий:

•  отсутствие в ране инфекции;

•  плотное соприкосновение краёв раны;

•  отсутствие в ране гематом, инородных тел и некротических тканей;

•  удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов).

Заживление первичным натяжением происходит в кратчайшие сроки практически не приводит к развитию осложнений и вызывает небольшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к кото- рому всегда нужно стремиться, создавать необходимые для него условия.

Заживление вторичным натяжением

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) - заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза.

Условия заживления вторичным натяжением

Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:

•  значительное микробное загрязнение раны;

•  значительный по размерам дефект кожных покровов;

•  наличие в ране инородных тел, гематом и некротических тканей;

•  неблагоприятное состояние организма больного.

При заживлении вторичным натяжением также присутствуют три фазы, но они имеют некторые отличия.

Особенности фазы воспаления

В первой фазе явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. Фагоцитоз и лизис девитализированных в результате травматизации или действия микроорганизмов клеток вызывают значительную концентрацию токсинов в окружающих тканях, усиливая воспаление и ухудшая микроциркуляцию. Рану с развившейся инфекцией характеризует не только нахождение в ней большого количества микробов, но и их инвазия в окружающие ткани. На грани-

це проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению инфицированных тканей от здоровых, происходят демаркация, лизис, секвестрация и отторжение не- жизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и всасывания продуктов распада нарастает интоксикация организма. Об этом свидетельствуют все общие проявления, характерные для развития раневой инфекции. Длительность первой фазы заживления зависит от объёма повреждений, характеристики микрофлоры, состояния организма и его сопротивляемости. В конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образуется раневая полость и наступает вторая фаза - фаза регенерации, особенность которой заключается в возникновении и развитии грануляционной ткани.

Строение и функции грануляционной ткани

При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого процесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.

Грануляционная ткань (granulum - зерно) - особый вид соединительной ткани, образующийся при заживлении ран вторичным натяжением, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме грануляционной ткани нет.

Образование грануляционной ткани. Чёткой границы перехода первой фазы раневого процесса во вторую обычно нет. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосудов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступающей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны (в результате первой фазы образовалась раневая полость), делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которых первоначально росли. Образуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли капилляров.

Островки грануляционной ткани появляются в полностью ещё не очистившейся ране на фоне участков некроза уже на 2-3-и сут. На 5-е сут рост грануляционной ткани становится весьма ощутимым.

Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции разви- ваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект.

Грануляционная ткань может образоваться в ране и без присоединения инфекции. Это происходит в тех случаях, когда диастаз между краями раны превышает 1 см и капилляры, растущие из одной стенки раны, также не достигают другой и образуют петли.

Развитие грануляционной ткани - принципиальное отличие заживления вторичным натяжением от заживления первичным натяжением.