Трепетание, фибрилляция и асистолия желудочков.

Эти варианты относятся к т.н. «фатальным нарушениям ритма», т.е. смертельно опасным.

Трепетание желудочков - это частое (220-300 в минуту) и относительно ритмичное возбуждение желудочков, не обеспечивающее адекватную гемодинамику. В основе этого нарушения ритма лежит формирование петли re-entry в желудочках. Трепетание желудочков обычно начинается после желудочковых экстрасистол (особенно часто после политопных или парных).  Наиболее часто это нарушение ритма встречается при остром поражении миокарда (острая ишемия, острый инфаркт) или при хроническом (выраженная гипертрофия или дилатация желудочков). Чаще трепетание желудочков переходит в фибрилляцию желудочков, реже исходный ритм (например, синусовый).

Фибрилляция желудков - это хаотичное возбуждение отдельных групп кардиомиоцитов с частотой 300-600 в минуту. Отсутствие синхронного возбуждения желудочков приводит к остановке кровообращения. Наиболее вероятной причиной возникновения фибрилляции желудочков являются парные, политопные экстрасистолы или пароксизмы желудочковой тахикардии, а наиболее вероятный механизм - множественные петли re-entry. Фибрилляция желудочков (в отличие от трепетания) на ЭКГ проявляет себя хаотичной волной, которая не имеет постоянной амплитуды и периодичности. В этом случае выделить зубцы Р, Т и комплексы QRS невозможно. В начале возникновения фибрилляции волны имеют достаточно большую амплитуду (крупноволновая форма), но через 2-3 минуты амплитуда начинает уменьшаться (мелковолновая форма).

Единственным эффективным способом прекращения фибрилляции желудочков является электрическая кардиоверсия (электрическая дефибрилляция). Электрофизиологической основой фибрилляции желудочков является асинхронность процессов деполяризации и реполяризации в различных участках желудочков. Прекращения хаотичного возбуждения миокарда можно добиться, приведя миокард в единое состояние (деполяризации или реполяризации). Электрический разряд от 4000 до 7000 V нанесенный в предсердечную область приводит к деполяризации всех кардиомиоцитов. Одновременная деполяризация влечет за собой одновременную реполяризацию миокарда. Это создает условия для активизации одного из водителей ритма и восстановления гемодинамики. Эффективность электрической кардиоверсии наиболее высока:

·при ее своевременном применении (как можно раньше от момента начала фибрилляции);

·при отсутствии выраженных изменений миокарда (гипертрофия, дилатация, кардиосклероз).

Асистолия желудочков - это прекращение электрической и механической активности сердца. Как правило, асистолия желудочков является финалом какого-либо тяжелого нарушения ритма (обычно фибрилляции желудочков). Фактически, механическая работа сердца может отсутствовать при сохраняющейся электрической активности сердца (т.н. «электромеханическая диссоциация»). На ЭКГ проявления асистолии предельно просты: ровная линия, на которой не регистрируются ни зубцы Р, ни комплексы QRST. Фактической асистолией желудочков можно считать сохраняющуюся активность только предсердий (на ЭКГ регистрируются только зубцы Р).

Клиническое значение. В сравнении с трепетанием и мерцанием предсердий эти же процессы, возникающие в желудочках, приводят к очень тяжелым (часто фатальным) последствиям. Роль систолы предсердий и желудочков в поддержании адекватной гемодинамики несопоставимы. Если при отсутствии систолы предсердий только небольшая часть крови (10-15%) не попадает в желудочки, то при отсутствии систолы желудочков кровь вообще не выбрасывается в аорту и легочную артерию. Следовательно, при фибрилляции и асистолии желудочков происходит остановка кровообращения (не определяется пульс, АД, исчезает дыхание, сознание), т.е. развивается состояние, обозначаемое термином «клиническая смерть». При трепетании желудочков гемодинамика значительно снижена. Трепетание желудочков часто переходит в фибрилляцию желудочков.